住院电子病历管理系统使用手册.ppt

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1、使用手册山西导通信息科技有限公司 前 言：电子病历（EMR,ElectonicMedilcalRecord）的核心功能是基于计算机的病人记录，同时为病历的归档、医务科质控提供及时、准确、完整的数据公司主公司主页：E-mail：客服客服电话：702086670247337022277主主 编：张杰杰一、一、电子病子病历部分的主要流程部分的主要流程（和平医院）（和平医院）医生接收新患者分配床位及主管医师主管医师为新患者填写病案首页书写入院记录书写病程记录（首次病程记录、日常病程记录、转科记录等）书写出院记录主治医师、主任医师修改病历患者离院二、二、医生工作站的主要流程医生工作站的主要流程图2.1、

2、进入医生工作站2.2、点击“医生工作站医生工作站”图标打开软件系统。2.3、在“编码”里输入工号后回车，待“用用户名名”出现后在“密密码”栏里输入密码，然后确定完成登录，然后点击写病历按钮2.3、进入登陆界面后点击“写病写病历”功能2.4 进入进入在院患者一览在院患者一览，点击接收病人，点击接收病人2.5、接收患者，输入患者住院号后，给患者分配床位及主管医生。2.6、患者接收完成，准备给该患者填写病案首页、入院记录、书写病程记录（首次病程记录、日常病程记录、转科记录等）双击该患者2.7、病案首、病案首页的的书写写一、必需填写的选项，（出生日期、年龄、出生地、婚姻、职业、联系人，关系、电话、入院

3、诊断、主要诊断、及科主任、主任医生、主治医生、主管医生）。二、基本填写完成后点击保存，其他选项在离院前完成填写。三、同步患者信息。如在入院登记时，患者的信息出现错误，在住院部修改后，需要手工对该患者进行“同步信息同步信息”的操作。四、如需打印，点击打印预览，打印所需要的病案首页。2.8、住院记录的书写1.点击住院记录部分，选择所需要的模板，点确认，进入编写状态选择完成点击“确认”模板预览框模 板 选择框1.点击大括号中的文字，右下角出现红色小三角，双击该文字，出现单选对话框进行选择2.不需要带大括号的部分的文字，用“BACKSPACE”键删除 单项选择多多项选择点击大括号中的文字，右下角出现红

4、色小三角，双击该文字，出现多选对话框，例如多项选择“Hoffman征”的“左侧(-)、左侧(+)右侧(-)、右侧(+)”2.8.3 月经生育史公式 通过“公式编辑”对话框删除月经史公式“CTRI+D”绘制表格点击上方工具栏“表格”图标，或者右击鼠标有个插入表格，弹出绘制表格的对话框。在在绘制好的表格中可制好的表格中可进行以下操作：插入行行以下操作：插入行（列）、（列）、删除行（列）、合并除行（列）、合并单元格、元格、删除除单元格等操作元格等操作。插入医插入医疗常用数据常用数据：医疗常用数据，是医生在医疗书写病历过程中常用的一些报告文字、符号、单位等，它的组成可以是一段话，也可以是几个字符，作用

5、是方便医生的录入病历书写助手的使用方法：在病历的右侧有个病历“书写助手写助手”在下面有图库、字典、医嘱、报告等点击后选中相应的数据点击“调入入选中中”2.86 工具选项删除整行的功能：1）删除整行的文字 2）删除整行的表格2.87 插入选项分页符的功能：在书写过程中，需要和上一病程部分分页时使用分页符的功能2.88 入院记录书写完成后，鼠标右击入院记录，点审签。审签入院记录后，如果需要修改，选择“独占”功能，取消审签，然后进行修改2.9 病程病程记录的的填写填写单击“病病程程记录记录”部分就会在“新建病新建病历”对话框中，弹出首次病程模板选择所需的“模板模板”。当第二次书写的时候会弹出首次之外

6、的病程记录模板病程书写时间默认为系统时间，格式为：yyyy-mm-dd00:00:00签名为病历审核后系统自动调入，格式为：医师签名：*书写完首次病程记录后，右击左上角的“病程病程记录”，然后点击“新建新建”书写日常病程记录。将首次病程记录和日常病程记录分开书写，如下图。“新建”灰色为只读状态申请编辑的段落为黑色点击“新建新建”后，弹出模板选择框，选中所要书写的病程内容，然后点击确认按钮病程记录为单条进行建立与书写，审核后需要修改其内容需要单条对其要先进行“独占独占”然后进行“取消取消审签”“申申请编辑”的操作写完后需要进行“病程病程审签”操作。说明：这里“独占”的作用是避免了多个人在操作一个

7、患者病历时出现的病历丢失和保存不完整。值班医师记录病程。点击“数据数据检索索”进行患者的查找在“数据数据检索索”中“检索索”到该患者。点击“新建新建”病程记录。书写完，需要及时“保保存存”。点击“数据检数据检点击“数据数据检索检索”进行患者的查找索索”进行患者的查找输入相关检 索 条 件，如“住住院院号号”、“主主管管医医师师”等选中“查查看看全全科科”可查看全科室病人，便于值班找到检索出来的患者，双击其患者信息即可查看或续写病程记录，以及下特殊情况下的医嘱。三.患者出院患者出院打印电子病历时需点击上方工具栏中的“整份病整份病历预览”进行打印，如有上级医师的修改记录，请点击“清清洁打印打印”后

8、，再对病历进行打印。整份病历预览清除记录对于病历已经书写好并修改完成的，可对其进行出院操作。出院前，将病案首页添加完善。患者费用进行接收。如图所示：其 他信息接收3.1 查看离院患者信息1.选 择需要离院的患者2.可在“出出院院时时间间”中检索到离院患者3.点 击“检检索索”住院医生站病住院医生站病历试题接受新患者，并为其填写病案首页（指出首页中必须填写的内容）患者书写首次病程、写完后再一个病程（写一个主任查房记录的方法）当患者基本的信息发生变化时如何处理女患者更改月经史的地方,进行修改已经出院的患者在何处查找今天你本人值班，要看到全科的患者如何查看同级的医生对于别人的病历你能够操作哪些修改已审签的病历，简述操作流程书写病程中需要和上一病程分页如何操作病历书写中带括号的内容修改方式，及自己的修改方式