XXXXESC心力衰竭诊断和治疗指南中文版3037.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南欧洲心脏学会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组与欧洲心脏学会的心力衰竭协会（HFA）合作开发 作者/工作作组成员员: Joohn J. V. McMMurrray (主席席) (英国)* ,SStammatiis AAdammopoouloos (希腊), Sttefaan DD. AAnkeer (德国), Anngello AAuriicchhio(瑞士), Miichaael Bo hm (德国国), Kenn

2、netth DDickksteein (挪威威),VVolkkmarr Faalk (瑞士士), Gerrasiimoss Fiilipppattos (希腊腊), Ca ndiida Fonnsecca(葡葡萄牙), MMiguuel Anggel Gommez Sanncheez (西班牙牙), Tinny JJaarrsmaa (瑞瑞典),Larrs KKbeer (丹麦), Grregoory Y. H. Lipp (英英国), Alldo Pieetroo Maaggiionii (意意大利),Allexaandeer PParkkhommenkko (乌克兰兰), Burrkerr

3、t MM. PPiesske (奥地地利), Boogdaan AA. PPopeescuu(罗马马尼亚), PPer K. Rnnnevvik (挪威威), Fraans H. Rutttenn (荷荷兰),Jueerg Schhwittterr (瑞瑞士), Peetarr Seeferroviic (塞尔维维亚), Jaaninna SSteppinsska (波兰兰),PPedrro TT. TTrinndadde (瑞士), Addriaaan A. Vooors (荷兰兰), Faiiez Zannnadd(法国国), Anddreaas ZZeihher (德国国)。 EESC

4、实用指指南委员员会(CCPG): JJerooen J. Baxx (CCPG 主席) (荷兰兰),HHelmmut Bauumgaartnner (德国国), Claaudiio CCecooni (意大大利), Veeronnicaa Deean (法国国), Chrristti DDeatton (英国国),RRobeert Faggardd (比比利时), CChriistiian Funnck -Brrenttanoo (法法国), Daavidd Haasdaai (以色列列), Arnno HHoess (荷荷兰),Pauuluss Kiirchhhoff (德德国/英国), J

5、uuhanni KKnuuuti (芬兰兰), Phiilipppe Kollh (比利时时), Theeressa MMcDoonaggh (英国),Cyrril Mouulinn (法法国), Boogdaan AA. PPopeescuu (罗罗马尼亚亚), Zelljkoo Reeineer (克罗地地亚), Uddo SSechht eem (德国),Perr Anntonn Siirnees (挪威), Miichaal TTendderaa (波波兰), Addam Torrbiccki (波兰兰), Aleec VVahaaniaan (法国),Steephaan WWindd

6、eckker (瑞士士)。 文件综述者者: Thhereesa McDDonaagh (CPPG 共共同综述述协调员员) (英国), UUdo Secchteem (CPGG 共同同综述协协调员) (德德国), Luuis Almmenaar BBoneet (西班牙牙), Pannayiiotiis AAvraaamiidess (塞塞浦路斯斯), Hisshamm A. Been LLamiin(利利比亚), MMichhelee Brrignnolee (意意大利), AAntoonioo Cooca (西班班牙), Peeterr Coowbuurn (英国国), Hennry Dar

7、rgiee (英英国), Peerryy Elllioott(英国), Frrankk Arrnolld FFlacchskkamppf (瑞典), Guuidoo Frranccescco GGuidda (意大利利), Suzzannna HHarddmann (英英国), Beernaard Iunng (法国), Beela Merrkelly (匈牙利利), Chrristtiann Muuelll err (瑞瑞士), Joohn N. Nannas (希腊腊),OOlavv Weendeelbooe NNiellsenn (丹丹麦), Stteinn rrn (挪威), Jooh

8、n T. Parrisssis (希腊腊), Piootr Ponnikoowskki (波兰)。 通通讯作者者：主席席: Joohn J.V. McMMurrray教教授, 英国格格拉斯哥哥大学 G122 8QQQ, UK. Tell: + 444 1441 3330 34779, Faxx: + 444 1441 3330 69555, Emaail: joohn.mcmmurrrayglaasgoow.aac.uuk 参参与了开开发这个个文件的的其他EESC实实体: 协协会:欧洲心心血管预预防和康康复协会会(EAACPRR),欧欧洲超声声心动图图协会(EAEE),欧欧洲心律律协会(EHR

9、RA),欧洲经经皮心血血管介入入(EAAPCII)工作作组：急急性心脏脏保健、心心血管药药理学和和药物治治疗、心心血管手手术,成人先先天性心心脏病、高高血压和和心脏、心心肌和心心包疾病病、肺循循环和右右心室功功能、血血栓形成成、瓣膜膜性心脏脏病等协协会委员员会:心血管管成像、心心血管护护理及相相关专业业、心脏脏病学实实践、心心血管初初级护理理等委员员会 免责声明：ESCC指南代代表ESSC的意意见, 这样些些意见是是在指南南写作时时，经仔仔细考虑虑了可用用的证据据后得出出的结论论。鼓励励健康专专业人员员在行使使其临床床判断时时，充分分考虑指指南的意意见。然然而，这个指指南并没没有不顾顾健康专专

10、业人员员在个体体患者的的情况下下，与患患者和在在适宜而而需要时时与患者者的监护护人或看看护者磋磋商，作作出适当当决定的的个人责责任。在在开处方方时，核核实用于于药品和和装置的的规章制制度也是是健康专专业人员员的责任任。 关键词：心心力衰竭竭、利钠肽肽、射血分分数、肾素-血管紧紧张素系系统、-阻滞滞剂、洋地黄黄、移植 目 录 缩略语1. 前言言 2. 介绍绍 3. 定义义和诊断断 3.1 心衰的的定义 3.2 与左心心室射血血分数相相关的术术语 3.3 与心衰衰时间过过程相关关的术语语 3.4 与心衰衰症状严严重程度度相关的的术语 3.5 心衰的的流行病病学、病病因、病病理生理理和自然然史 3.

11、6 心衰的的诊断 3.6.11 症状和和体征 3.6.22 对疑疑似心衰衰病人的的一般诊诊断试验验 3.6.33 必要的的初步检检查: 超声心心动图、心心电图和和实验室室检查 3.6.44 利钠肽肽 3.6.55 胸部X 射线检检查 3.6.66 常规实实验室试试验 3.6.77 心力衰衰竭的诊诊断流程程 4. 心脏脏影像在在评估疑疑似或确确诊的心心衰患者者中的作作用 4.1 超声心心动图 4.1.11 左心室室收缩功功能不全全4.1.22 左心室室舒张功功能不全全的评估估 4.2 经食道道超声心心动图 4.3 负荷超超声心动动图 4.4 心脏磁磁共振 4.5 单光子子发射计计算机断断层及放放

12、射性核核素心室室造影 4.6 正电子子发射断断层扫描描成像 4.7 冠状动动脉造影影术 4.8 心脏计计算机断断层扫描描 5. 其他他检查 5.1 心导管管和心内内膜心肌肌活检 5.2 运动试试验 5.3 基因检检测 5.4 动态心心电图监监测 6. 预后后 7. 对EEF减少少的心衰衰(收缩性性心衰)的药物物治疗 7.1 心衰的的管理目目标 7.2 对所有有潜在收收缩性心心衰患者者推荐的的治疗 7.2.11 血管管紧张素素转换酶酶抑制剂剂和 -阻滞滞剂 7.2.22 盐皮质质激素/ 醛固固酮受体体拮抗剂剂 7.2.33 对选选择的收收缩性心心衰患者者推荐的的其它治治疗 7.2.44 血管紧紧

13、张素受受体阻滞滞剂 7.2.55 伊伐布布雷定 7.2.66 地高辛辛和其他他洋地黄黄糖苷 7.2.77 肼屈屈嗪和和和硝酸异异山梨酯酯的联合合治疗 7.2.88 - 33 多不不饱和脂脂肪酸 7.3 不推荐荐的治疗疗(益处未未得到证证实) 7.3.11 羟甲甲戊二酰酰辅酶AA 还原原酶抑制制剂(“他汀汀类”) 7.3.22 肾素抑抑制剂 7.3.33 口服抗抗凝剂 7.4 不推荐荐的治疗疗(认为有有害) 7.5 利尿剂剂 8. “ 保留”射血分分数的心心衰(舒张性性心衰)的药物物治疗 9. 对EEF降低低的心衰衰(收缩性性心衰)非手术术装置的的治疗 9.1 植入式式心脏复复律除颤颤器 9.1

14、.11 心源性性猝死的的二级预预防 9.1.22 心源猝猝猝死的的一级预预防 9.2 心脏再再同步化化治疗 9.2.11 证据据肯定的的心脏再再同步化化治疗的的推荐 9.2.22 证据据不确定定的心脏脏再同步步化治疗疗的推荐荐 10. 在EF降低低和保留留EF的心心衰患者者的心律律失常、心心动过缓缓,房室传传导阻滞滞 10.1 房颤 10.1.1 心率控控制 10.1.2 节律控控制 10.1.3 血栓栓栓塞的预预防 10.2 室性心心律失常常 10.3 症状性性心动过过缓和房房室传导导阻滞 11. 在EF降低低和保留留EF的心心衰中其其它合并并症的重重要性及及管理 11.1 心衰和和合并症症

15、 11.2 贫血 11.3 心绞痛痛 11.4 哮喘: 见慢性性阻塞性性肺病 11.5 恶病质质 11.6 癌症 11.7 慢性阻阻塞性肺肺病 11.8. 抑郁郁症 11.9 糖尿病病 11.100 勃勃起功能能障碍 11.122 痛痛风 11.133 高高脂血症症 11.144 高高血压 11.144 缺缺铁 11.155 肾肾功能不不全和心心肾综合合症 11.166 肥肥胖 11.177 前前列腺梗梗阻 11.188 肾肾功能不不全 11.199 睡睡眠障碍碍和睡眠眠呼吸障障碍 12. 急性心心衰 12.1 患者最最初的评评估和监监测 12.2 急性心心衰的治治疗 12.2.1 药物治治疗

16、 12.2.2 非药物物/ 非装装置治疗疗 12.3 侵入性性监测 12.3.1 动脉内内置管 12.3.2 肺动脉脉导管插插入术 12.4 稳定后后的监测测 12.5 其他住住院患者者的评估估 12.6 出院准准备 12.7 特殊的的患者群群体 12.7.1 伴发急急性冠状状动脉综综合症的的患者 12.7.2 孤立性性右心室室衰竭 12.7.3 伴有“心肾综综合症”的急性性心衰 12.7.4 围手术术期急性性心衰 12.7.5 围产期期心肌病病 12.7.6 成人先先天性心心脏病 13. 冠状动动脉重建建术和手手术,包括瓣瓣膜手术术、心室室辅助装装置和心心脏移植植 13.1 冠状动动脉重建建

17、术 13.2 心室重重建 13.3 瓣膜手手术 13.3.1 主动脉脉瓣狭窄窄 13.3.2 主动脉脉瓣反流流 13.3.3 二尖瓣瓣反流 13.4 心脏移移植 13.5 机械循循环支持持 13.5.1 终末期期心衰 13.5.2 急性心心衰 14. 整体管管理包括括运动训训练和多多学科管管理方案案,病人的的监测和和姑息治治疗14.1 运动训训练 14.2 护理和和多学科科管理方方案的组组织 14.3 系列利利钠肽检检测 14.4 远程监监控(用一个个植入装装置) 14.5 远程监监控(没有植植入装置置) 14.6 有组织织的电话话支持 14.7 姑息息/ 支持持/ 临终终关怀 15. 证据的

18、的差距 15.1 诊断 15.2 合并症症 15.3 非药物物、非介介入治疗疗法 15.4 药物治治疗 15.5 装置 15.6 急性心心衰 15.7 临终关关怀 参考文献 缩略语 ACE 血血管紧张张素转换换酶 ACHD 成人先先天性心心脏病 AF 心房房颤动 AF-CHHF 房房颤和充充血性心心力衰竭竭 AHF 急急性心力力竭衰 AIRE 急性心心肌梗死死雷米普普利疗效效 ARB 血血管紧张张素受体体阻滞剂剂 ARR 绝绝对风险险减少 ATLASS 赖诺诺普利治治疗和生生存率评评价 AV 房室室 AVP 精精氨酸加加压素 BEAUTTIFUUL If 抑制剂剂伊伐布布雷定治治疗冠心心病并左

19、左心功能能不全患患者发病病率和死死亡率评评价 BEST -阻阻滞剂生生存率评评价试验验 BiVADD 双心心室辅助助装置 BNP BB-型利利钠肽 b.p.mm. 跳跳动次数数每分钟钟 BTC 过渡成成为移植植候选者者 BTD 过过渡到做做决定 BTR 过过渡到康康复 BTT 过过渡到能能行心脏脏移植 CABG 冠状动动脉搭桥桥 CAD 冠冠心病 CARE-HF 心脏再再同步化化治疗尽尽力衰竭竭研究 CCB 钙钙通道阻阻滞剂 CHA2DDS2-VASS 心力力衰竭、高高血压、年年龄775(22分)、糖尿尿病、中中风(22分)-血管管疾病、年年龄655 - 74和和性别(女性) CHARMM 坎

20、地地沙坦治治疗心力力衰竭: 降低低死亡率率和发病病率评价价 CIBISS III 心功功能不全全比索洛洛尔研究究II CMR 心心脏磁共共振 COMETT 卡维维地洛或或美托洛洛尔欧洲洲试验 COMPAANIOON 药药物、起起搏和除除颤治疗疗心力衰衰竭的比比较 CONSEENSUUS 北北斯堪的的纳维亚亚依那普普利生存存率合作作研究 COPD 慢性阻阻塞性肺肺病 COPERRNICCUS 卡维地地洛前瞻瞻性随机机累积生生存研究究 CORONNA 瑞瑞舒伐他他汀治疗疗心力衰衰竭多国国对照试试验 CPAP 连续气气道正压压通气 CRT 心心脏再同同步化治治疗 CRT-DD 带除除颤器的的心脏再再

21、同步治治疗 CRT-PP 带起起搏器的的心脏再再同步治治疗 CT 计算算机断层层扫描DEFINNITEE 心脏脏除颤器器治疗非非缺血性性心肌病病评价 DIG 洋洋地黄研研究小组组 DT 目标标治疗 ECG 心心电图 ECMO 体外膜膜氧合 EF 射血血分数 eGFR 估算的的肾小球球滤过率率 ELITEE III 氯沙沙坦治疗疗老年人人的第二二次评估估试验 EMPHAASISS-HFF 依普普利酮治治疗轻度度心衰住住院患者者和生存存率研究究 GFR 肾肾小球滤滤过率 GISSII-HFF 瑞瑞舒伐他他汀治疗疗慢性心心衰患者者疗效试试验 H-ISDDN 肼肼屈嗪和和硝酸异异山梨酯酯 HAS-BB

22、LEDD 高血血压、肾肾脏或肝肝脏功能能异常、卒卒中(各1 分)、出血血史或出出血素质质、INNR 不不稳定、老老人(大于655岁)，常用用药物/酒精（各各1 分） HEAALL 血管管紧张素素II受体体阻滞剂剂氯沙坦坦治疗心心脏衰竭竭终点评评价 HF 心力力衰竭 HF-ACCTIOON 心力衰衰竭: 研究运运动训练练预后的的一项对对照试验验 HF-PEEF 保保留射血血分数的的心衰 HF-REEF 射射血分数数降低的的心衰 I-PREESERRVE 厄贝贝沙坦治治疗保留留收缩功功能的心心力衰竭竭 IABP 主动脉脉内球囊囊反搏 ICD 植植入型心心脏复律律除颤器器 LA 左房房 LBBB 左

23、束支支传导阻阻滞 LV 左左室 LVAD 左室辅辅助装置置 LVEF 左室射射血分数数 MADITT-III 多多中心自自动除颤颤器植入入试验III MCS 机机械循环环支持 MDCT 多层螺螺旋CTT断层扫扫描 MERITT-HFF 美美托洛尔尔缓释片片治疗充充血性心心衰的随随机干预预试验 MRA 盐皮质质激素受受体拮抗抗剂 MR-prroANNP 心心房中部部的（或或A 型）利利钠肽 MUSTIIC 多多点刺激激治疗心心肌病 NIPPVV 无创创正压通通气 NNT （减减少或推推迟1 次事件件或1 例死亡亡）需要要治疗的的例数 NSAIDD 非甾甾体类抗抗炎药 NYHA 纽约心心脏协会会

24、OPTIMMAALL 血管管紧张素素II拮抗抗剂氯沙沙坦对心心肌梗死死的优化化治疗 PEP-CCHF 对慢性性心脏衰衰竭老年年病人的的培哚普普利治疗疗 PET 正正电子发发射断层层扫描 PUFA 多不饱饱和脂肪肪酸 RAFT 再同同步化/ 除颤颤治疗非非卧床心心力衰竭竭患者试试验 RALESS 随机机氨体舒舒通评价价研究 RCT 随随机对照照试验 RRR 相相对风险险降低 SAVE 生存率率和心室室增大 SCD-HHeFTT 心心力衰竭竭患者心心源性猝猝死试验验 SENIOORS 拉贝洛洛尔干预预对心衰衰老年病病人预后后和再住住院影响响的研究究 SHIFTT IIf 抑抑制剂伊伊伐布雷雷定治疗

25、疗收缩性性心衰的的试验 SOLVDD 左室室收缩功功能不全全研究 SPECTT 单光光子发射射计算机机断层扫扫描 STICHH 缺血血性心力力衰竭的的外科治治疗 TAPSEE 三尖尖瓣环平平面收缩缩偏移 TDI 组组织多普普勒成像像 TOI 经经食道超超声心动动图 TRACEE 群多多普利心心脏评价价 Val-HHeFTT 缬沙沙坦心力力衰竭试试验 VALIAANT 缬沙坦坦治疗急急性心肌肌梗死 VO2 最最大耗氧氧量 1 前 言言在指南的编编写过程程中，对对一个指指定的问问题，编编委们总总结和评评价了所所有可用用的证据据，旨在在帮助医医师对有有特定情情况的个个体患者者，考虑虑对预后后的影响响

26、以及特特殊诊断断或治疗疗方法的的危险-收益比比，选择择最佳的的处理对对策。指指南不是是教科书书的替代代品，而而是补充充品，并并覆盖了了ESCC的核心心课程主主题。指指南和推推荐应有有助于医师在在其日常常实践中中做决策策。然而而，关于于每体患患者的最最终决策策必须由由责任医师来来执行。 最近几年，ESC及其它学会和组织已经发布了大量的指南。由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使所有决策对使用者透明。制定和发布ESC 指南的推荐可在ESC 网站： ( http:/www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/P

27、ages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC 指南代表对指定主题的ESC 官方立场，并定期更新。 这个工作组组的成员员是由EESC 挑选的的，能代代表与医医疗护理理本病患患者相关关的专业业人员。所所选的本本领域的的专家，按按照ESSC 实实用指南南委员会会（CPPG）的的方针，承承担对已已发表的的指定情情况的诊诊断、治治疗和预预防证据据的全面面复习。要要完成诊诊断和治治疗程序序的评估估，包括括危险-获益比比的评估估。只要要有数据据，对较较大人群群的预期期健康预预后的评评估都包包括在内内。象表表 A 和表B 所列那那样，权权衡特殊殊治疗选选择的证证据水平平和推荐荐强度，并并根

28、据预预先设定定的等级级分级。表A 推荐荐的类别别等级分类定 义义建议所用的的措词 I类特定治疗或或操作的的证据和和/或一一般意见见是有益益、有用用的、有有效的给予推荐/是适应应症 II类对关于特定定的治疗疗和操作作的有用用/有效效，其证证据有矛矛盾和/或意见见不一致致 IIIa类类证据/意见见的权衡衡支持有有用/有有效应当考虑 IIIb类类有用/有效效未经证证据/意意见充分分明确可以考虑 III类类特定治疗或或操作的的证据或或一般意意见是无无用/ 无效的的，而在在某些情情况可能能是有害害的不推荐表B 证据据水平A级证据数据来源于于多个随随机临床床试验或或汇总分分析B级证据数据来源于于单个随随机

29、临床床试验或或大型非非随机研研究C级证据专家意见共共识和/或小型型研究，回回顾性和和注册研研究写作和复习习小组的的专家，要要填写可可能被视视为现实实或可能能利益冲冲突来源源的、所所有关系系的利益益表格声声明。这这些表格格被编辑辑成一个个文件，并并能在EESC 网站(hhttpp:/wwww.esscarrdioo.orrg/gguiddeliiness )上上找到。在在写作期期间出现现的利益益声明的的任何变变化，必必须通知知 ESSC 并并进行更更新。工工作组从从ESCC 领到到其完全全的财政政支持，与与医疗保保健产业业没有任任何牵连连。 ESC CCPG 监督和和协调由由工作组组、专家家组或

30、共共识小组组撰写的的新指南南的准备备工作。委委员会还还负责这这些指南南的认证证。ESSC 指指南要由由 CPPG 和和外部专专家进行行广泛的的复审。经经适当地地修正后后，指南南要经工工作组的的全部专专家认可可。定稿稿的文件件须经 CPGG 批准准才能在在欧洲心心脏杂志志发表。 开开发ESSC指南南的工作作不仅包包含了最最近研究究的汇总总，而且且也包含含了教育育工具和和推荐实实施方案案的创造造。为了了实施这这个指南南，制作作了浓缩缩的口袋袋指南版版本、简简易的幻幻灯片、基基本信息息的小册册子和数数字应用用的电子子版本（智智能手机机，等）。这这些版本本是省略略的，因因此，如如果需要要的话人人们应经

31、经常参考考在ESSC网站站免费可可用的全全文版本本。ESSC的各各国学会会被鼓励励支持、翻翻译并执执行ESSC指南南。实施施方案是是必需的的，因为为已经表表明，疾疾病的预预后可能能受到彻彻底应用用临床推推荐的有有利影响响。 调查和登记记都是需需要的，以以确认现现实生活活中的日日常实践践并保持持与指南南推荐的的要求一一致，从从而完成成临床研研究、指指南写作作及实施施到临床床实践之之间的循循环。 然而，这个个指南并并没有覆覆盖个人人健康专专业人士士在患者者个体的的情况下下，与患患者并在在适当和和必须时时与患者者的监护护人或看看护者磋磋商，作作出适当当决定的的责任。在在开处方方时，验验证适用用于药物

32、物和装置置的规章章制度也也是卫生生专业人人员的责责任。 2 介 绍绍 本本文件的的目的是是提供实实用、循循证的心心衰诊治治指南。与与20008 年年版相比比，新指指南的主主要变化化涉及到到：(1) 盐皮质质激素（醛醛固酮）受受体拮抗抗剂（MMRAss ）适适应症的的扩大； (2) 窦房结结抑制剂剂伊伐布布雷定的的新适应应症； (3) 心脏再再同步化化治疗（CRT）扩展； (4) 冠脉血血运重建建对心衰衰治疗作作用的新新信息； (5) 认识到到心室辅辅助装置置的使用用不断增增长； (6) 经导管管瓣膜介介入治疗疗的出现现。 指南的结构构和格式式也有变变化。现现在治疗疗推荐以以表格式式陈述得得到推

33、荐荐类别和和证据水水平支持持的治疗疗效果；对由于于LV收缩缩功能不不全所致致的CHHF患者者，推荐荐重点为为死亡率率和发病病率预后后。提供供了支持持一般推推荐治疗疗关键证证据的详详细摘要要。对较较重要的的改变疾疾病的药药物和利利尿剂的的使用，提提供了指指导。在在可能的的情况下下, 引用用相关的的指南、共共识声明明和立场场文件，以以避免过过分冗长长的文字字。所有有的表应应该与其其附加的的文本一一起阅读读，不要要孤立地地阅读。 3 定义和和诊断 3.1 心心衰的定定义 心心衰的定定义是心心脏结构构或功能能的一种种异常, 导致致心脏不不能以与与代谢组组织需要要相适应应的速率率输送氧氧气，尽尽管充盈盈

34、压正常常（或只只有以增增高充盈盈压为代代价）。 就本指南而而言，心心衰被定定义为一一种临床床综合征征，患者者由于心心脏结构构或功能能异常，有有典型的的症状（即即呼吸困困难、踝踝部肿胀胀和疲乏乏）和体体征（即即颈静脉脉压升高高、肺部部罗音和和心尖搏搏动移位位）。心心衰的诊诊断可能能是困难难的（见见3.66节）。心心衰的许许多症状状是未能能识别的的，故诊诊断价值值有限。心心衰的许许多体征征是由于于水钠潴潴留所致致，用利利尿剂治治疗可迅迅速消退退，故在在用了利利尿治疗疗的患者者可能缺缺乏水肿肿体征。因因此，证证实潜在在的心脏脏原因是是诊断心心衰的关关键（见见3.66节）。这这通常是是引起心心室收缩缩

35、功能不不全的心心肌病变变。然而而，心室室舒张功功能异常常或瓣膜膜、心包包、心内内膜、心心脏节律律和传导导异常（和和存在一一种以上上的异常常）也能能引起心心衰（见见3.55节）。检检出潜在在的心脏脏问题对对治疗也也是重要要的，因因为正确确的病理理诊断决决定所用用的特殊殊治疗（即即对瓣膜膜病变的的瓣膜手手术，对对LV收缩缩功能不不全的特特殊药物物治疗，等等）。 3.2 与与LV射血血分数相相关的术术语 用于描述心心衰的主主要术语语是历史史性的，且且建立在在LVEEF 测测量的基基础上。数数学上，EF 是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，

36、搏出量由舒张末容量的增加（因为LV 扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。一般来说，收缩功能不全越严重，EF 比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。 对于心衰EEF被认认为是重重要的，不不仅因为为其预后后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF35%的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。 最最近，另另一些试试验征集集了心衰衰和EFF为4045%、且没没有其它它原因心心脏异常常（如瓣瓣膜或心心包疾病病）的患患者。其其中有些些患者

37、没没有完全全正常的的EF（一一般认为为小于550%），但但也没有有收缩功功能的显显著降低低。因此此，“保留”EEF的HF一词词（HFF - PEFF）被创创造出来来，以描描述这些些患者。因因此，EEF在35550%之之间的患患者，代代表一种种“灰色区区域”，并最最可能有有轻度的的收缩功功能不全全。HFF-PEEF的诊诊断要比比HF - RREF的的诊断更更困难，因因为它主主要是一一个排除除性的诊诊断，即即患者症症状的潜潜在非心心脏原因因（如贫贫血或慢慢性肺病病）必须须首先要要排除（表表现）。通通常这些些患者没没有心脏脏扩大，而而很多有有LV壁厚厚度增加加和左房房增大。大大多数有有舒张功功能不全

38、全的证据据（见44.1.2) ，一般般认为这这是这些些患者心心衰的可可能原因因。（因因此称为为“舒张性性心衰”）。重要的是应应注意EEF值及及正常范范围取决决于所用用的成像像技术、分分析方法法和操作作者。另另外，收收缩功能能较敏感感的测量量，可能能显示出出保留甚甚或正常常EF的患患者为异异常（见见4.11.1节节) ，因因此，宁宁可说保保留或降降低的EEF好过过说保留留或降低低的“收缩功功能”。表1 心力力衰竭的的诊断HF-REEF 的的诊断需需要满足足 3 个条件件1HF的的典型症症状 2HF的的典型体体征3LVEEF 降降低HF-PEEF 的的诊断需需要满足足 4 个条件件条件1HF的的典

39、型症症状2HF的的典型体体征a3LVEEF 正正常或轻轻度降低低，LVV无扩大大4相关的的结构性性心脏病病变（LLV肥厚厚/LAA 大）和和/或舒舒张功能能不全（见见 4.1.22 节）HF=心力力衰竭；HFPPEF=保留射射血分数数的心衰衰；HFRREF=射血分分数降低低的心衰衰；LA=左房；LV=左室；LVEEF=左左室射血血分数；在心衰衰的早期期和用利利尿剂治治疗的患患者体征征可能是是不存在在的（尤尤其是HHF-PPEF） 3.3 与与心衰时时间过程程相关的的术语 这个词被用用于描述述可能相相混淆的的不同类类型的心心衰。如如上所述述，在本本指南中中心衰一一词被用用于描述述根据纽纽约心脏脏

40、协会（NYHA）心功能分级的（见3.4节和表2）这个有症状的综合征，虽然一个患者通过治疗可能已无症状。在本指南中，从来没有表现心衰典型体征或症状的患者被描述为无症状性 LV收缩功能不全（或无潜在心脏异常）。以往某时曾有心衰的患者，常被说成“慢性心衰”。一个有症状和体征已经治疗的患者，一般至少1个月仍保持不变，则被说成是“稳定的”。如果慢性稳定性心衰恶化，患者就被描述为“失代偿”，而这种情况可突然发生，即“急性的”，通常导致住院，这是一种有重要预后意义的事件。新发心衰可急性起病，例如作为AMI 的后果或以亚急性（逐渐的）形式起病，例如在一个曾有无症状心功能不全的患者，常常经过一个不确定的时期，可

41、持续或缓解（患者可变得稳定）。虽然后者的症状和体征可能缓解，但其基本的心功能不全可能不会消除，并且他们仍然存在复发“失代偿”的风险。然而，有时一个患者可能存在因完全能缓解的问题（即急性病毒性心肌炎）所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特发性”扩张性心肌病的患者，也可显示其LV收缩功能用现代改变疾病的治疗（包括ACEI、 - 阻滞剂和MRA）显著甚或完全恢复。“充血性”心衰是一个有时仍被使用的词，尤其是在美国，可描述有充血表现（即钠和水潴留）的急性或慢性心衰。充血，虽然没有其它心衰症状（即乏力），可经利尿治疗而缓解。这些术语很多或全部都可正确地用于处在不同时期的同一个患者，取决于其疾病阶段。 3

42、3.4 与心衰衰症状严严重程度度相关的的术语 NNYHAA 心功功能分级级（表22），在在几乎所所有心衰衰的随机机治疗试试验中，都都用来选选择患者者，因此此，也用用于描述述哪些患患者从有有效的治治疗受益益。NYYHA I 级的的患者，没没有因心心脏病引引起的症症状；NNYHAA III, IIII或或IV级的的患者，有有时分别别被说成成有轻度度、中度度或重度度症状。 然而，重要要的是应应注意症症状严重重程度与与心室功功能的关关系较差差，虽然然症状的的严重程程度和生生存率之之间存在在明确的的关系，但但有轻度度症状的的患者仍仍可能有有较高的的住院和和死亡的的绝对风风险。 症状也可能能迅速改改变，如

43、如一个稳稳定的有有轻度症症状的患患者可能能因心律律失常的的发作在在静息时时突然变变得喘不不过气来来，而一一个有肺肺水肿、NYHA IV级症状急性不舒服的患者，经用利尿剂可迅速改善。症状的加重表明住院和死亡的风险增高，是迅速寻求医疗照护和治疗的指征。显然，症状的改善（宁可让患者达到无症状的程度）是心衰治疗的两大目标之一（另一个目标是降低发病率包括住院和死亡率）。 Killiip 分分级可用用于描述述 AMMI 后后病情的的严重程程度。 表2 纽纽约心脏脏协会根根据症状状的严重重程度和和体力活活动心功功能分级级I级 体力活动不不受限。平平常体力力活动不不引起过过度气促促、疲乏乏或心悸悸II级体力活

44、动轻轻度受限限。静息息时舒适适，但平平常体力力活动引引起过度度气 促促、疲乏乏或心悸悸III级体力活动显显著受限限。静息息时舒适适，但比比平常轻轻的体力力活动引引起 过过度气促促、疲乏乏或心悸悸IV级不能没有不不适地进进行任何何体力活活动。静静息时也也存在症症状。如如进行 任何体体力活动动便增加加不适3.5 心心衰的流流行病学学、病因因、病理理生理和和自然史史 在发达国家家的成年年人群中中，约11-2%有心衰衰，在770岁及及以上的的人中患患病率升升高到10%。存在在很多的的心衰原原因，因因世界不不同的地地方而异异（网表表3）。至至少半数数心衰有有EF降低低（即HHF - REFF）。HFF

45、- REFF在病理理生理和和治疗方方面是最最好理解解的心衰衰类型，并并且是本本指南的的焦点。冠冠心病（CAD）是约2/3收缩性心衰病例的原因，虽然高血压和糖尿病在很多病例是可能的影响因素。存在很多其它收缩性心衰的原因（网表3），包括既往病毒感染（已识别或未识别的）、酗酒、化疗（即阿霉素或曲妥珠单抗）和“特发性”扩张性心肌病（虽然原因未明，但其中有些病例可能有遗传基础）。 HF - PEFF似乎与与 HFF - REFF有不同同的流行行病学和和病因。HF - PEF患者年龄较大、女性更多且比 HF - REF者肥胖。他们不太可能有CHD而更可能有高血压和房颤（AF）。HF - PEF患者比HF - REF患者有较好的预后。 在LV收缩缩功能不不全患者者，在心心肌损伤伤（即MMI）后后的存活活心肌和和细胞外外基质中中发生的的适应不不良性改改变，可可导致心心室病理理性“重构”，伴有有扩张和和收缩力力受损，其其测量方方法是EEF降低低。未治治疗的收收缩