妇产医院急诊科规章制度214837.docx

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1、目录一、廉洁行医制度2二、请示报告制度3三、急诊科科工作制制度3四、急诊科科预检分分诊制度度5五、急诊抢抢救室工工作制度度5六、急诊留留观制度度6七七、急诊诊出诊抢抢救制度度7八、涉及法法律问题题伤病员员处理办办法7九、急诊科科突发公公共卫生生事件处处置预案案8十、急诊观观察室工工作制度度8十一、救护护车使用用制度9十二、危重重病人救救治绿色色通道制制度9十三、病历历书写制制度10十四、处方方书写制制度11十五、医嘱嘱制度13十六、差错错、事故故登记报报告处理理制度14十七、医疗疗缺陷管管理制度度151.医疗缺缺陷管理理制度152.医疗缺缺陷范围围说明173.医疗疗缺陷登登记、报报告、处处理制

2、度度19十八、出、入入院制度度21十九、知情情告知谈谈话制度度21二十、病人人知情同同意签字字制度23二十一、医医务人员员履行告告知义务务制度24二十二、无无菌操作作制度26二十三、消消毒药械械管理制制度27二十四、合合理使用用抗生素素制度28二十五、医医务人员员职业防防护工作作制度30二十六、药药品不良良反应报报告制度度32二十七、首首诊负责责制度33*妇产产医院急急性心肌肌梗死质质量控制制评价流流程36*妇产产医院心心力衰竭竭质量控控制评价价流程37*妇产产医院肺肺炎质量量控制评评价流程程38*妇产产医院脑脑梗死质质量控制制评价流流程39*妇产产医院发发生输血血反应处处理流程程40*妇产产

3、医院医医嘱执行行工作流流程41*妇产产医院医医疗不良良事件报报告、处处理流程程42一、廉洁行行医制度度1、遵守医医德规范范，救死死扶伤，实实行社会会主义人人道主义义，尽职职尽责，全全心全意意为病人人服务，任任何时候候不准以以冷、硬硬、推、拖拖的态度度对待病病人。2、坚持原原则，不不以医谋谋私，不不开人情情处方、人人情病假假或病情情不相符符合的诊诊断书或或假报告告。3、严格执执行医疗疗护理常常规，按按病情选选用恰当当药物和和必要检检查，不不得小病病大治，开开大处方方，乱检检查，增增加病人人或单位位经济负负担。4、不收受受和索取取病人或或家属的的红包与与礼物，不不接受病病人宴请请，如无无法谢绝绝，

4、可通通过组织织妥善处处理。5、根据医医院管理理条例，严严格控制制乱用滥滥检等损损害病人人利益的的行为，不不得以患患者名义义为自己己或熟人人开“搭车”药，做做“搭车”检查。不不得为拉拉关系，把把自费项项目改为为公费项项目，或或少收费费，不收收费。6、遵守药药品管理理法和医医院规章章制度，不不私自向向病人销销售药物物或推销销非医疗疗性商品品。7、未经批批准不得得在外兼兼职或利利用业余余时间在在院外行行医，谋谋求私利利。8、爱护医医院仪器器设备、药药品及其其它公共共财物，不不浪费、不不侵吞、不不损坏，不不以公物物做人情情。9、遵守劳劳动纪律律和医院院各项规规章制度度，坚守守岗位，不不擅自离离岗或上上

5、班办私私事。二、请示报报告制度度凡有下列情情况，必必须及时时逐级向向有关部部门及院院领导请请示报告告。1、遇有严严重工伤伤、重大大交通事事故、大大批中毒毒、法定定传染病病及突发发公共卫卫生事件件，必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时。2、凡有重重大手术术，重要要脏器切切除、截截肢、首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术应应用时。3、紧急手手术而病病员的单单位领导导和家属属不在时时。4、发生医医疗事故故或严重重差错时时。丢失失或损坏坏贵重器器材和贵贵重药品品，发现现成批药药品失效效或变质质时。5、收治涉涉及法律律和政治治问题及及有自杀杀迹象的的病人时时。6、重大经经济开支支报批时时。7、增

6、补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时。8、工作人人员因公公出差、院院外会诊诊、接受受院外任任务时。9、参加院院外进修修学习、接接受来院院业务进进修人员员时。三、急诊科科工作制制度 11、医院应应设置急急诊科，实实行244小时开开放随时时应诊，节节假日照照常接诊诊。根据据医院的的功能任任务，设设置相应应内部工工作部门门，医院院并能为为急诊患患者提供供药房、检检验、医医学影像像等及时时连贯的的服务。 22、医院应应由业务务副院长长负责与与协调医医院急诊诊工作，加加强对急急危重症症患者的的管理，提提高急危危重症患患者抢救救成功率率。提高高急诊科科能力，做做到专业业设置、人人员配备备合理，

7、医医务人员员相对固固定，值值班医师师胜任急急诊抢救救工作。 33、急诊科科应配有有经急诊诊专业培培训的专专职医师师、护士士，固定定人员不不少于660，各各临床科科室应选选派有临临床工作作3年以以上的医医师参加加急诊工工作，轮轮换时间间不少66个月。实实习期医医师与护护士不得得单独值值急诊班班。进修修医师至至少应经经科主任任批准方方可参加加值班。 44、医疗、护护理管理理部门应应加强急急诊工作作的监督督管理，定定期召开开联席会会议，开开展协调调工作。 55、急诊科科一入院院一手术术“绿色通通道”畅通，急急诊会诊诊迅速到到位。对对急诊病病员应以以高度的的责任心心和同情情心及时时、严肃肃、敏捷捷地进

8、行行救治，严严密观察察病情变变化，做做好各项项记录。疑疑难、危危重病员员应即请请上级医医师诊视视或急会会诊。 66、对危重重不宜搬搬动的病病员，应应在急诊诊室就地地组织抢抢救，待待病情稳稳定后再再护送病病房。对对立即须须行手术术的病员员应及时时送手术术室施行行手术。急急诊医师师应向病病房或手手术医师师直接交交班。 77、急诊室室各类抢抢救药品品及器材材要准备备完善，保保证随时时可用。由由专人管管理，放放置固定定位置，便便于使用用，经常常检查，及及时补充充、更新新、修理理和消毒毒。 88、急诊室室工作人人员必须须坚守岗岗位，做做好交接接班，严严格执行行急诊各各项规章章制度和和技术操操作规程程。要

9、建建立各种种危重病病员抢救救技术操操作程序序和突发发公共卫卫生事件件应急预预案。 99、急诊室室应设立立留院观观察病床床，病员员由急诊诊医师和和护士负负责诊治治护理，认认真写好好病历，开开好医嘱嘱。密切切观察病病情变化化，及时时有效地地采取诊诊治措施施。留院院观察时时间一般般不超过过三天(72小小时)。 110、要建立立突发公公共卫生生事件应应急预案案，遇重重大抢救救，需立立即报请请科主任任和院领领导亲临临参加指指挥。凡凡涉及法法律、纠纠纷的患患者和无无名氏者者，在积积极救治治的同时时，及时时向有关关部门报报告。 111、急诊病病人不受受地域与与医院等等级的限限制，对对需要转转院的急急诊病人人

10、须事先先与转去去医院联联系，取取得同意意后，方方得转院院。 四、急诊诊科预检检分诊制制度 11、预检分分诊处护护士必须须熟悉业业务，责责任心强强。 22、预检护护士必须须坚守岗岗位，临临时因故故离开时时必须由由护士长长安排能能胜任的的护士代代替。 33、预检护护士应热热情接待待每一位位前来就就诊的患患者，简简要了解解病情，重重点观察察体征，进进行必要要的初步步检查，尽尽量予以以合理的的分诊。遇遇有分诊诊困难时时，可请请有关医医生协助助，及时时做好分分诊登记记。 44、根据“重病优优先”的原则则，优行行安排病病情危重重患者诊诊治，危危急病人人先抢救救后挂号号。 55、对危重重患者，一一边予以以紧

11、急处处理，一一边及时时通知有有关医护护人员进进行抢救救。 66、遇有严严重工伤伤事故或或成批伤伤病员时时，应立立即通知知科主任任及医务务科或院院总值班班，组织织抢救工工作。对对涉及刑刑事、民民事纠纷纷的伤病病员，应应及时向向有关部部门报告告。 77、掌握急急诊范围围，做好好解释工工作，对对婴幼儿儿及老年年患者酌酌情予以以照顾。 五、急诊诊抢救室室工作制制度 11、抢救室室专为抢抢救病员员设置，其其他任何何J睛况况不得占占用，设设有危重重症抢救救流程图图。 22、一切抢抢救药品品、物品品、器械械、敷料料均须放放在指定定位置，并并有明显显标记，不不准任意意挪用或或外借。 33、药品、器器械用后后均

12、需及及时清理理、消毒毒，消耗耗部分应应及时补补充，放放回原处处，以备备再用。 44、每班核核对一次次物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。 55、无菌物物品须注注明灭菌菌日期，超超过一周周时重新新灭菌。 66、每周须须彻底清清扫、消消毒一次次，室内内禁止吸吸烟。 77、抢救时时抢救人人员要按按岗定位位，遵照照各种疾疾病的抢抢救常规规程序，进进行工作作。 88、每次病病员抢救救完毕后后，主持持者要及及时做现现场评论论和初步步总结。 六、急诊诊留观制制度 11、留观察察对象： 11)病情情需要住住院，但但无床位位且一时时不能转转出，病病情允许许留院观观察。 22)不能能立即确确诊，离离院后病病情有

13、可可能突显显变化者者。 33)某些些病症如如：高热热、哮喘喘、腹痛痛、高血血压等经经治疗病病情未稳稳定者。 44)其他他特殊情情况，如如：已明明确诊断断但经短短期治疗疗能恢复复者，但但传染病病、精神神病患者者不予留留观察。 22、留院观观察病人人应建立立留观察察记录，及及时记录录病情变变化、检检查、治治疗、护护理等情情况。留留观记录录在急诊诊科保管管一般保保管一年年。 33、观察室室内环境境要清洁洁、安静静；被服服要随时时更换；值班护护士要及及时巡视视病房，按按医嘱进进行诊疗疗护理；严密观观察病情情，及时时发现病病人病情情变化，及及时处理理和报告告医生并并做好记记录，及及时排除除输液故故障。

14、44、留院观观察时间间一般为为24小小时一77天，特特殊情况况除外。 55、危重病病人，值值班医生生应及时时向病人人家属交交代病情情，取得得家属的的理解并并下达病病危通知知书，请请家属签签字，如如处理上上有困难难或家属属有意见见时，应应及时向向科主任任汇报。 66、值班医医师下班班前应巡巡视一遍遍病人，写写好交班班记录，并并在床旁旁交接班班。 77、对可以以离院的的病人，值值班医师师应视情情况予以以带药并并详细交交代注意意事项，在在急诊病病历和留留观记录录上做好好记录。七、急诊出出诊抢救救制度 11、急诊科科安排好好每日的的出诊人人员，值值班人员员要坚守守岗位，随随时待命命，保证证随叫随随到。

15、急急诊电话话确保224小时时通畅。 22、当接到到出诊电电话时，应应问清出出诊地点点、姓名名及基本本情况，并并详细做做好记录录。出诊诊班在接接到通知知后必须须在510分分钟内出出诊。 33、到达出出诊地点点后立即即检查病病人并进进行相应应的处理理，病情情特别危危重或不不宜搬动动的病人人要就地地进行抢抢救，待待病情稳稳定后再再行护送送。护送送途中密密切监护护病情的的变化，病病人到院院后要协协助急诊诊医师进进行处理理，并做做好病历历书写及及交接班班工作。 44、参加大大批伤员员急救出出诊任务务时，要要服从急急救现场场指挥，协协同其他他医院急急救出诊诊人员共共同做好好抢救工工作。 55、救护车车、出

16、诊诊箱及药药品、器器械要随随时保证证完备无无缺，随随时处于于待命状状态。每每日交接接班时必必须逐样样清点。八、涉及法法律问题题伤病员员处理办办法 11、对于刀刀枪伤、他他杀、交交通事故故、斗殴殴致伤及及其他涉涉嫌法律律问题的的伤病员员，医护护人员应应实行人人道主义义精神积积极救治治，同时时应增强强法制观观念，提提高警惕惕。 22、预检分分诊护士士应详细细的做好好分诊登登记，并并立即报报告保卫卫处。病病历书写写应尽量量实事求求是、准准确清楚楚，检查查应全面面仔细。 33、开具诊诊断证明明时要实实事求是是。对医医疗工作作以外的的问题不不随便发发表自己己的看法法。 44、若系昏昏迷病人人，必要要时须

17、请请保卫处处人员与与陪送者者共同检检查其财财物，有有家属在在场时应应交给家家属，若若无家属属由保卫卫处代为为保管，但但同时应应有两人人签字写写财物清清单。 55、若是吸吸毒病人人，必要要时须将将病人呕呕吐物、排排泄物留留下，送送毒物鉴鉴定。6、涉及法法律问题题的伤病病员在留留观察期期间，应应有家属属或公安安人员陪陪护。九、急诊科科突发公公共卫生生事件处处置预案案 11、急诊科科全体人人员服从从医院突突发公共共卫生事事件领导导小组统统一领导导。 22、科室存存有全科科医护人人员号码码要求全全科医护护人员保保持通讯讯通畅，离离开本市市必须报报告科主主任、护护士长。 33、接到有有关突发发公共卫卫生

18、事件件警报后后，值班班人员立立即报告告医务处处科院值值班。 44、科主任任及护士士长遵照照领导小小组的指指示安排排科室医医护人员员，科室室医护人人员必须须无条件件服从科科主任或或护士长长的临时时安排。 55、急诊科科的任务务： 11)出动动救护车车到救灾灾现场，寻寻找并救救护伤员员；检伤伤分类；现场急急救(根根据不同同的伤情情、给予予不同的的处理)；运输输和疏散散伤病员员。 22)对送送到急诊诊科的病病人进行行院内救救治。十、急诊观观察室工工作制度度 11、对不符符合住院院条件，但但根据病病情尚须须观察的的和必须须就地抢抢救的病病人，可可留观察察室进行行观察和和救治。 22、各种收收容于留留察

19、室的的病人，由由各科急急诊医师师严密观观察病情情和治疗疗。凡此此类病人人必须建建立正规规病历，开开好医嘱嘱，随时时记录病病情及处处理经过过，留察察不宜超超过三天天。 33、对留察察病人由由急诊医医师早晚晚各查房房一次，重重病随时时诊视。必必要时应应请求上上级医师师指导。疑疑难危重重病例，应应及时报报告上级级医师查查诊，及及时修订订诊疗计计划。 44、急诊室室值班护护士，随随时主动动巡视病病员，按按时进行行诊疗护护理并及及时记录录、反映映情况。 55、值班医医护人员员对观察察病员的的临时变变化，要要随找随随到，床床边看视视，以免免贻误病病情。 66、严格执执行交接接班制度度，坚守守岗位，保保证病

20、人人得到及及时治疗疗。十一、救护护车使用用制度 11、救护车车专供抢抢救运送送病人使使用，兼兼拿血和和送住院院病人回回家。 22、司机要要轮流值值班。救救护车一一般由急急诊科调调度，特特殊情况况时要通通过院办办调度。3、值班救救护车平平时停放放于绿色色通道门门口，做做好检修修保养和和必要的的消毒工工作，保保证及时时、安全全使用。 44、建立车车辆出车车登记，每每次出车车均应由由司机将将出车地地点、开开车时间间、到达达时间、到到院时间间、公里里数、耗耗油量登登记清楚楚并签名名。5、救护车车外出救救护应按按标准收收费。十二、危重重病人救救治绿色色通道制制度1、开设绿绿色通道道的目的的为认真贯彻彻执

21、行“三个代代表”的重要要思想，把把人民群群众的利利益放在在首位，保保障急危危重病人人得到有有效救治治，提高高危重病病人抢救救成功率率，最终终达到提提高人民民健康水水平的目目的。2、医院绿绿色通道道的范围围1）心肺骤骤停2）直接危危急生命命的各科科急危重重疾病（如如各种原原因引起起的休克克、昏迷迷、严重重中毒、严严重复合合伤、大大出血、严严重心肺肺功能衰衰竭等）。3）1100、1220、1122所所送病情情较严重重病员，无无家属陪陪护者。3、医院绿绿色通道道的措施施符合医院绿绿色通道道范围病病员来院院接诊后后，应采采取下述述措施：1）接诊后后即开通通静脉通通道及监监测生命命体征。2）及时传传呼相

22、关关临床、医医技室医医生。3）对危重重病员由由医生或或护理人人员陪同同边抢救救、边检检查，并并在处方方、检验验、用血血及辅助助检查申申请单上上加盖绿绿色通道道章，优优先付款款，优先先检查和和治疗。4）及时请请上级医医生及多多科会诊诊，必要要时通知知总值班班及医院院急诊抢抢救小组组。需住院或手手术病员员，及时时与相关关科室联联系并由由医生或或护理人人员送达达。十三、病历历书写制制度1、病历书书写的一一般要求求：1）病历记记录一律律用钢笔笔（蓝或或黑墨水水）书写写，力求求字迹清清楚、用用字规范范、词句句通顺、标标点正确确、书面面整洁。如如有药物物过敏，须须用红笔笔标明。病病历不得得涂改、补补填、剪

23、剪贴、医医生应签签全名。2）各种症症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。3）病历一一律用中中文书写写，疾病病名称或或个别名名词尚无无恰当译译名者，可可写外文文原名。药药物名称称可应用用中文、英英文或拉拉丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。4）简化字字应按国国务院公公布的“简化字字总表”的规定定书写。5）度量衡衡单位均均用法定定计量单单位，书书写时一一律采用用国际符符号。6）日期和和时间按按24小小时制书书写，如如19999年77月300日166:522。7）病历的的每页均均应填写写病人姓姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓

24、姓名、性性别、住住院号及及日期。2、门诊病病历书写写要求：1）主诉、现现病史、既既往史、各各种阳性性体征和和阴性体体征、诊诊断或印印象及治治疗处理理意见等等，均需需记载于于病历上上，由医医师签全全名。2）初诊必必须系统统检查体体格，时时隔三个个月以上上复诊，应应作全面面体检，病病情如有有变化可可随时进进行全面面检查并并记录。3）重要检检查化验验结果应应记入病病历。4）每次诊诊疗完毕毕做出印印象诊断断，如与与过去诊诊断相同同亦应写写上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提及上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。5）病历副副页及各各种化

25、验验单，检检查单上上的姓名名、年龄龄、性别别、日期期及诊断断用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。十四、处方方书写制制度1、医师处处方权，由由科主任任提出意意见，经经医务科科审查，报报业务院院长批准准，办理理手续，并并将字样样留于药药剂科。2、药剂人人员不得得擅自修修改处方方，如处处方有错错误应通通知医师师更改后后配发。凡凡不合规规定处方方，药剂剂人员有有权拒绝绝调配发发药。3、有关毒毒、麻、限限制药品品管理，遵遵照毒麻麻、限制制药品管管理制度度及国家家有关管管理麻醉醉药品的的规定执执行。具具有主治治医师以以上职称称或从事事临床工工作5-7年以以上的医医师，经经院长批

26、批准，可可授予麻麻醉处方方权。4、处方项项目必须须填写齐齐全，用用药正确确，医师师签全名名配方，发发药划价价都要签签名或盖盖章，对对项目不不全，字字迹潦草草，签名名不清者者，药剂剂人员有有权拒绝绝发药。5、一般处处方药品品以三日日用量为为限，对对某些慢慢性疾病病或特殊殊情况可可酌情增增加。处处方当日日有效，过过期须经经医师更更改日期期，重新新调配。6、医师不不得为自自己及直直系亲属属开处方方。7、处方由由药房严严格把关关，药剂剂人员按按处方分分类、分分组权限限对照签签字留样样卡片严严格执行行，不准准超过权权限范围围使用，对对无处方方权的处处方或不不合格的的处方应应拒发药药并于登登记。8、药房每

27、每月对全全院处方方进行抽抽查并做做出分析析，对重重大错方方应及时时汇报，及及时解决决。9、处方一一般用签签字笔、圆圆珠笔书书写，一一式两份份，字迹迹要清楚楚，不得得涂改，如如涂改须须医师在在涂改处处签字，一一般用中中文和拉拉丁文书书写。急急诊用急急诊专用用处方书书写。10、药品品及试剂剂名称、使使用剂量量，应以以中国药药典及卫卫生部、省省厅颁发发的药品品标准为为准。如如因医疗疗需要必必须超过过剂量时时，医师师必须在在剂量旁旁重加签签字方可可调配，对对于国家家未规定定的药品品名称，可可用通用用名。11、处方方药品数数量；一一律用阿阿拉伯字字码书写写，用量量以克（gg）、毫毫克（mmg）、毫毫升（

28、mml）、国国际单位位（IUU）计算算；片、丸丸、胶囊囊剂，以以片、丸丸、粒为为单位；注射剂剂以支、瓶瓶为单位位，并注注明容量量和（或或）剂量量；合计计要标明明数量和和单位，溶溶液不许许注明含含量浓度度，以瓶瓶为单位位，标明明数量。12、一般般处方保保持一年年，毒、麻麻药品处处方保存存三年，麻麻醉处方方保存五五年，到到期请示示院长批批准销毁毁。13、医师师处方药药自己签签名，不不准代签签，更不不准在空空白处方方上预先先签名交交给无处处方权者者使用，一一经发现现即于严严肃处理理。14、药剂剂师（士士）有权权监督医医生科学学用药，合合理用药药，对于于违反规规定，乱乱开处方方、滥用用药者，药药剂人员

29、员有权拒拒绝发药药，情节节严重者者，应报报告医务务科检查查处理。15、药剂剂人员及及医技科科室人员员不得开开专业用用药之外外的处方方，特殊殊情况报报请业务务院长批批准后，方方有处方方权。十五、医嘱嘱制度医嘱一一般在上上班后二二小时内内开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚。转抄抄和整理理必须准准确，一一般不得得涂改。如如须更改改或撤销销时，应应用红笔笔填“取消”字样并并签名。临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚。医医嘱要按按时执行行。开写写、执行行和取消消医嘱必必须签名名并注明明时间。医师写写出医嘱嘱后，要要复查一一遍。护护士对可可疑医嘱嘱，必须须查清后后方可执执行。除除抢救或或手术中中不得下下达口

30、头头医嘱，下下达口头头医嘱，护护士需复复诵一遍遍，经医医师查对对药物后后执行，医医师要及及时补记记医嘱。每每项医嘱嘱一般只只能包含含一个内内容。严严禁不看看病人就就开医嘱嘱的草率率作风。护士每每班要查查对医嘱嘱，夜班班查对当当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对一次。转转抄、整整理医嘱嘱后，需需经另一一人查对对，方可可执行。手术后后和分娩娩后要停停止术前前和产前前医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。凡需下下一班执执行的临临时医嘱嘱，要交交代清楚楚，并在在护士值值班记录录上注明明。医师无无医嘱时时，护士士一般不不得给病病员做对对症处理理。但遇遇抢救危危重病人

31、人的紧急急情况下下，医师师不在，护护士可针针对病情情临时给给予必要要处理，但但应做好好记录并并及时向向住院医医师报告告。7.试用期期医师医医嘱必须须经上级级医师签签名后方方可执行行。8.每月225日定定为重整整医嘱日日（如遇遇星期日日可提前前或延迟迟一天）。十六、差错错、事故故登记报报告处理理制度1、医务科科、护理理部及医医疗、医医技科室室都应建建立医疗疗差错、事事故登记记、讨论论报告制制度。由由科主任任护士长长或指派派专人登登记发生生差错、事事故的经经过、原原因及后后果，务务必做到到及时、准准确并及及时组织织讨论总总结。2、凡发生生医疗差差错、事事故或可可能是医医疗差错错、事故故的事件件，当

32、事事人应立立即向本本科室负负责人报报告。科科室负责责人及时时向医务务科或护护理部报报告。发发生严重重差错或或医疗事事故后，应应立即组组织抢救救，并报报告医务务科、院院领导。对对重大事事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写差差错登记记表或医医疗事故故登记表表。3、差错、事事故发生生后，如如不及时时（当即即）汇报报，或有有意隐瞒瞒，事后后发现，要要根据情情节轻重重予以严严肃处理理。4、差错、事事故发生生后，医医务科护护理部及及其它有有关部门门，要认认真调查查事发的的详细经经过，并并必须于于当班或或当时完完成调查查经过（含含讨论），尽尽快做出出准确的的科学结结论。由由医院依依

33、照有关关规定进进行处理理，并上上报上级级卫生行行政部门门。5、医务科科、护理理部在组组织调查查处理医医疗事故故或医疗疗纠纷过过程中，应应有专人人保管有有关病案案和资料料，任何何人不得得涂改、伪伪造、隐隐藏、销销毁、丢丢失，违违者按情情节轻重重予以严严肃处理理。6、查明事事故和医医疗纠纷纷原因，必必要时由由医务科科、护理理部向死死者家属属及时提提出尸检检要求，要要有书面面要求及及家属的的书面答答复意见见。如拒拒绝和拖拖延尸检检而影响响对死因因的判断断，由拒拒绝和拖拖延一方方负责。为为确保尸尸检结果果的可靠靠性和准准确性，夏夏秋季不不得超过过 244 小时时，冬春春季不得得超过 48 小时。7、情

34、况检检查清楚楚后，由由院、科科向家属属、单位位做详细细说明。任任何人不不得随意意向其家家属及单单位解释释。必须须严格遵遵守保护护性医疗疗措施。8、各科室室要严格格执行各各项规章章制度，积积极采取取措施，有有效地防防止和避避免重大大差错事事故的发发生。十七、医疗疗缺陷管管理制度度1.医疗缺缺陷管理理制度凡是违反医医疗质量量标准及及诊疗规规范、操操作规程程、常规规的问题题，都可可称医疗疗缺陷。医医疗缺陷陷范围非非常广泛泛，在整整个医疗疗护理过过程中都都可出现现，涉及及到医疗疗管理、诊诊断、治治疗、手手术、护护理等方方面。控控制医疗疗缺陷的的发生，只只有对可可能出现现的医疗疗缺陷都都进行有有效的控控

35、制，才才能最大大限度的的保证医医疗质量量。为有有效防范范或减少少医疗缺缺陷的发发生，特特制定此此管理制制度。（1）加强强医德教教育1）医院各各级领导导要把医医德教育育，搞好好医德医医风建设设列入重重要的议议事日程程，要认认真贯彻彻推行医医务人员员职业道道德规范范。2）科主任任要以身身作则，从从思想上上重视医医疗工作作，经常常结合本本科实际际工作情情况进行行医德医医风和医医疗教育育，树立立“以病人人为中心心，以质质量为核核心”的观念念，努力力改善服服务态度度，全心心全意为为病人服服务。（2）加强强医疗技技术管理理，做到到防微杜杜渐1）健全规规章制度度，明确确各级人人员职责责，制定定合理的的技术操

36、操作规程程和质量量标准并并严格执执行，努努力改变变有章不不循的恶恶习是防防止医疗疗缺陷的的关键，培培养医务务人员认认真负责责、一丝丝不苟的的工作作作风是防防止医疗疗缺陷的的重要保保障。2)加强医医师病历历书写、病病种质量量管理和和手术操操作规范范化，严严格执行行手术术分级管管理办法法及分级级标准及及三级级医师查查房制度度等规规定制度度。3）严格按按照中华华医学会会的临临床技术术操作规规范，医医务人员员在医疗疗工作中中应严格格执行。4）加强年年轻医务务人员“三基”培训，练练好基本本功。5）抢救危危重病人人、重大大手术、开开展新技技术及疑疑难重症症病例讨讨论，分分管领导导和医务务科要亲亲临参加加，

37、及时时发现问问题给予予解决。（3）抓住住关键和和薄弱环环节，重重点防范范1）急危重重和疑难难病人是是医疗安安全的重重点，医医务科要要深入检检查和协协调好此此类病的的诊治工工作。经经治医师师要向科科主任或或上级医医师汇报报诊治情情况，若若需全院院会诊，科科主任向向医务处处告，由由医务科科负责组组织全院院会诊。2）外科、妇妇产科、急急诊科、儿儿科是发发生医疗疗差错和和医疗事事故的高高危科室室，要重重点加强强管理，增增加防范范意识。3）节假日日医务人人员思想想不集中中，容易易放松警警惕，工工作忙乱乱时失误误率高，应应及时提提醒或采采取必要要的措施施，防患患于未然然。（4）要抓抓好医疗疗差错的的管理，

38、对对发生的的差错，科科室要认认真组织织讨论，找找出原因因，吸取取教训，制制定防范范措施1）严禁跨跨专科、跨跨专业收收治病人人，病人人的诊治治涉及几几个科室室时，要要认真贯贯彻执行行“首诊负负责制”和提倡倡协作精精神，严严禁发生生科室间间相互推推诿，相相互扯皮皮。2）严格新新技术临临床应用用的管理理，新技技术开展展前，临临床科室室要填写写“申请书书”经科主主任审查查，经医医院分管管院长或或医务科科批准后后方可实实施。3）完善差差错、事事故报告告制度，严严格检查查考察，认认真处理理，并与与奖金挂挂钩。对对隐瞒不不报或多多次发生生差错事事故者应应给予相相应处理理。2.医疗缺缺陷范围围说明医疗缺陷包包

39、括医疗疗差错、医医疗事故故等。（1）医疗疗差错凡在医疗工工作中，由由于工作作人员未未按制度度及常规规执行，造造成了医医疗错误误，但未未给病人人造成严严重不良良后果，即即未构成成医疗事事故者，属属医疗差差错。查体中遗漏漏重要体体征或记记录不符符，影响响诊断或或治疗者者。病程记录对对病情变变化未及及时反应应，影响响刀病人人诊断治治疗及预预后者。对上级医师师查房指指示、医医嘱未执执行或执执行错误误；对上上级医师师查房无无记录或或记录不不及时；或上级级医师对对下级医医师的报报告不按按规定处处理者。开错医嘱和和处方（包包括姓名名、药名名、药剂剂、计量量、部位位、用法法等）已已用于病病人，未未造成严严重后

40、果果者。各种检查治治疗未按按操作常常规进行行，增加加病人痛痛苦或影影响病人人检查结结果者。入院记录、再再次或多多次入院院记录未未在患者者入院224小时时内完成成；出院院记录未未在患者者出院后后24小小时内完完成；死死亡记录录未在患患者死亡亡后244小时内内完成；为抢救救急危患患者未能能及时书书写病历历的，未未在抢救救结束后后6小时时内据实实补记。误遗异物在在病人体体内，未未造成严严重后果果者。术中误伤其其它器官官，经及及时处理理未造成成严重后后果者。手术通知单单开错床床位或接接错病人人，已将将病人送送进手术术室，经经及时发发现纠正正者。麻醉选择不不当，用用错药，麻麻药过量量，经及及时纠正正未造

41、成成不良后后果者。麻醉操作不不当，损损伤其他他组织未未构成事事故者。硬膜外麻醉醉术后遗遗忘拔管管，将病病人送回回病房者者。（2）医疗疗事故医疗机构及及其医务务人员在在医疗活活动中，违违反医疗疗卫生管管理法律律、行政政法规、部部门规章章和诊疗疗护理规规范、常常规，过过失造成成患者人人身损害害的事故故。擅离职守，贻贻误诊治治和有效效的抢救救时间。对危、急、重重病人不不积极抢抢救，随随意转院院、转科科而贻误误，丧失失有效的的抢救时时机。对不能诊治治的疑难难病症或或不能胜胜任的技技术操作作，不按按规定请请示上级级医师，不不执行上上级医师师指导擅擅自处理理，或上上级医师师对下级级医师的的报告不不按规定定

42、及时处处理。手术中违反反操作规规程，开开错部位位、摘错错器官、损损伤其它它组织器器官，或或遗留器器械、纱纱布等异异物在病病人体内内。助产中不认认真观察察产程进进展，违违反助产产原则和和操作规规程。麻醉中选错错麻醉方方式、部部位、用用错麻药药、麻药药剂量错错误。不实行消毒毒隔离制制度和无无菌技术术操作规规程，引引起严重重感染或或交叉感感染。诊疗用药违违反禁止止或过敏敏试验规规定。药剂工作中中配错药药方，发发错药物物，标错错用法，用用量。护理工作中中违反查查对制度度和技术术操作规规程，不不按时交交接班，或或不遵医医嘱，护护理错误误。检验、病理理、理疗疗、放射射、同位位素等检检查治疗疗工作中中不负责

43、责任、发发生差错错、直接接影响及及时准确确诊治。行政、后勤勤系统管管理混乱乱，常用用急救药药、物质质配备不不足，设设备及其其它设施施维修保保养不善善，直接接影响及及时准确确治疗。3.医疗缺缺陷登记记、报告告、处理理制度（1）各级级医务人人员必须须以高度度的责任任心，严严格执行行各项规规章制度度及临床床诊疗操操作规范范，严防防差错事事故发生生。（2）院科科必须建建立差错错事故的的防范措措施和登登记工作作，及时时登记发发生的差差错、事事故的经经过、原原因、后后果。科科室负责责人及时时组织讨讨论，总总结经验验，吸取取教训，提提出整改改措施，防防止再度度发生。（3）发生生严重差差错、事事故后，要要积极

44、组组织抢救救措施，以以减少或或消除由由于差错错、事故故造成的的不良后后果，并并按医医疗事故故处理条条例和和重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度的规定定报告告程序逐逐级上报报。（4）发生生严重差差错或事事故后及及时做好好各种有有关记录录，在规规定时间间内完成成病历，病病历资料料、病人人的标本本、检验验报告及及造成事事故的药药品、器器械等均均应妥善善保管，不不得擅自自涂改、销销毁，若若需要封封存时，医医患双方方共同对对实物进进行封存存和启封封，并通通知质控控办参加加，实物物由医院院保管。（5）差错错、事故故发生后后，按其其性质与与情节，分分别组织织医院学学术会或或有关人人员进行行讨论，以

45、以提高认认识，吸吸取教训训，改进进工作，并并确定事事故性质质，提出出处理意意见。（6）发生生差错、事事故的科科室或个个人，如如不按规规定报告告，有意意隐瞒，事事后经领领导或他他人发现现时，须须按情节节轻重给给予处理理。（7）为弄弄清事实实真相，并并注意倾倾听科室室和当事事人的意意见，讨讨论时可可允许人人参加，允允许个人人发表意意见。决决定行政政处分或或经济赔赔偿时，领领导应进进行思想想工作，并并达到教教育的目目的。（8）院科科两级应应定期组组织分析析差错事事故发生生的原因因，应提提出防范范措施。（9）对已已发生的的医疗事事故，按按医疗疗事故处处理条例例的有有关规定定处理。（10）对对已处理理终

46、止的的医疗纠纠纷、事事故案例例的材料料，要妥妥善保管管，整理理装订，年年终归入入医院档档案室。十八、出、入入院制度度1门诊或或急诊医医师按病病情决定定病人住住院。门门诊医师师与住院院处、病病房联系系，酌情情安排病病人入院院。病人人持住院院证到住住院处办办理住院院手续。2. 病人人住院应应登记联联系人姓姓名、住住址、电电话号码码，入院院后，医医务人员员要主动动、热情情地接待待并介绍绍住院规规则和病病房有关关制度。3. 危重重病人需需立即抢抢救者，可可直接入入院救治治或手术术，同时时补办手手续。4. 住院院处建立立病房住住院一览览表，负负责办理理有关住住院手续续。5. 入院院病人病病情轻者者，可自

47、自己办理理住院手手续进入入病房。如如病情危危重者，由由急诊或或门诊医医师或护护士护送送至病房房，并详详细交代代有关事事宜。6. 主治治医师或或负责医医师决定定病人出出院，并并通知病病人，应应出具出出院后休休息证明明和交代代出院后后注意事事项，并并提前通通知住院院处办理理出院手手续。病病房护理理人员应应凭结账账单签发发出院证证，并清清点收回回病员住住院期间间所用医医院的物物品。7. 病人人自动出出院者，应应在病历历中记载载清楚，告告知病人人家属预预后及出出现意外外医院慨慨不负责责。应出出院而不不愿出院院者，应应通知有有关部门门接回或或由医院院送回。十九、知情情告知谈谈话制度度1、病人入入院或在在实施