医院综合质量与安全目标管理考核方案44838.docx

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1、 综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加加强医院质质量与安全全管理水平平的目标考考核、动态态监管和科科学评价，建建立健全并并深化落实实系统、规规范的医院院质量指标标控制体系系和评价办办法，不断断提升医院院标准化、规规范化和科科学化管理理水平，参参照二级级综合医院院评审标准准实施细则则（20112年版）及及医疗质质量万里行行活动检查查标准20012版，结结合我院实实际情况,特制订本本方案。一、目的(一)建立立质量与安安全的长效效管理和考考核机制，实实现医院质质量与安全全管理的持持续改进，逐逐步形成全全院共同参参与质量与与安全管理理的医院文文化。(二)根据据医院质量量与安全监监控指标，加

2、加强对重点点部门、关关键环节和和薄弱环节节的质量与与安全监督督与评价，不不断提升医医院质量与与安全管理理水平。(三)建立立质量与安安全管理的的多部门协协作机制，加加强部门间间沟通协作作，实现质质量与安全全管理信息息的有效传传递。(四)督促促各科室认认真履行岗岗位职责，全全面落实医医院质量与与安全管理理目标。(五)充分分发挥临床床科室主任任职能，转转变机关职职能部门的的工作作风风，增强为为临床一线线服务的意意识，不断断提高管理理技能和服服务水平，逐逐步实现质质量意识、工工作水准、服服务模式和和管理方式式的转变。二、医院质质量与安全全管理组织织体系(附附件1)医院质量与与安全管理理组织体系系包括：

3、医医院质量与与安全管理理委员会、质质量管理部部门与各职职能部门、科科室质量与与安全管理理小组等。1.院长为为医院质量量与安全管管理第一责责任人，负负责制定医医院综合合质量与安安全目标管管理考核方方案（下下简称方方案）、确确定全院与与各科室/各部门的的质量与安安全指标、确确定各职能能部门的质质量与安全全管理目标标与职责；2.各职能能部门根据据方案负负责制定本本部门质量量与安全管管理考核办办法并组织织考核实施施，考核结结果每月报报送质量管管理部门；质量管理理部门通过过对医院质质量与安全全相关指标标的收集、统统计和分析析，充分运运用统计数数据、统计计指标等规规范的质量量管理手段段，全面掌掌控我院各各

4、临床、医医技科室的的质量与安安全管理和和实施情况况，实现医医院质量与与安全的标标准化、规规范化、科科学化管理理和持续改改进，同时时为各临床床、医技科科室质量与与安全管理理提供指导导；3.科室质质量与安全全管理小组组根据方方案和各各部门考核核办法负责责制定本科科室质量与与安全管理理工作计划划并组织自自查，同时时结合质量量管理部门门反馈意见见进行分析析整改。三、质量与与安全管理理指标体系系(附件22-3)医院质量与与安全管理理指标体系系是系统地地评价医院院质量与安安全管理水水平的重要要依据。通通过对医院院质量与安安全相关指指标的收集集、统计和和分析，充充分运用统统计数据、统统计指标等等规范的质质量

5、管理手手段，全面面掌控我院院各临床、医医技科室的的质量与安安全管理和和实施情况况，实现医医院质量与与安全的标标准化、规规范化、科科学化管理理和持续改改进，同时时为各临床床、医技科科室质量与与安全管理理提供指导导。四、综合质质量与安全全目标管理理考核体系系实施综合质质量与安全全目标管理理，是狠抓抓医院自身身建设，规规范医院管管理，实现现质量与安安全指标体体系与科室室规范管理理有效结合合，切实提提高医疗服服务质量水水平的重要要手段，综综合质量与与安全目标标管理考核核体系本着着实事求是是、合理规规范、操作作性强、便便于考核评评价和横向向比较的原原则设计。(一)医院院综合质量量与安全目目标管理考考核体

6、系的的组成医院综合质质量与安全全目标管理理考核体系系由医疗质质量与安全全目标考核核、服务质质量目标考考核(含满满意度)和和教学科研研目标考核核三部分共共同组成。医医疗质量与与安全目标标考核分为为病区临临床科室综综合质量考考核表医疗组、病病区临床科科室综合质质量考核表表护理组组、非非病区临床床科室综合合质量考核核表医疗组组、非非病区临床床科室综合合质量考核核表护理组组、医医技科室综综合质量与与安全考核核表、职职能科室综综合质量考考核表六六个部分；服务质量量目标考核核(含满意意度)按医医德医风考考评办法执执行，对反反复出现服服务质量缺缺陷的单位位和个人提提交院务会会讨论决定定处理意见见；教学科科研

7、目标考考核由科教教科按相关关文件进行行；本方方案重点点对医疗质质量与安全全目标进行行考核。1病区区临床科室室综合质量量考核表医疗组组分为医医疗指标评评价、医疗疗制度与流流程执行评评价、医疗疗质量评价价三方面内内容，总分分100分分（外科系统总1110分，折折算成1000分，即即所得分0.911）。 2.病病区临床科科室综合质质量考核表表护理组组分为护护理指标评评价、护理理制度与流流程执行评评价、护理理质量评价价三方面内内容，总分分100分分。 3.非非病区临床床科室综合合质量考核核表医疗组组含麻醉醉科、中医医科、口腔腔科、皮肤肤科独立列列表评价，总总分1000分。4. 非非病区临床床科室综合合

8、质量考核核表护理组组含手术术室、注射射室、血透透室、供应应室独立列列表评价，总总分1000分。5.医技技科室综合合质量与安安全考核表表由科室室管理、持持续改进、院院感管理等等组成，总总分1000分。6.职能能科室综合合质量考核核表由服服务质量、科科室管理、质质量指标等等组成，总总分1000分。 (二)医医院综合质质量与安全全目标管理理考核及奖奖惩办法:1.病区区临床科室室综合质量量考核表医疗组组考核方方法：由医医务科和院院感科按各各自职责组组织实施，每每周四、五五下午为临临床科室综综合质量与与安全医疗疗考核时间间，次月第第5个工作作日前将上上月考核汇汇总结果及及分析改进进意见报质质控科。2.病

9、区区临床科室室综合质量量考核表护理组组、非非病区临床床科室综合合质量考核核表护理组组考核方方法：由护护理部组织织实施，次次月第5个个工作日前前将上月考考核汇总结结果及分析析改进意见见报质控科科。3. 病区区临床科室室综合质量量考核表中中“科室管理理”内容、非非病区临床床科室、医医技科室、职职能科室的的综合质量量与安全考考核： 由由医院考核核小组考核核，于次月月5个工作作日前将上上月考核汇汇总结果及及分析改进进意见报质质控科。（1）大外外科组（妇妇产科、泌泌尿外科、康康复理疗科科、五官科科、神经外外科、普外外科、骨科科）：组长：肖东东泉 成员：吕吕旭英、方方奕曦（2）大内内科组（内内一科、内内二

10、科、内内三科、急急诊科、儿儿科、感染性性疾病科）：组长：曾华华元 成员：黄黄玉美、李李明辉（3）医技技组（室、放放射科、病病理科、输输血科、检检验科、体体检中心、超超声科、电电生理科、院院前急救科科、药剂科科）：组长：杨 军 成员：吕 岚、周周 旖（4）非病病区临床组组（口腔科科、皮肤科科、中医科科、麻醉科科、手术室室、供应室室、注射室室、血透室室）：组长：朱耀耀礼 成员：魏魏日初、刘刘 涛（5）职能能科室组（院院办、党办办、人事科科、质控科科、审计科科、财务科科、总务科科、医务科科、公共卫卫生科、宣宣教科、医医保科、科科教科、护护理部、院院感科、信信息中心、设设备科）：组长：赖晓晓榕成员：陈

11、圣圣文、肖冰冰（第1季季度）；谢谢芳林、刘刘雯（第22季度）；罗建华、刘刘丹（第33季度）；刘贵长、周周萍（第44季度）（6）科室室医疗服务务、效能督督查组组长：朱艳艳萍 副组长：罗晓云成员：丁易易云、徐林林凤、李金金兰、尹丽丽、刘悦、刘刘达红、温温林林、曾曾金平 4.考核核人员每参参加考核工工作半天补补助50元元，由相关关职能科室室按月造表表汇总名单单交财务科科统一核发发，考核成成绩每月以以各病区临临床科室（医医疗组、护护理组）、非非病区临床床科室（医医疗组、护护理组）和和医技科室室、职能科科室为考核核单位进行行统计，分分别计算当当月考核总总分，总分分分段与当当月奖金等等挂钩：各考核单位位考

12、核总分分95分视视为合格；每月考核核总分分段段与当月奖奖金等挂钩钩，具体如如下：（1）考核核总分995分，每每下降1分分扣除考核核单位奖金金500元元，所扣除除的奖金由由科室、部部门负责人人落实到个个人，同时时扣除科室室、部门所所有负责人人当月职务务津贴100；（2）考核核总分990分以下下部分，每每下降1分分扣除考核核单位奖金金10000元，所扣扣除的奖金金由科室、部部门负责人人落实到个个人，同时时扣除科室室、部门所所有负责人人当月职务务津贴200(最高高不超过当当月津贴)；（3）质控控科每月汇汇总各考核核单位当月月考核总分分，每月110日前将将上月扣罚罚奖金报送送财务科执执行，但扣扣发奖金

13、最最高不超过过该考核单单位该月奖奖金的一五五%。季度度内同一人人员出现同同类性质差差错累计33次以上(含3次)扣该科室室、部门负负责人5000元；5.所扣除除奖金、职职务津贴和和医院与其其匹配1000%的资资金设立综综合质量考考核优秀奖奖，每季度度质控科提提出对综合合质量管理理优秀的部部门、科室室(病区)的奖励建建议，报院院长办公会会决定。6. 综合合质量考核核优秀奖：根据考核核得分进行行按考核组组科室排名名，大外科科组（医疗疗、护理）、大内科组（医疗、护理）、医技组各取前2名，奖金按6：4分配;非病区临床组医、护各取前1名；职能科室组取前4名，奖金按4:3:2:1分配。如某组所有科室均在95

14、分以上，由医院奖励该组人均300元，医院进行复查，如考核不实所发奖金由考核人员承担。6.综合质质量检查考考核结果与与科室和个个人评先评评优挂钩。五、医院综综合质量与与安全目标标管理考核核结果反馈馈总结1. 每月月由质控科科分析全院院质量与安安全管理情情况：分析析本月质量量与安全管管理指标完完成、统计计指标变化化情况，查查找问题，并并将本月各各职能部门门(医务科科、护理部部、门诊部部等)的考考核情况向向院领导汇汇报，对存存在的质量量与安全问问题，由相相对应的职职能部门负负责整改，并将整改成效上报质控科；2. 质控控科每月出出一期医院院质控通报报，质量检检查与考核核结果每月月在医院质质控通报上上公

15、示，对对优点、存存在的缺陷陷、不良事事件等在科科主任例会会及医技联联席会上通通报。3.每季度度或根据需需要召开医医院质量与与安全管理理委员会专专题会议，研研究分析全全院的质量量与安全问问题，探讨讨解决方案案，实现医医院质量与与安全持续续改进；六、本方案案自发布之之日起试行行，解释权权归质控科科。附件：1.兴国县县质量与安安全管理组组织体系2.兴国县县人民医院院质量与安安全管理指指标体系3.兴国县县人民医院院质量与安安全统计指指标体系4. 病病区临床科科室综合质质量考核表表医疗组组5.非病病区临床科科室综合质质量考核表表医疗组组5-1口口腔科综合合质量考核核表5-2麻麻醉科综合合质量考核核表5-

16、3皮皮肤科综合合质量考核核表5-4中中医科综合合质量考核核表6.病区区临床科室室综合质量量考核表护理组组6-1临床床科室综合合质量考核核表(病区区、急诊科科)(1000分)6-1 重重症医学科科护理工作作质量考核核标准6-2 护理工作作质量考核核标准7.非病病区临床科科室综合质质量考核表表护理组组7-1供供应室综合合质量考核核表7-2注注射室综合合质量考核核表7-3手手术室综合合质量考核核表7-4血血透室综合合质量考核核表8.医技技科室综合合质量与安安全考核表表81.检检验科综合合质量考核核表82和、放放射科综合合质量考核核表(1000分)83.超超声诊断科科综合质量量考核表(100分分)84

17、.电电生理科综综合质量考考核表(1100分)85.病病理科综合合质量考核核表(1000分) 8-6.输输血科综合合质量考核核表(1000分)8-7.药药剂科综合合质量考核核表(1000分)8-8院前前急救科综综合质量标标准(1000分)8-9体检检中心综合合质量考核核标准（1100分）9.职能科科室综合质质量考核表表(1000分)9-1办公公室综合质质量考核标标准（1000分）9-2财务务科综合质质量考核标标准（1000分）9-3采购购办综合质质量考核标标准（1000分）9-4党办办综合质量量考核标准准（1000分）9-5监察察附件核标准准（1000分）9-6门诊诊部综合质质量考核标标准（10

18、00分）9-7人事事科综合质质量考核标标准（1000分）9-8宣教教科综合质质量考核标标准（1000分）9-9医保保科综合质质量考核标标准（1000分）9-10医医务科综合合质量考核核标准（1100分）9-11质质控科综合合质量考核核标准（1100分）9-12保保卫科综合合质量考核核标准（1100分）9-一三信信息中心综综合质量考考核标准（1100分）9-14后后勤保障科科综合质量量考核标准准（1000分）9-一五院院感科综合合质量考核核标准（1100分）9-16公公共卫生科科综合质量量考核标准准（1000分）9-17护护理部综合合质量考核核标准（1100分）9-一八科科教科综合合质量考核核标

19、准（1100分）10临床床科室医疗疗指标业务务核定表附件1.兴兴国县质量量与安全管管理组织体体系（另页页）附件2.兴兴国县人民民医院质量量与安全管管理指标体体系序号质量与安全全管理指标标目标执行部门监管部门1医疗核心制制度落实率率100%各临床医技技科室医务科2院内急会诊诊到位时间间一五分钟钟各临床科室室医务科3门诊与出院院诊断符合合率95各临床科室室医务科4三基三严技技术操作考考核合格率率100%各临床医技技科室科教科5平均住院日日9天各临床科室室医务科6择期手术患患者术前平平均住院日日3天各手术科室室医务科7住院超300天患者病病情分析率率100%各临床科室室医务科8、检查阳性性率70、室

20、医务科9住院危重患患者抢救成成功率80各临床科室室医务科10麻醉术前、术术后访视率率100%麻醉科医务科11术中冰冻病病理自送检检到出具结结果时间45分钟钟病理科医务科12住院患者抗抗菌药物使使用率不超超过60%各临床科室室医务科一三门诊患者抗抗菌药物处处方比例不不超过20%各门诊科室室医务科14类切口手手术患者预预防使用抗抗菌药物比比例不超过过30%各手术科室室医务科一五住院患者外外科手术预预防使用抗抗菌药物时时间控制在在术前30分分钟至2小小时各手术科室室医务科16类切口手手术患者预预防使用抗抗菌药物时时间不超过过24小时各手术科室室医务科17开展成分输输血比例95各临床科室室医务科一八输

21、血适应证证合格率95各临床科室室医务科19病案及时归归档率100各临床科室室医务科20符合进入临临床路径标标准的患者者入径后完成率率70各临床科室室医务科、护护理部21符合进入临临床路径标标准的患者者入径率80%各临床科室室医务科、护护理部22患者各类知知情同意书书签署率100%各临床医技技科室医务科、护护理部23患者身份识识别正确率率100%各临床科室室医务科、护护理部24甲级病案率率90各临床科室室医务科、护护理部25手术安全核核查率100%手术室医务科、护护理部26术前讨论、死死亡病例讨讨论、疑难难病例讨论论率达到100%各临床科室室医务科、护护理部27危重患者病病情评估率率100%各临

22、床科室室医务科、护护理部28药品和医疗疗器械临床床试验、手手术、麻醉醉、特殊检检查、特殊殊治疗履行行患者告知知率100%各临床医技技科室医务科、护护理部29住院患者随随访率80各临床科室室医务科、护护理部30不良事件报报告率95各临床医技技科室医务科、护护理部、门门诊部、院院感科31安全用血执执行合格率率100%各护理单元元护理部32病区管理及及消毒隔离离达标率100%各护理单元元护理部33病人对护士士长知晓率率95%各护理单元元护理部34病人对健康康教育知晓晓率90%各护理单元元护理部35病人对责任任护士知晓晓率95%各护理单元元护理部36毒麻药品管管理合格率率100%各护理单元元护理部37

23、岗位职责及及工作流程程知晓率95%各护理单元元护理部38高危患者入入院时压疮疮风险告知知率90%各护理单元元护理部39高危患者入入院时压疮疮风险评估估率90%各护理单元元护理部40高危患者入入院时坠床床、跌倒风风险告知率率90%各护理单元元护理部41高危患者入入院时坠床床、跌倒风风险评估率率90%各护理单元元护理部42高危药品管管理合格率率95%各护理单元元护理部43管道护理执执行合格率率100%各护理单元元护理部44护理核心制制度知晓率率100%各护理单元元护理部45护理核心制制度执行合合格率100%各护理单元元护理部46护理安全（不不良）事件件上报告率率100%各护理单元元护理部47护理人

24、员对对护理安全全（不良）事事件报告制制度知晓率率90%各护理单元元护理部48护理人员对对绩效考核核方案知晓晓率80%各护理单元元护理部49护理文书书书写合格率率100%各护理单元元护理部50护士对等级级护理知晓晓率100%各护理单元元护理部51患者病情与与护理级别别符合率90%各护理单元元护理部52患者跌倒、坠坠床等意外外事件报告告、处置流流程知晓率率90%各护理单元元护理部53患者身份识识别合格率率100%各护理单元元护理部54基础护理合合格率95%各护理单元元护理部55急救车物品品、药品及及仪器设备备管理达标标率100%各护理单元元护理部56手腕带使用用合格率100%各护理单元元护理部57

25、特、级护护理合格率率100%各护理单元元护理部58压疮发生率率0、2各护理单元元护理部59压疮高风险险和压疮发发生的报告告流程护士士知晓率90%各护理单元元护理部60压疮上报率率100%各护理单元元护理部61压疮诊疗规规范及护理理措施护士士知晓率90%各护理单元元护理部62优质护理服服务的目标标和内涵知知晓率100%各护理单元元护理部63责任护士掌掌握经管患患者病情合合格率95%各护理单元元护理部64重点应急预预案知晓率率100%各护理单元元护理部65转科交接执执行合格率率100%各护理单元元护理部66毒麻药品管管理合格率率100%各护理单元元护理部、药药剂科67医疗垃圾、被被服、待消消毒器械

26、转转运符合医院要要求各护理单元元护理部、院院感科68急诊超声自自检查开始始到出具结结果时间30分钟钟超声诊断科科门诊部69大型设备检检查项目自自接收检查查报告申请请单到出具具检查结果果时间48小时时各有关科室室门诊部70急诊血、尿尿、便常规规检查、心心电图、急急诊影像常常规检查项项目自检查查开始到出出具结果时时间30分钟钟各有关科室室门诊部71生化、凝血血、免疫等等检查项目目自检查开开始到出具具结果时间间6小时检验科门诊部72药品收入占占医疗总收收入比例40各临床科室室医务科 药药剂科73抗菌药物使使用强度力力争控制在在40以下各临床科室室医务科 药剂科74接受抗菌药药物治疗住住院患者微微生物

27、检验验样本送检检率不低于于30各临床科室室医务科 院感科75各种检查申申请单合格格率90各临床科室室医务科、门门诊部76类手术切切口感染率率0.5%(特殊手手术除外)手术科室院感科77呼吸机相关关肺炎发生生率20各重症监护护室院感科78导管相关血血流感染发发生率3.5各重症监护护室院感科79留置导尿相相关尿路感感染发生率率3.5各重症监护护室院感科80手卫生依从从率及方法法正确率依从率770%,正正确率900%各临床、功功能科室院感科81大型总务设设备合格率率100%后勤保障科科后勤保障科科82卫生达标95分相关单元后勤保障科科83消防器材配配置合理，维维修养护及及时，完好好率100%保卫科保

28、卫科84大型医疗设设备安检率率100%后勤保障科科后勤保障科科附件3. 兴国县人人民医院质质量与安全全统计指标标体系指标分类疾病编码总例数发生数比例一、医院运运行管理类类指标统计数据实际开放床床位重症医学科科实际开放放床位急诊留观实实际开放床床位全院员工总总数卫生技术人人员数(其其中：医师师数、护理理人员数、医医技人数)医院医用建建筑面积年门诊人次次健康体检人人次年急诊人次次留观人次年住院患者者入院、出出院例数、出出院患者实实际占用总总床日年住院手术术例数年门诊手术术例数手术冰冻与与石蜡病理理诊断符合合率恶性肿瘤手手术前诊断断与术后病病理诊断符符合率患者放弃治治疗自动出出院率住院手术死死亡例数

29、住院危重抢抢救例数、死死亡例数急诊科危重重抢救例数数、死亡例例数新生儿患者者住院死亡亡率出院患者平平均住院日日平均每张床床位工作日日床位使用率率床位周转次次数每门诊人次次费用(元元)，其中中药费(元元)每住院人次次费用(元元)，其中中药费(元元)二、住院患患者病种监监测指标(一)住院院重点病种种疾病编码总例数死亡数比例急性心肌梗梗死10：I22122心力衰竭10：I00509，I11一三三，I20255脑出血和脑脑梗死10：I66063创伤性颅脑脑损伤10：S006消化道出血血（无并发发症）10：K22528伴有.0-.2，.4-.6亚目编编码，K29.00，K92.2累及身体多多个部位的的损

30、伤10：T00007细菌性肺炎炎（成人、无无并发症）10：J110.0111.0，J12一八八（不包括括J17*）慢性阻塞性性肺疾病10：J444.0，J44.1糖尿病伴短短期与长期期并发症10：E11014结节性甲状状腺肿10：E004.1，E04.2急性阑尾炎炎伴弥漫性性腹膜炎及及脓肿10：K335.0，K35.1前列腺增生生10：N440肾功能衰竭竭10：N11719败血症（成成人）10：A44041高血压病（成成人）I10一五五急性胰腺炎炎10：K885恶性肿瘤术术后化疗10：Z551.1001恶性肿瘤维维持性化学学治疗10：Z551.2001、Z51.103（1）肺癌癌（2）肝细细胞

31、肝癌（3）宫颈颈癌（4）结直直肠癌（5）乳腺腺癌（6）食管管癌（7）胃癌癌规（8）胰腺腺癌（二）住院院重点手术术总例数、死死亡例数、术术后（一五五天内）非非预期再手手术例数、平平均院日与与平均住院院费用。手手术编码甲状腺切除除术93：066.2；06.33；06.44；06.55半月板摘除除术93：800.6子宫摘除术术93：688.3；68.44；68.55；68.66；68.77剖宫产术93：744.0；74.11；74.22；74.44；74.99腹股沟钭疝疝修补术93：533.0；53.1阑尾切除术术阑尾切除除术93：477.0乳腺手术93：855.4下肢静脉曲曲张手术治治疗93：38

32、8.59胆总管结石石行胆总管管切开取石石术管引流流术93：511.41001；51033良性前列腺腺增生经尿尿道前列腺腺电切术93：600.29001肾结石经皮皮肾镜碎石石术93：555.04002股骨干骨折折内固定术术93：799.35腰椎间盘突突出症椎间间盘切除术术93：800.51凹陷性颅骨骨骨折撬起起复位术10：022.02003高血压脑出出血开颅血血肿清除术术93：011.24（三）麻醉醉麻醉总例数数/季/年全身麻醉例例数/季/年 脊髓麻麻醉例数/季/年 其他类类麻醉例数数/季/年由麻醉医师师实施镇痛痛治疗例数数/季/年 门诊患患者例数/季/年 住院患患者例数/季/年 其中：手术后镇

33、镇痛/季/年由麻醉医师师实施心肺肺复苏治疗疗例数/季/年 复苏成成功例数/季/年麻醉分级（病情分级）管理例数/季/年 级例数数/季/年级例数/季/年 级例数数/季/年 级例数数/季/年 级例数数/季/年三、医院感感染类指标标医院感染发发病率手术风险分分级(分级级)手术部部位感染率率重症监护室室呼吸机相相关肺炎发发生率重症监护室室导管相关关血流感染染发生率重症监护室室留置导尿尿相关尿路路感染发生生率与血液透析析相关血液液感染发生生率四、手术并并发症类指指标手术并发症症发生率手术患者手手术后肺栓栓塞发生率率 10：26.99手术患者手手术后深静静脉血栓发发生率1 10：80.2205，80.220

34、6，I82.8807手术患者手手术后败血血症发生率率 10：AA40411手术患者手手术后出血血或血肿发发生率 10：TT81.00，0900.2手术患者手手术伤口裂裂开发生率率 10：TT81.33，0900.0，0090.11手术患者手手术后猝死死发生率 10：RR96手术死亡患患者手术并并发症发生生率 10：TT81.00，T811.1，TT81.33，T81.77，T811.8，TT81.99，0700，0711手术患者手手术后呼吸吸衰竭发生生率 10：J96手术患者手手术后生理理代谢紊紊乱发生率率 10：EE89手术患者麻麻醉并发症症发生率 10：TT88.22，T888.3，TT8

35、8.55，074五、患者安安全类指标标住院患者压压疮发生率率 10：LL89 01新生儿产伤伤发生率 10：一一五阴道分娩产产妇产伤发发生率阴道分娩993：722，73.0-733.2，773.4-73.99伴10：Z37阴阴道分娩的的出院患者者；产伤 10：0070、0071输血不良事事件发生率率输液反应发发生率手术过程中中异物遗留留发生率医源性气胸胸发生率医源性意外外穿刺伤或或撕裂伤发发生率医院内跌倒倒坠床发发生率指定伤害严严重程度发发生率(跌跌倒坠床床)剖宫产率 933：74.0，744.1，774.2，774.4，774.999六、医疗机机构合理用用药指标每次门诊人人均用药品品种数每次

36、门诊人人均药费门诊使用抗抗菌药物的的百分率门诊使用注注射药物的的百分率门诊基本药药物占处方方用药的百百分率住院患者人人均使用抗抗菌药物品品种数住院患者人人均使用抗抗菌药物费费用住院患者使使用抗菌药药物的百分分率抗菌药物使使用强度抗菌药物费费用占药费费总额的百百分率抗菌药物特特殊品种使使用量占抗抗菌药物使用量的百百分率住院用抗菌菌药物患者者病原学检检查百分率率清洁手术预预防用抗菌菌药物百分分率清洁手术预预防用抗菌菌药物人均均用药天数数 接受清洁手手术者，术术前0.552.0小小时内给药药百分率重点外科手手术前0.52.0小小时内给药药百分率膝关节手术术前0.552.0小小时内给药药百分率子宫肌瘤

37、切切除术前00.52.0小小时内给药药百分率附件4. 病区临临床科室综综合质量考考核表医疗组一、临床科科室医疗质质量指标评评价(255分)要求及考核核内容分值评价方法1.住院日日标准(见见附表)增加1天扣扣1分2.入出院院诊断符合合率95%下降1%扣扣0.2分3.急危重重症抢救成成功率80%(肿瘤科、60%)下降1%扣扣0.5分4.甲级病病案率90%下降1%扣扣0.5分5.病案催催补率10%增加1%扣扣0.5分(此项扣分分不封顶)6.法定传传染病报告告率1000%漏报1例扣扣0.5分7.医院感感染报告率率100%、漏报1例扣扣0.5分8. 住院院药品比(剔除耗材材)(见附附表)每超过1%扣0.

38、55分(此项项扣分不封封顶)9. 住院院耗材比(见附表)每超过1%扣0.55分(此项项扣分不封封顶)10. 抗抗菌素占药药品收入比比(见附表表)每超过1%扣0.55分(此项项扣分不封封顶)11.门诊诊药品比(剔除耗材材)(见附附表)每超过1%扣0.55分(此项项扣分不封封顶)12.抗菌菌药物使用用强度(值值)(见附附表)每超过1扣扣0.2分(此项扣分分不封顶)一三.基本本药物占药药品收入25%标准要求14.住院院患者随访访率80标准要求一五.每周周四、五质质控日科室室指定人员员在岗率1100%无正当理由由不在岗每每次扣0.2分。16.每周周四、五质质控日考核核人员服从从医务科安安排并认真真履行

39、职责责无正当理由由不服从医医务科安排排每次扣00.2分二、医疗制制度与流程程执行评价价(35分)要求及考核核内容分值评价方法(一)核心心制度1首诊负负责制2三级医医师查房制制度3疑难病病例讨论制制度4会诊制制度5危重患患者抢救制制度6死亡病病例讨论制制度7交接班班制度8病历书书写基本规规范与管理理制度(1)病历历甲级率90%；(2)是否否及时书写写首次病程程记录、入入院记录、手手术记录、抢抢救记录；(3)病程程记录是否否及时书写写与整改；(4)出院院小结与病病程记录内内容是否规规范；(5)病历历中是否有有粘、贴、涂涂改情况；(6)是否否及时完成成常规检查查和必做检检查的(拒拒检应有患患方签字)；(7)门诊诊病历、门门诊处方、门门诊日志合合格率1000%；(8)各种种检查申请请单合格率率100%；(9)出院院病历及时时归档率1100%；(10)是是否知晓病病历复印程程序；(11)拒拒绝或放弃弃抢救、检检查、治疗疗和病重以以上自动要要求出、转转院等，是是否有患者者(近亲属属)意见及及签名。9查对制制度10手术术分级制度度见手术术质量项1