251C2基本医疗保障管理相关制度fpo.docx

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1、2.5 .1相关制度基本医疗保障管理制度医保办工作制度医保办工作职责医保办主任任职责医保办工作作人员职职责医保微机工工作人员员职责基本医疗保保险管理理制度基本医疗保保险工作作职责医保病人住住院审核核及医疗疗证管理理制度医疗保险用用药管理理制度基本医疗保保险管理理办法基本医疗保保险管理理处罚管管理办法法关于离休人人员转诊诊、异地地就医管管理实施施办法关于城镇居居民医疗疗保险患患者住院院治疗的的暂行规规定医保住院患患者人证证核对工工作的规规定医保入、出出院管理理制度医疗保险住住院管理理制度医疗保险转转诊、转转院制度度医疗保险用用药管理理制度乙类药品、目目录外药药品审批批制度医疗保险转转诊、转转院制

2、度度医保处方管管理制度度医保管理联联席工作作制度医疗保险结结算制度度医疗保险政政策宣传传及培训训制度基本医疗保保障管理理制度1、为保证证医疗服服务质量量，加强强医疗保保障管理理，医院院健全医医疗保障障险管理理制度，由由医务科科负责监监督制度度落实。2、医院院应在显显著位置置公示定定点医疗疗机构资资格证书书（正本本）、对对优质服服务便民民措施、常常用药品品及收费费项目价价格进行行公示，为为就医人人员提供供清洁舒舒适的就就医环境境。3、医院院加强医医疗保险险政策的的学习和和宣传，坚坚持“以以病人为为中心”的的服务准准则，热热心为参参保人员员服务，在在诊疗过过程中严严格执行行首诊负负责制和和因病施施

3、治的原原则，合合理检查查，合理理用药，合合理治疗疗，合理理控制医医疗费用用。4、医院院在为参参保人员员提供医医疗服务务时应认认真核验验就诊人人员的医医疗保险险（离休休干部）病病历、社社会保险险卡及医医疗保险险证（以以下统称称“证、卡卡”），为保证证参保人人员治疗疗的连续续性和用用药的安安全性，接接诊医师师应查阅阅门诊病病历上的的前次就就医配药药记录，对对本次患患者的检检查、治治疗、用用药等医医疗行为为应在病病历上明明确记录录。参保保人员因因行动不不便委托托他人代代配药的的，由被被委托人人在专用用病历上上签字。5、医院院严格遵遵守药品品处方限限量管理理的规定定：急性性病3-5天、慢慢性病77-1

4、00天、需需长期服服药的慢慢性病330天、同同类药品品不超过过2种；住院病病人出院院时不得得带与本本次住院院病情无无关的药药品。6、严格格掌握参参保人员员出入院院标准，及及时办理理出入院院手续。不不得将不不符合住住院标准准者收治治入院，严严禁分解解住院和和挂床住住院。7、医护护人员要要核对参参保病人人诊疗手手册，如如发现住住院者与与所持证证件不相相符合时时，应及及时扣留留相关证证件并及及时报告告医务科科，严禁禁冒名顶顶替住院院。8、做好好医保病病人入院院宣教和和医保政政策的宣宣传工作作，按要要求签定定医保病病人自费费项目同同意书，因因自费药药品或检检查未签签字造成成病人的的费用拒拒付，则则由主

5、管管医师负负责赔偿偿。9、严格格控制住住院医疗疗总费用用，各科科室要按按照医院院制定的的普通医医保病人人、肿瘤瘤病人的的人均费费用指标标严格控控制好费费用，超超标费用用按比例例分摊到到各临床床科室（包包括临床床医技科科室）。10、严格格控制药药品比例例，各科科室要按按照医院院制定各各科药品品比例指指标进行行控制；严格控控制自费费药品比比例，原原则上不不使用自自费药品品；超标标药品比比例也将将纳入当当月院考考评。11、严严格内置置材料及及特检、特特治（包包括价格格在5000元以以上医用用材料）审审批工作作，要求求尽可能能使用国国产、进进口价格格低廉的的产品。各各医保中中心（包包括外地地医保）要要

6、求医师师填写内内置材料料审批表表到医保保办审批批后才能能使用，急急症病人人可以先先使用后后审批（术术后3天天内）。12、严格格执行物物价标准准收费政政策，不不能分解解收费、多多收费、漏漏收费、套套用收费费，因乱乱收费造造成的拒拒付费用用由科室室承担。13、以以下不属属于基本本医疗保保险支付付范围的的疾病均均不能纳纳入医保保：美容、非非功能障障碍性整整容及矫矫形术、交交通事故故、自杀杀、他杀杀、误服服、职业业病、性性病等。14、对对参保病病人施行行“先诊诊疗后结结算”，方方便患者者就医。15、医医务科对对医保管管理工作作监督检检查，发发现问题题及时整整改。医保办工作作制度1、认真履履行办公公室职

7、责责，执行行合作医医疗的各各项方针针政策，努努力学习业务知知识。2、爱岗岗敬业，工工作踏实实、认真真、严谨谨，按时时按质完完成本职职工作,做到忠忠于职守守、通晓晓业务、秉秉公办事事、热情情服务。3、严禁禁以职谋谋私，优优亲厚友友。4、认真真遵守作作息时间间和考勤勤制度，坚坚守工作作岗位，提提高办事事效率。工工作人员员的请、销销假制度度与医院院的一致致。5、对工工作认真真负责，严严格按照照规定时时限完成成医药费费用的审审核、上上报工作作，接待待群众热热情礼貌貌，杜绝绝“门难难进、脸脸难看、事事难办”现现象的发发生。6、工作作时间严严禁干私私活、打打牌、玩玩游戏等等娱乐活活动。7、加强强网络管管理

8、，不不准私自自更改程程序。凡凡人为或或过失造造成系统统瘫痪者者，追究究当事人人的责任任。 8、关关心集体体，爱护护公共财财物，励励行节约约，反对对浪费，凡凡破坏公公共财物者，必必须照价价赔偿。 9、维维护团结结和睦的的人际关关系，同同事之间间要互相相尊重、互互相爱护护、互相帮助。 10、工作作中因不不负责任任或故意意违反上上述规定定，造成成责任事事故的，视视其情节节轻重，给给予相应应处分。 11、本本制度由由合作医医疗办负负责监督督、检查查、落实实。学习习业务知知识。医保办工作作职责1.医农保保工作政政策性强强，涉及及面广，直直接关系系到人民民群众的的切身利利益，根根据国家家有关文文件及哈哈尔

9、滨市市城镇职职工基本本医疗保保险和和城镇镇居民基基本医疗疗保险医医疗服务务书的有有关规定定，制定定本工作作职责。.2.医保办办在院领领导和医医院医保保管理小小组领导导下开展展工作，负负责医院院医保工工作的日日常事务务，切实实维护医医患双方方的利益益，确保保医保制制度的规规范、顺顺利的实实施。3.医保办办日常管管理工作作范围：医农保保病人的的门诊管管理、住住院管理理、转院院管理、医医疗事故故管理、药药品管理理、特殊殊检查(用药)审批、超超定额非非常规病病人审批批、财务务核算、计计算管理理等及其其他与医医保工作作有关的的事务(如医保保政策宣宣传、解解释)。4.切实加加强医农农保病人人的医疗疗管理，

10、规规范执行行医农保保政策，对对医农保保病人要要必检查查人、证证、卡，三三者相符符，才可可刷卡配配药或住住院，如如有不符符合则扣扣留医保保IC卡卡，并通通报市医医保处。5.严格执执行医保保病人首首诊负责责制，坚坚持因病病施治，做做到合理理检查、合合理治疗疗，杜绝绝人情方方、大处处方，坚坚决杜绝绝医保药药品调换换，严格格掌握医医保病人人住院、转转院指征征。6.定期检检查与平平时抽查查相结合合，及时时处理医医保服务务工作中中的违规规违纪现现象，把把医农保保服务纳纳入科室室或个人人年度考考核，采采取奖优优、罚劣劣。并根根据违规规事情造造成的影影响大小小，实行行一票否否决。7.检查督督促科室室建立医医保

11、服务务工作“日日记”，落落实专人人负责，做做到每周周一小查查，每月月一大查查，半年年一小考考，年度度一大考考。8.加强医医农保政政策宣传传，积极极营造良良好的医医保氛围围，设置置“大病病医疗保保险政策策宣传栏栏”和“大大病医疗疗保险投投诉箱”及及时刊出出医保政政策信息动向，强强化规范范医务人人员对医医保政策策的执行行，注重重社会效效益和经经济效益双丰丰收，使使医农保保病人满满意在我我院。9.加强与与市医保保处的协协商沟通通工作，及及时传达达市医保保处的相相关文件件和信息息动态，收收集上报报医农保保病人的的想法和和疑惑，做做到让政政府满意意、群众众满意、医医院满意意。10.加强强财务和和信息化化

12、管理，及及时与市市医保处处对帐、结结帐。按按时收帖帖入库，以以提高医医保基金金的效益益。医保办主任任职责一、在主管管医疗保保险院长长的领导导下，组组织医保保办工作作人员，负负责哈市市医疗保保险、工工伤保险险工作在在我院的的落实。二、组织医医保办工工作人员员认真学学习医疗疗保险各各项政策策文件，制制定执行行基本医医疗保险险政策法法规的相相应措施施，完整整准确的的解释相相关政策策。三、定期或或不定期期组织全全院医务务人员学学习领会会医保的的各项政政策规定定，建立立院内监监督管理理机制，为为参保人人员就医医提供方方便。四、协调与与省、市市医保中中心的关关系，及及时解决决院内医医保工作作的疑难难问题。

13、五、负责门门诊特殊殊疾病治治疗、大大病救助助金使用用等审批批工作。六、协助医医疗院长长工作，不不断提高高我院的的医疗服服务质量量，加强强医德医医风建设设，坚持持因病施施治、合合理检查查、合理理用药、合合理治疗疗的原则则。七、结合全全院综合合目标管管理，按按照哈尔尔滨市医医保中心心的考核核标准对对全院医医保工作作进行考考核。医保办工作作人员职职责一、在主任任的领导导下，负负责医保保工作计计划、规规章制度度的具体体实施。二、负责医医保各项项医疗、护护理、财财务管理理等日常常事务的的处理，医医保文件件的收发发、登记记、传递递、传阅阅、存档档具体保保管等工工作。三、负责医医保病人人入院登登记，入入院审

14、批批、审核核工作、并并进行身身份和证证件的识识别，发发现就诊诊者所持持医保卡卡与身份份不符时时，应拒拒绝就诊诊。四、负责医医保工作作月报表表的收集集，整理理及汇总总工作，月月末将工工作情况况向主任任汇报。五、负责出出院病人人出院前前的审核核，发现现明细、医医嘱、与与医保明明细不一一致时，及及时通知知相关科科室。六、负责商商业保险险，外市市县保险险及个人人异地保保险的日日常管理理及协调调工作。医保微机工工作人员员职责一、认真学学习、严严格掌握握医疗保保险各项项政策文文件，特特别是有有关财务务管理、基基金结算算方面的的有关政政策规定定。二、对基本本医疗保保险统筹筹金使用用，门诊诊结算、住住院医疗疗

15、费用结结算，急急诊结算算、出院院结算进进行监督督管理。三、每月225日前前将上月月已出院院患者住住院期间间的医疗疗费等，按按哈尔滨滨市职工工医疗保保险费用用结算表表的要求求打印，报报送依兰兰县医疗疗保险管管理中心心。四、微机操操作人员员要及时时、准确确录入收收费项目目，使上上传数据据与明细细一一对对应。基本医疗保保险管理理制度为了贯彻落落实国家家、省、市市、铁路路基本医医疗保险险政策，加加强医院院内部管管理，确确保参保保职工及及时就诊诊，优化化医疗保保险业务务，确保保参保患患者及时时就诊、合合理治疗疗、合理理检查、合合理用药药特制定定本制度度。一、严格执执行国家家、省、市市有关城城镇职工工基本

16、医医疗保险险的规定定和政策策。二、认真履履行医保保中心的的医疗疗服务协协议。三、诊疗过过程中牢牢固树立立以病人人为本的的服务理理念，严严格执行行首诊负负责制和和因病失失治的规规定。四、认真执执行物价价政策，收收费科室室按黑价联字字【20004】1120号号、【220055】600号文件件执行，所所售药品品、材料料价格按按国家省省、市物物价部门门的定价价执行。五、严格执执行审批批制度，住住院患者者审批回回执单与与病历一一起装订订并备案案待查。门门诊审批批回执单单由医保保办存档档备查。六、诊疗过过程中严严格执行行病种种质量控控制标准准、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法。合合理用

17、药药、用药药范围应应选择疗疗效好、价价格低的的品种。治治疗统一一种疾病病时，要要执行主主要药品品不超过过三种的的原则。七、使用乙乙类药品品及自费费药品时时，须征征得患者者同意并并签字认认可。八、严格掌掌握监护护仪的使使用范围围，严格格超标准准使用。九、严禁利利用工作作之便以以参保人人的名义义开药。十、患者出出院结算算医疗费费用时，项项目明确确、明细细准确。十一、严格格执行哈哈尔滨市市基本医医疗保险险住院管管理，严严重违规规问题认认定标准准。基本医疗保保险工作作职责一、牢固树树立“以以人为本本”的服服务理念念，优化化医疗保保险服务务简化参参保人员员离休人人员就诊诊手续，不不断提高高医疗保保险的服

18、服务管理理水平，努努力为广广大参保保人员、离离休人员员提供优优质高效效的医疗疗保险业业务。二、负责执执行和宣宣传医疗疗保政策策、规定定和制度度，对参参保人员员、离休休人员医医疗保险险服务工工作进行行协调和和日常管管理，在在组织机机构或人人员有变变动时，应应及时通通知省、市市医保中中心。三、负责指指导各临临床科室室严格执执行黑黑龙江省省基本医医疗保险险药品目目录的的正确执执行。四、负责对对住院患患者入院院后的第第三次审审查证件件工作，做做到人卡卡相符，杜杜绝冒名名顶替住住院。五、负责医医疗保险险项目的的维护，确确保医保保系统正正常运行行。六、负责对对临床科科室医保保病人的的诊疗过过程的监监督、指

19、指导工作作，严格格掌握监监护等高高标准的的使用。七、负责医医保出院院病历的的审核及及出院病病人的住住院费用用的网络络审核。八、负责铁铁路医保保患者做做大型设设备检查查时的审审批，对对离休人人员、破破产企业业工伤患患者门诊诊开药进进行审批批。九、负责医医保住院院患者医医疗总费费用、统统筹费用用等指标标的统计计工作。十、负责对对医保出出院结算算员监督督、指导导工作。十一、负责责与财会会人员及及时核对对帐项，准准确掌握握资金运运转情况况。十二、负责责医保政政策的宣宣传、解解释工作作。十三、负责责与医保保中心的的工作联联系及每每月医疗疗保险结结算费用用的报表表工作。十四、负责责医保住住院患者者挂床检检

20、查工作作。负责责商业保保险、外外市保险险及个人人异地保保险的日日常管理理及协调调工作。医保病人住住院审核核及医疗疗证管理理制度一、医保病病人入院院时，首首诊接诊诊医生进进行首次次审核验验证。二、医保病病人到住住院窗口口办理住住院时，住住院处工工作人员员进行再再次审核核验证，无无误后方方可审批批入院。三、病人入入院到达达科室时时，接诊诊护士和和主管医医生再次次核对病病人。四、医保办办工作人人员每天天下午需需到病房房进行医医保卡的的再次核核对。五、病人住住院期间间不能随随意将卡卡取走，如如有特殊殊情况，须须经医保保办主任任同意。六、病人办办理完手手续后，将将卡取走走。医疗保险用用药管理理制度一、严

21、格执执行黑黑龙江省省医疗保保险药品品目录，并并按说明明中的使使用范围围用药，严严禁超范范围使用用。医生生为医保保患者开开具药品品时，必必须遵循循黑龙龙江省医医疗保险险药品目目录，开开具的药药品名称称与药药品目录录相一一致，并并用汉字字书写，禁禁用拉丁丁文。二、门诊医医生在为为医保患患者开药药时，需需用患者者手中的的医疗保保险门诊诊专用处处方。三、医生为为住院患患者开药药时，一一律使用用医疗保保险住院院专用处处方，一一次开方方量为三三至四天天。临床床医生要要严格掌掌握甲、乙乙类药品品的用药药标准，禁禁止越级级开药，每每张处方方金额限限在3000元以以内，用用药剂量量符合处处方管理理办法及及药品说

22、说明书。四、医生在在为患者者开具乙乙类药和和自费药药时标志志要清楚楚，并征征得患者者或家属属同意签签字认可可。 五、严禁出出院带药药。六、按省市市医保中中心要求求，为医医保患者者提供小小包装，并并实现根根据医嘱嘱按日排排药的科科学方法法。七、药品名名称维护护一律使使用商品品名（通通用名）的的方法。目目录内的的药品串串改成目目录内药药品。基本医疗保保险管理理办法为保证我院院基本医医疗保险险人员得得到基本本医疗服服务，按按照劳动动保障部部门下发发的关于于哈尔滨滨市城镇镇职工基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构管管理暂行行规定，本本着“因因病施治治”的原原则，结结合我院院实际，制制定本管管理方法法。一、

23、门诊各各项检查查、治疗疗必须使使用医疗疗保险的的专用处处方。门门诊应公公开基本本医疗保保险收费费价格，门门诊参保保人员处处方开药药量为:急性疾疾病3天天量，慢慢性疾病病7天量量。二、参保人人员就诊诊时应出出示医医疗保险险证，接接受医务务人员的的核对，发发现就诊诊者与所所持医保保卡不符符时，不不应为其其提供医医疗服务务，医疗疗人员在在诊疗过过程中，要要详细记记载病例例，包括括病情、用用药、检检查等按按医疗规规范进行行处理。三、参保人人员使用用医保证证时，需需由本人人自行输输入密码码，禁止止由收款款员代办办，更不不许留存存参保人人员医保保卡密码码。如有有违规行行为，发发生后果果有责任任人承担担。四

24、、各类参参保人员员因病情情需住院院治疗时时,由经经治医生生开具医医保入院院通知单单，离休休病人及及机关事事业单位位工伤病病人住院院时，在在入院通通知单上上加盖病病员种类类印章，经经医保办办审批后后方可办办理住院院手续。五、坚持首首诊责任任制，严严格掌握握入、出出院参保保人员的的标准，按按黑龙龙江省卫卫生厅颁颁发的单单病种质质量控制制标准执执行，不不得将不不符合条条件的参参保人员员收治入入院，不不准跨科科收治病病人，医医务人员员不准推推诿病人人、尤其其是急重重患者，做做到检查查、治疗疗、用药药合理。六、医院应应公开基基本医疗疗保险参参保人员员床位收收费标准准，在安安排参保保人员住住院时，要要征得

25、参参保人员员或家属属的意见见，参保保人员或或家属可可自主选选择不同同档次的的病房，参参保人员员所住病病房高于于基本医医疗保险险支付标标准部分分由参保保人员自自付，由由于床位位紧张或或其它原原因必须须把参保保人员安安排在超超过基本本医疗保保险床位位费收费费标准病病房时，要要将安排排的床位位费标准准告知参参保人员员或家属属。参保保人员需需住监护护病房（CCCU等等）的要要严格掌掌握适应应症，待待病情缓缓解后即即时转入入普通病病房。七、医院各各科室要要认真执执行诊诊疗项目目、药药品目录录和服服务设施施范围规规定，要要严格掌掌握各项项化验和和检查指指正，坚坚持能用用一般检检查或一一种检查查可明确确诊断

26、的的，不用用特殊检检查或多多种检查查，严格格执行阶阶梯检查查治疗办办法，参参保人员员在其它它定点医医疗机构构所做检检查的结结果，科科室应充充分利用用，避免免不必要要的重复复检查。科科室在诊诊疗过程程中临床床用药、检检查和治治疗与疾疾病应相相符，不不得擅自自把门诊诊检查项项目的费费用转换换成住院院费用。八、为参保保人员治治疗时医医生应严严格执行行卫生部部有关法法律规定定，治疗疗过程中中执行病病种质量量控制标标准、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和处方方管理办办法，对对用药范范围内同同类药品品的使用用，应选选择疗效效好、价价格低的的品种，有有国产品品种的尽尽量不用用进口品品种，在在治疗同同一种疾

27、疾病时，要要执行主主要药品品不得超超过三种种的原则则，按照照急性病病3日量量，慢性性病4日日量的原原则给药药。因病病情需要要用乙类类药品、自自费药品品、自费费材料、自自费服务务设施等等需由参参保人员员承担的的费用时时，应征征得参保保人员同同意并签签字，离离休及机机关事业业单位工工伤病人人用自费费药品或或项目时时应征得得参保人人员同意意签字后后方可使使用。坚坚持因病病施治，不不开搭车车方、大大处方、花花处方、人人情方，同同时间、同同病种不不得开二二张处方方，不得得重复开开药。所所有用药药、检查查、化验验等要与与医嘱相相符。九、参保人人员入院院时，严严禁冒名名顶替、住住院挂床床、分解解住院，科科室

28、医务务人员对对参保人人员应告告知住院院期间不不得擅自自离院，与与参保人人员签定定协议，如如发现参参保人员员有冒名名顶替或或擅自离离院，科科室应立立即通知知医保办办。将此此参保病病人通知知出院或或转成自自费入院院。十、科室应应及时为为符合出出院条件件的参保保人员办办理出院院手续，参参保人员员离院当当日应下下出院医医嘱，故故意拖延延住院时时间所增增加的医医疗费用用有所在在科室承承担，参参保人员员拒绝出出院应自自通知出出院之日日起停止止记帐，按按自费病病人处理理并及时时通知医医保办。十一、财务务科应及及时把参参保人员员数据输输入微机机，时时时上传（待待系统升升级完成成后执行行）。出出院时打打出哈哈尔

29、滨市市职工基基本医疗疗保险住住院费用用结算单单，交交患者或或家属一一份，患患者对发发生费用用无疑义义，在医医院住院院清单上上签字后后方可为为参保人人员办理理出院手手续；患患者出院院结算的的医保费费用清单单与科内内费用清清单明细细相符。十二、科室室对大型型设备检检查治疗疗项目使使用应加加强管理理，严格格掌握适适应症，医医保中心心对特殊殊检查治治疗实行行阳性率率控制及及药品使使用率的的指标控控制，CCT660，MMRI70%。铁路路医保病病人做大大型设备备检查时时，因国国家给予予照顾病病人自己己承担费费用的440%，所所以需要要医保办办审核盖盖章，防防止冒名名顶替。十三、医保保办应在在每月224日

30、前前，将上上月参保保人员个个人帐户户支付的的费用和和已出院院的参保保人员住住院期间间的医疗疗费用总总结算向向各家医医保机构构申报。如如财务科科当月上上传数据据与实际际费用不不符，要要在155日前进进行重新新核对申申报，超超过155日前的的医保中中心将暂暂缓拨付付当月医医疗费用用。十四、非自自然疾病病基本医医疗保险险保险不不予支付付，外伤伤（包括括物理性性外伤疾疾病和化化学性损损伤疾病病）属于于非自然然疾病，基基本医疗疗保险基基金不予予支付。物物理性外外伤疾病病主要包包括机械械、交通通、打架架、坠楼楼和水电电等因素素导致的的意外伤伤害和自自伤自残残疾病。化化学性损损伤疾病病主要包包括各种种有害化

31、化学物质质中毒，如如食物、药药物、煤煤气、杀杀虫剂等等引起的的人体中中毒。参参保人员员在我院院就医发发生伤、残残、猝死死或医疗疗纠纷时时应在77天内报报告院医医保办。十五、各类类医保患患者部分分支付的的项目，医医改后有有两类医医疗项目目由基本本医疗保保险支付付部分费费用。（见见下表）应用X-射射线计算算机体层层摄影装装置(CCT)、核核磁共振振成像装装置（MMRI）、彩彩色多普普勒等大大型医疗疗设备进进行的检检查、治治疗项目目，住院院检查、治治疗的项项目费用用，个人人自负220后后按基本本医疗保保险待遇遇规定执执行高压氧气治治疗；住住院治疗疗的项目目费用，个个人自负负20省物价部门门规定会会单

32、独收收费的一一次医用用材料：个人自自负100后，按按基本医医疗保险险待遇规规定执行行十六、五类类医疗费费用患者者全额自自付的项项目类别项目一、服务项项目类1、挂号费费、院外外会诊费费、病历历工本费费、门诊诊诊查费费2、出诊费费、检查查治疗加加急费、点点名手术术附加费费、优质质优价费费、自请请特别护护士费等等特需医医疗服务务费3、各种健健康体检检4、各种预预防、保保健性的的诊疗项项目5、各种医医疗咨询询、医疗疗鉴定二、诊疗设设备及医医用材料料类1、眼镜、义义齿、2、各种自自用的保保健、按按摩、检检查、理理疗和治治疗器械械各种自自用的保保健、按按摩、检检查、理理疗和治治疗器械械3、省物价价部门规规

33、定不可可单独收收费的一一次性医医用材料料 十十七、基基本医疗疗保险基基金不予予支付费费用，即即由患者者全部自自付的费费用还包包括生活活服务设设施费用用：就（转转）诊交交通费、急急救车费费；空调调费、电电视费、电电话费、电电冰箱费费、食品品保温箱箱费、微微波炉费费、电炉炉费及损损坏公物物赔偿费费；膳食食费、陪陪护费（含含陪护人人所有的的床位费费）、护护工费、洗洗理费、产产妇卫生生费（卫卫生纸、棉棉垫等）和和文娱活活动费及及其他特特需生活活服务费费用；门门诊中药药煎药费费、药引引子费、医医疗单据据费（记记帐单等等）。十八、参保保人员住住院使用用统筹金金时，我我院起付付标准为为4800元。参参保人员

34、员一年多多次住院院使用统统筹基金金时，起起付标准准依次降降低722元，最最多降两两次，起起付标准准规定之之内的费费用1000由由个人支支付。医医疗照顾顾人员入入院时无无起付标标准。十九、商业业保险病病人，经经治医生生真实记记录个人人史、现现病史和和即往史史并让患患者签字字认可。治治疗期间间参照医医保管理理。二十、住院院处操作作员根据据住院申申请单将将病人所所有的信信息录入入省、市市、铁路路医保微微机中，必必须准确确、完整整、不能能漏录诊诊断。漏漏录出院院诊断医医保中心心不予支支付的医医疗费由由操作员员承担。二十一、医医保病人人出院后后1个月月不来结结算者，结结算员有有权办理理结算，视视为患者者

35、放弃结结算权、核核查权。但但结算要要准确无无误（处处方、明明细、病病历三符符合）。二十二、住住院处操操作员发发现需维维护的项项目应通通知科室室、将项项目编码码、名称称报医保保办，经经医保办办审核后后进行维维护录入入计算机机。否则则出现差差错责任任自负。二十三、办办理出院院手续人人员严格格执行医医保有关关政策，出出院诊断断录入准准确，认认真核对对出院类类别。在在结算市市内转诊诊、院内内转科、在在院结算算、单病病种结算算掌握准准确无误误。因操操作失误误造成的的损失给给予处罚罚。二十四、参参保人员员出院时时办理出出院手续续人员应应将医医疗保险险住院结结算单及及费用明明细（费费用清单单）交与与患者或或

36、家属一一份，患患者出院院的的总总费用必必须与所所有住院院处方汇汇总费用用相符。二十五、对对单病种种结算病病人，应应认真执执行哈劳劳社发1125号号文件，如如遇单病病种结算算病人有有合并症症时，原原则上按按单病种种进行结结算。基本医疗保保险管理理处罚管管理办法法一、凡医保保患者就就诊时（包包括非住住院患者者到病房房会诊），医医生必须须让患者者挂号后后方可为为其诊疗疗，违者者一次罚罚款500元，医医生在收收省、市市、铁路路参保人人员住院院时，必必须让参参保人员员挂号，后后开住院院通知单单（急诊诊、参保保人员后后补）否否则、对对收治医医生罚款款1000元。二、医生在在收参保保人员住住院时，应应认真核

37、核对医保保卡，如如不认真真核对医医保卡造造成冒名名顶替住住院者，给给予全院院通报批批评，罚罚款责任任医生110000元。科科室内接接诊护士士和主管管医生也也应认真真核对，严严格把关关，如在在科室内内出现违违规现象象，对相相关人员员罚款5500元元，给于于全院通通报批评评。医保保办干事事定期抽抽查各科科室，如如各种违违规现象象没有及及时发现现，医保保办干事事给予全全院通报报批评，罚罚款5000元。三、不允许许医保、离离休、机机关事业业单位工工伤病人人挂床住住院、分分解入院院，如科科室违规规，医院院对相关关科室进进行处罚罚(参保保人员统统筹金费费用的113倍倍；医保保中心检检查出挂挂床参保保人员，

38、罚罚款金额额由所在在科室承承担。住住院参保保人员住住院期间间病房内内无必备备生活用用品（如如脸盆、暖暖瓶、手手巾、餐餐具）视视为挂床床。四、对于科科室发生生无医嘱嘱的用药药、检查查、处置置，给予予科室相相应费用用的16倍的的罚款，医医保中心心查出的的罚款金金额由所所在科室室承担。五、擅自将将门诊检检查项目目费用转转变成住住院费用用的按项项目实际际金额扣扣罚责任任人。六、科室为为参保人人员应每每周至少少两次打打出微机机清单，一一次不打打清单罚罚款科室室10元元。在为为参保人人员使用用乙类药药品、自自费药品品、自费费诊疗项项目、自自费服务务设施等等自费项项目，无无参保人人员签字字时，离离休病人人和

39、机关关事业单单位工伤伤病人使使用自费费药品及及项目无无病人签签字时，医医保中心心查出罚罚款金额额由所在在科室承承担。七、凡外伤伤引起的的疾病不不在参保保范围之之内，一一律按自自费收入入院，凡凡违反此此规定的的由收治治医生负负责此参参保人员员统筹金金费用。（医医保中心心同意除除外）八、科室对对参保人人员费用用不能随随意串项项、改项项、对于于违反此此规定的的科室，给给予串项项、改项项费用的的2110倍罚罚款。九、参保人人员在科科室就诊诊发生医医疗事故故的，医医疗费用用医保中中心不予予支付，按按医院医医疗事故故有关规规定处理理。十、发生参参保人员员投诉科科室在就就诊中违违反规定定收费的的，经医医院查

40、实实后，科科室应负负责退还还多收取取的费用用。十一、医务务人员为为参保人人员诊疗疗过程中中，违反反规定要要求积累累达三次次，给予予待岗培培训处理理，培训训合格后后方可上上岗。十二、根据据医保保服务协协议的的医疗统统筹额定定指标，制制定我院院临床科科医保统统筹指标标，对超超医保统统筹指标标的科室室按相应应比例扣扣款。考考核标准准按月计计算扣除除，具体体实施办办法，按按医院有有关规定定执行。十三、医保保检查后后，对医医院进行行处罚时时，罚款款金额将将由相关关科室承承担，并并落实。关于离休人人员转诊诊、异地地就医管管理实施施办法根据哈尔尔滨市离离休干部部医疗统统筹管理理办法中中异地就就医管理理的有关

41、关规定和和要求，参参照哈哈尔滨市市医疗保保险管理理中心关关于异地地就医管管理的实实施办法法，结结合我院院实际，特特制定本本办法。一、异地就就医范围围1、离休人人员、特特诊人员员因外出出、探亲亲、旅游游期间在在外地急急诊抢救救住院的的；2、因我院院技术、设设备、治治疗手段段等条件件限制，离离休人员员、特诊诊人员经经批准转转往市内内非定点点医院就就医治疗疗的；3、哈市市市内发生生的急诊诊患者原原则上不不属于异异地就医医范围，如如因急性性心梗、脑脑血管意意外急诊诊住院的的，需在在当日电电话通知知医保办办登记备备案，病病情稳定定后回到到我院治治疗（市市内住院院期限33-5日日）。二、异地急急诊人员员的

42、医疗疗管理1、异地急急诊的申申报程序序离休人员、特特诊人员员因外出出探亲、旅旅游期间间异地急急诊住院院抢救的的，须在在住院之之日起55个工作作日内（节节假日顺顺延），由由单位或或本人家家属电话话通知医医保局（04451-5722205598）登登记备案案。2、异地急急诊人员员医疗费费用报销销规定（1）离休休人员在在异地因因急诊住住院抢救救治疗的的，需符符合哈哈尔滨市市医疗保保险异地地急诊抢抢救病种种的规规定，发发生的医医疗费用用，录入入到市医医保程序序中，按按哈尔尔滨市离离休干部部医疗统统筹管理理办法的的规定执执行；（2）离休休人员、特特诊人员员异地发发生的门门诊费用用和未登登记备案案发生的的

43、医疗费费用，医医院不予予报销。（3）因急急诊在异异地住院院的离休休人员、特特诊人员员，病情情稳定或或脱离危危险期后后应及时时转回我我院继续续治疗，否否则发生生医疗费费用不予予支付。三、转诊人人员的医医疗管理理1、转诊的的申报程程序因我院技术术、设备备、治疗疗手段等等条件限限制而需需转往县县外医院院就医的的，应由由转出科科室的医医生填写写离休休人员转转诊审批批表，科科主任向向医保办办提出申申请，医医保办通通知医务务科，医医务科组组织专家家会诊，同同意转诊诊后，由由医保办办审核登登记，经经主管院院长审批批后方可可转诊；夜班、节节假日急急诊病人人因我院院技术、设设备、治治疗手段段等条件件限制需需要转

44、往往市内医医院的，需需相关科科室主任任会诊后后，由经经治科主主任向医医务科请请示，经经医务科科批准，医医保办审审核后方方可转诊诊，上班班后由经经治科补补填离离休人员员县外转诊诊审批表表，转转入医院院应为定定点医院院2、转诊人人员医疗疗费用报报销规定定（1）转往往县外医医院所发发生的医医疗费用用录入到到医保程程序中，按按哈尔尔滨市离离休干部部医疗统统筹管理理办法的的规定执执行。（2）未经经批准转转往市内内医院治治疗发生生的医疗疗费用，医医院不予予报销。（3）市内内转诊时时间的审审批有效效期最长长为100天，未未在有效效期就诊诊的，必必须到医医保办办办理延期期手续。（4）转诊诊审批日日期之前前发生

45、的的医疗费费用，医医院不予予支付。（5）如在在二级以以上医院院确诊后后，我院院可以治治疗的应应转回我我院治疗疗；恢复复期应回回我院治治疗。（6）发生生统筹费费用1万万元（含含1万元元）以上上的报院院长办公公会批准准。四、异地就就医、转转诊人员员医疗报报销办法法异地就医、转诊人员在异地治疗发生的医疗费先由患者垫付，治疗结束后，由患者家属携带有关材料到医保局按规定进行初审，报科长审核，并提出初步意见，经财务科确认，报主管领导批准后进行报销。关于城镇居居民医疗疗保险患患者住院院治疗的的暂行规规定一、参保人人员因病病需要住住院治疗疗的，门门诊医生生开具入入院通知知单，住住院处审审核后办办理住院院手续。

46、严严禁挂床床住院、冒冒名顶替替住院、分分解住院院。二、转诊治治疗：1、转诊治治疗条件件（1）经院院内专家家组会诊诊，不能能确诊，治治疗的疾疾病。（2）诊断断明确，但但在我院院尚未开开展的检检查治疗疗项目的的。（3）病情情危重，因因医疗条条件和技技术所限限确需转转院治疗疗的病人人。2、转诊程程序（1）专家家组成员员，由系系统科的的主任和和相应科科系专家家共3人人组成。（2）由经经治医生生填写哈哈尔滨市市城镇居居民基本本医疗保保险市内内或异地地转诊审审批表、病病情摘要要及转诊诊理由。（3）由医医务科组组织专家家会诊并并提出会会诊意见见。（4）医保保办审核核后，经经主管院院长签字字后到县县医保局局审批。3、未经过过我院治治疗的患患者，不不允许转转诊。医保住院患患者人证证核对工工作的规规定根据哈市医医保中心心关于于进一步步加强医医保住院院患者人人卡核对对工作的的通知（哈哈医保2000755号）要要求，为为了进一一步有效效控制冒冒名住院院、挂名名住院等等违规现现象的发发生，提提高统筹筹基金的的使用效效率，维维护广大大参保单单位和参参保人员员的权益益，现对对我院医医保住院院患者人人证核对工工作做如如下规定定：一、凡需住住院的医医保患者者（包括括职工医医保、城城镇居民民医保、新农合医保、离休统筹、），首诊医生应认真核对医保