甲亢与妊娠教学内容.ppt

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1、甲亢与妊娠甲状腺自身免疫性疾病甲状腺自身免疫性疾病(Thyroid Autoiimmune Disease.TAID)特点特点:器官特异性自身免疫性疾病器官特异性自身免疫性疾病 相关的组织器官细胞中存在相关的组织器官细胞中存在TSH受体受体 血清中能测得血清中能测得TRAb 主要包括主要包括:Graves病病 桥桥本氏甲状腺炎本氏甲状腺炎 部分部分TAID有甲亢表有甲亢表现现；部分甲亢来自；部分甲亢来自TAID；但但TAID和甲亢不能等同；和甲亢不能等同；二者可能有相同的病因，如二者可能有相同的病因，如Graves病病 亚临床甲亢与隐匿性甲亢亚临床甲亢与隐匿性甲亢 二者均无明显临床症状二者均无

2、明显临床症状;二者的二者的TSH均低于正常值均低于正常值;前者的前者的T3,T4,FT3,FT4均在正常范围；而后者有一项均在正常范围；而后者有一项 或一项以上高于正常或一项以上高于正常亚临床甲低与隐匿性甲低亚临床甲低与隐匿性甲低 二者均无明显临床症状二者均无明显临床症状;二者的二者的TSH高于正常值高于正常值;前者的前者的T3,T4,FT3,FT4均在正常范围；而后者有一项均在正常范围；而后者有一项 或一项以上低于正常或一项以上低于正常 一。一。Graves病的病的发发病机制病机制 Graves病既是病既是TAID的一种疾病的一种疾病;又是甲亢的主要病因之一又是甲亢的主要病因之一.发病机制目

3、前仍不十分清楚发病机制目前仍不十分清楚 但可能和免疫、遗传、环境等因素有关，免疫因素关系最大。但可能和免疫、遗传、环境等因素有关，免疫因素关系最大。病人血清中可检查出病人血清中可检查出TRAb TRAb:一种异质性免疫球蛋白一种异质性免疫球蛋白 (在在T淋巴细胞及其细胞因子辅助下，由淋巴细胞及其细胞因子辅助下，由B淋巴细胞产生淋巴细胞产生)有两种亚型有两种亚型:TSAb和和TSBAb 实验研究表明实验研究表明:TSAb(或或TSI)一当和一当和TSH受体结合，甲状受体结合，甲状 腺内皮细胞和血管都增生腺内皮细胞和血管都增生,导致发生导致发生Graves病。病。TSAb还能促使还能促使T3,T4

4、分泌增加分泌增加 实验研究还表明实验研究还表明:甲状腺组织、体外培养的皮肤和纤维细胞、眼眶结缔组织甲状腺组织、体外培养的皮肤和纤维细胞、眼眶结缔组织 都可和都可和TRAb结合结合 说明这些组织中存在说明这些组织中存在TSH受体，具有共同的抗原。受体，具有共同的抗原。对这种抗原的自身免疫反应，在对这种抗原的自身免疫反应，在Graves病的病的发发病中起着重要的作用。病中起着重要的作用。TSH受体的受体的mRNA及其相应蛋白均可在上述组织中及其相应蛋白均可在上述组织中表达，说明这表达，说明这 种抗原就是种抗原就是 TSH受体受体 上面提到上面提到TRAb的产生：的产生：T细胞及其细胞因子的辅助具有

5、重要的作用。细胞及其细胞因子的辅助具有重要的作用。辅助辅助T细胞有细胞有Th1和和Th2两种亚型（细胞因子）：两种亚型（细胞因子）：代表代表Th1类细胞因子的白介素类细胞因子的白介素-2(IL-2）和代表）和代表Th2类细胞因子的白类细胞因子的白 介素介素-5（IL-5），在血清中的浓度，在各种自身免疫性疾病中有很大的），在血清中的浓度，在各种自身免疫性疾病中有很大的 不同。不同。在在Graves病中，血中病中，血中IL-5明显增高，提示明显增高，提示Th1/Th2比值比值，Th2 占优势。占优势。血中血中IL-5可诱导可诱导B细胞增殖、分化、成熟，促进甲状腺自身抗体大量细胞增殖、分化、成熟，

6、促进甲状腺自身抗体大量 产生产生；同时，抑制；同时，抑制Th1细胞，下调细胞免疫，从而刺激甲状腺滤泡的生细胞，下调细胞免疫，从而刺激甲状腺滤泡的生 长及其功能，引起甲状腺功能亢进长及其功能，引起甲状腺功能亢进二。妊娠时的甲状腺功能二。妊娠时的甲状腺功能 甲状腺疾病常发生在育龄妇女，育龄妇女的甲状腺疾病常发生在育龄妇女，育龄妇女的甲亢患病率甲亢患病率0.4%；甲低的患病率为甲低的患病率为1-2%育龄妇女的甲状腺疾病常在妊娠或产后发病，或者有育龄妇女的甲状腺疾病常在妊娠或产后发病，或者有 患病史妊娠时复发患病史妊娠时复发.甲状腺疾病常导致甲状腺功能异常，若未能及时治疗将甲状腺疾病常导致甲状腺功能异

7、常，若未能及时治疗将 给母体和胎儿带来副作用给母体和胎儿带来副作用 妊娠的并发症妊娠的并发症 幼儿智力的影响幼儿智力的影响(一一)正常妊娠时的甲状腺功能正常妊娠时的甲状腺功能:妊娠时母体为了满足胎儿正常发育和生长，会出现多个系统妊娠时母体为了满足胎儿正常发育和生长，会出现多个系统 的多方面变化的多方面变化，特别，特别 是甲状腺生理和功能的变化。是甲状腺生理和功能的变化。1。尿碘排的增加：。尿碘排的增加：妊娠时由于母体血流量和肾小球过妊娠时由于母体血流量和肾小球过滤率均增加滤率均增加 尿碘排的增加，摄入碘量又不足，则在妊娠时对甲状腺尿碘排的增加，摄入碘量又不足，则在妊娠时对甲状腺组织的影响很明显

8、。组织的影响很明显。在中等度和重度缺碘地区，尿碘排增加，会使妊娠母体在中等度和重度缺碘地区，尿碘排增加，会使妊娠母体甲状腺增大；甲状腺增大；地方性甲状腺肿地区，尿碘排增加，会出现妊娠母体甲地方性甲状腺肿地区，尿碘排增加，会出现妊娠母体甲状腺肿和状腺肿和T4下降：下降：WHO建议孕妇每人每天摄入碘量应从建议孕妇每人每天摄入碘量应从200ug增至增至250ug.2。TBG的增加：的增加：妊娠时肝脏合成妊娠时肝脏合成；妊娠时低聚糖的需求妊娠时低聚糖的需求，体内相对量，体内相对量使使TBG降解率降低；降解率降低；半寿期延长；半寿期延长；TBG分子稳定性增强。分子稳定性增强。TT4和和TT3明显增高，尤

9、以明显增高，尤以TT4最为明显；有报告最为明显；有报告TT4和和TBG较正常增较正常增 高一高一 倍，甚至有报告倍，甚至有报告1.5倍倍.无甲亢的临床表现无甲亢的临床表现 FT4和和FT3并不高并不高.有报告有报告TT4增高增高,但只在妊娠的头三个月但只在妊娠的头三个月,第二、三个月恢复正常第二、三个月恢复正常 3。血中。血中hCG增高增高:一种糖蛋白激素；有一种糖蛋白激素；有和和两个两个亚单亚单位，位，亚单位是独立的。亚单位是独立的。亚单位为亚单位为hCG和和TSH共享，共享，hCG有类有类TSH的作用，二者易发的作用，二者易发生交叉反应。生交叉反应。亚单位常含有亚单位常含有31个氨基酸突出

10、端（个氨基酸突出端（-CTP），其作用是在妊），其作用是在妊娠头三个月阻止隐匿甲亢的发生，虽然娠头三个月阻止隐匿甲亢的发生，虽然能与能与TSH受体结合受体结合,刺激刺激甲状腺很少引起高甲状腺激素症甲状腺很少引起高甲状腺激素症 (发生率为发生率为0.3%孕妇孕妇)。妊娠呕吐因过量的妊娠呕吐因过量的hCG刺激而伴发甲亢。刺激而伴发甲亢。hCG在受精后在受精后6天开始分泌，第天开始分泌，第7天血、尿中能测得。天血、尿中能测得。妊娠妊娠8-10周血中周血中hCG达到高峰，持续达到高峰，持续10天后开始下降。天后开始下降。妊娠中、晚期血中妊娠中、晚期血中hCG只有高峰时的只有高峰时的10%左右。左右。产

11、后产后1-2周血中已不能测得周血中已不能测得hCG。4。血中血中血中血中TSHTSH 血中血中血中血中TSHTSH是判断非妊娠妇女甲状腺功能的是判断非妊娠妇女甲状腺功能的是判断非妊娠妇女甲状腺功能的是判断非妊娠妇女甲状腺功能的”金金金金”标准，因标准，因标准，因标准，因 TSHTSH和和和和FT4FT4呈对数线性系，呈对数线性系，呈对数线性系，呈对数线性系，FT4FT4的很小变化会导致的很小变化会导致的很小变化会导致的很小变化会导致TSHTSH 很大的改变。很大的改变。很大的改变。很大的改变。妊娠妊娠妊娠妊娠6-106-10周时血中周时血中周时血中周时血中hCGhCG达到最大值，血中达到最大值

12、，血中达到最大值，血中达到最大值，血中TSHTSH受到受到受到受到20%-50%20%-50%的抑制，的抑制，的抑制，的抑制，TSHTSH值降低故妊娠早期血中值降低故妊娠早期血中值降低故妊娠早期血中值降低故妊娠早期血中TSHTSH是降低的。是降低的。是降低的。是降低的。在妊娠早期血中在妊娠早期血中在妊娠早期血中在妊娠早期血中TSHTSH值不能作为判断甲状腺功能的标准，值不能作为判断甲状腺功能的标准，值不能作为判断甲状腺功能的标准，值不能作为判断甲状腺功能的标准，应以应以应以应以T3T3和和和和T4(T4(游离或结合均可游离或结合均可游离或结合均可游离或结合均可)为标准。为标准。为标准。为标准。

13、假如假如假如假如在妊娠早期血中在妊娠早期血中在妊娠早期血中在妊娠早期血中TSHTSH值明显增高，对诊断隐匿性甲低仍有值明显增高，对诊断隐匿性甲低仍有值明显增高，对诊断隐匿性甲低仍有值明显增高，对诊断隐匿性甲低仍有 重要价值。重要价值。重要价值。重要价值。在妊娠在妊娠在妊娠在妊娠1616周以后，周以后，周以后，周以后，TSHTSH浓度仍能真实地反映甲状腺的功能状态。浓度仍能真实地反映甲状腺的功能状态。浓度仍能真实地反映甲状腺的功能状态。浓度仍能真实地反映甲状腺的功能状态。TBGTT4hCGTSHTT4TBGTT4TSHFT4TT3FT3母体胎儿10203040 妊娠时母体和胎儿的甲状腺功能的变化

14、:孕龄10-40周n n(二二)妊娠时甲状腺功能异常妊娠时甲状腺功能异常n n1.1.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n 每每每每10001000例怀孕妇女有例怀孕妇女有例怀孕妇女有例怀孕妇女有2 2例出现甲亢，最常见的原因例出现甲亢，最常见的原因例出现甲亢，最常见的原因例出现甲亢，最常见的原因(85%)(85%)是是是是n n GravesGraves 病，由于病，由于病，由于病，由于TRAbTRAb刺激甲状腺所致。刺激甲状腺所致。刺激甲状腺所致。刺激甲状腺所致。甲状腺毒症是由甲状腺毒症是由甲状腺毒症是由甲状腺毒症是由hCGhCG刺激甲状腺，引起高甲状腺激素症所致

15、，多刺激甲状腺，引起高甲状腺激素症所致，多刺激甲状腺，引起高甲状腺激素症所致，多刺激甲状腺，引起高甲状腺激素症所致，多见见见见 于妊娠的于妊娠的于妊娠的于妊娠的头头头头三个月三个月三个月三个月.n n GravesGraves 病（包括其他自身免疫性疾病）病（包括其他自身免疫性疾病）病（包括其他自身免疫性疾病）病（包括其他自身免疫性疾病）在妊娠在妊娠在妊娠在妊娠头头头头三个月内病情三个月内病情三个月内病情三个月内病情较较较较重，重，重，重，这这这这是由于是由于是由于是由于TRAbTRAb和和和和hCGhCG的关的关的关的关 系系系系n n 在妊娠在妊娠在妊娠在妊娠头头头头三个月后有所减三个月后

16、有所减三个月后有所减三个月后有所减轻轻轻轻，这这这这是由于是由于是由于是由于辅辅辅辅助助助助T(Th2)T(Th2)状状状状态发态发态发态发n n 生改生改生改生改变变变变，即血中白介素，即血中白介素，即血中白介素，即血中白介素-5-5（IL-5)IL-5)降低，降低，降低，降低，Th1/Th2Th1/Th2平衡失平衡失平衡失平衡失调调调调有所改善有所改善有所改善有所改善.n n甲状腺疾病是妊娠前、中、后常见的疾病之一，甲甲状腺疾病是妊娠前、中、后常见的疾病之一，甲甲状腺疾病是妊娠前、中、后常见的疾病之一，甲甲状腺疾病是妊娠前、中、后常见的疾病之一，甲n n亢是其主要临床表现亢是其主要临床表现

17、亢是其主要临床表现亢是其主要临床表现n n 甲亢在妇女中的患病率为甲亢在妇女中的患病率为甲亢在妇女中的患病率为甲亢在妇女中的患病率为0.04%n n 甲亢在孕妇中的发病率为甲亢在孕妇中的发病率为甲亢在孕妇中的发病率为甲亢在孕妇中的发病率为0.2%n n 亚临床甲亢在妇女中的患病率为亚临床甲亢在妇女中的患病率为亚临床甲亢在妇女中的患病率为亚临床甲亢在妇女中的患病率为0.7%n n 隐匿性甲亢在妇女中的患病率为隐匿性甲亢在妇女中的患病率为隐匿性甲亢在妇女中的患病率为隐匿性甲亢在妇女中的患病率为0.6%n n 上述各种甲亢都会在母体发生各种不同的并发症，包括：上述各种甲亢都会在母体发生各种不同的并发

18、症，包括：上述各种甲亢都会在母体发生各种不同的并发症，包括：上述各种甲亢都会在母体发生各种不同的并发症，包括：n n 流产、胎盘剥离、期前分娩和先兆小产流产、胎盘剥离、期前分娩和先兆小产流产、胎盘剥离、期前分娩和先兆小产流产、胎盘剥离、期前分娩和先兆小产n n 在患有在患有在患有在患有GravesGraves 病的母病的母病的母病的母亲亲亲亲,其新生儿中其新生儿中其新生儿中其新生儿中约约约约1%-5%1%-5%有甲亢，有甲亢，有甲亢，有甲亢，这这这这是是是是n nTRAbTRAb经经经经胎胎胎胎盘传盘传盘传盘传送送送送给给给给胎儿之故胎儿之故胎儿之故胎儿之故n n 患病率患病率(Prevale

19、nce Rate):某特定时间内总某特定时间内总n n人口中某病新旧病例所占的比例，患病率人口中某病新旧病例所占的比例，患病率n n又称为流行率。如甲状腺功能亢进症在所又称为流行率。如甲状腺功能亢进症在所n n有妇女中所占的比例有妇女中所占的比例n n 发病率发病率(Incidence):某一段时间内，某一特某一段时间内，某一特定人群发生某病的或然率。如甲状腺功定人群发生某病的或然率。如甲状腺功n n能亢进症在怀孕妇女中所占的比例。能亢进症在怀孕妇女中所占的比例。n n(三三)甲状腺功能低下甲状腺功能低下n n 妊娠时甲低较甲亢更为常见，亚临床甲低的发病率高达妊娠时甲低较甲亢更为常见，亚临床甲

20、低的发病率高达妊娠时甲低较甲亢更为常见，亚临床甲低的发病率高达妊娠时甲低较甲亢更为常见，亚临床甲低的发病率高达 2.5%；n n 在碘缺乏地区在碘缺乏地区在碘缺乏地区在碘缺乏地区50%-60%的亚临床甲低有自身免疫性的亚临床甲低有自身免疫性的亚临床甲低有自身免疫性的亚临床甲低有自身免疫性疾病的证据（疾病的证据（疾病的证据（疾病的证据（TgAbTgAb和和和和TPOABTPOAB均阳性均阳性均阳性均阳性)n n全世界孕妇甲低最常见的原因是地方性缺碘全世界孕妇甲低最常见的原因是地方性缺碘全世界孕妇甲低最常见的原因是地方性缺碘全世界孕妇甲低最常见的原因是地方性缺碘n n隐匿性甲低，其在所有高隐匿性甲

21、低，其在所有高隐匿性甲低，其在所有高隐匿性甲低，其在所有高TSHTSH妇女中患病率仅为妇女中患病率仅为妇女中患病率仅为妇女中患病率仅为5%，n n原因是妊娠头三个月原因是妊娠头三个月原因是妊娠头三个月原因是妊娠头三个月TSHTSH受受受受hCGhCG的影响而偏的影响而偏的影响而偏的影响而偏 低，低，低，低，TSHTSH正正正正n n常上限下降。妊娠时甲状腺功能各项常上限下降。妊娠时甲状腺功能各项常上限下降。妊娠时甲状腺功能各项常上限下降。妊娠时甲状腺功能各项 指标应有别于一般指标应有别于一般指标应有别于一般指标应有别于一般n n甲状腺功能指标甲状腺功能指标甲状腺功能指标甲状腺功能指标.n n甲

22、状腺功能低下的原因很多：甲状腺功能低下的原因很多：n n 最常见原因是最常见原因是最常见原因是最常见原因是GravesGraves 病或病或病或病或结节结节结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿肿肿，经经经经放射性碘治放射性碘治放射性碘治放射性碘治疗疗疗疗或外科或外科或外科或外科手手手手术术术术后；后；后；后；n n慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎;n n甲状腺癌外科全切或次全切并放射性碘去除治甲状腺癌外科全切或次全切并放射性碘去除治甲状腺癌外科全切或次全切并放射性碘去除治甲状腺癌外科全切或次全切并放射性碘去除治疗疗疗疗。n n妊娠

23、妊娠时时甲低可引起各种不同的并甲低可引起各种不同的并发发症：症：n n先兆小先兆小先兆小先兆小产产产产、产产产产前出血、前出血、前出血、前出血、产产产产后出血、流后出血、流后出血、流后出血、流产产产产、早、早、早、早产产产产、出生、出生、出生、出生时时时时低低低低n n体重、胎体重、胎体重、胎体重、胎盘盘盘盘剥离、剥离、剥离、剥离、围产围产围产围产期死亡率增高期死亡率增高期死亡率增高期死亡率增高n n妊娠妊娠时时母母亲为亲为低甲状腺激素症，低甲状腺激素症，对对胎儿的胎儿的最大最大损损害是：害是：n n 脑脑脑脑和神和神和神和神经经经经系系系系统发统发统发统发育障碍，并是不可逆的育障碍，并是不可

24、逆的育障碍，并是不可逆的育障碍，并是不可逆的n n 即使母即使母即使母即使母亲亲亲亲甲状腺激素偏低，且持甲状腺激素偏低，且持甲状腺激素偏低，且持甲状腺激素偏低，且持续时间续时间续时间续时间不不不不长长长长，也会影响，也会影响，也会影响，也会影响脑脑脑脑的的的的发发发发育，育，育，育，n n 出出出出现现现现今后智商低今后智商低今后智商低今后智商低n妊娠时定期检查孕妇的甲状腺妊娠时定期检查孕妇的甲状腺功能非常必要。功能非常必要。n n 特别是患过自身免疫性疾病特别是患过自身免疫性疾病特别是患过自身免疫性疾病特别是患过自身免疫性疾病n n 或有自身免疫性疾病家族史的孕妇或有自身免疫性疾病家族史的孕

25、妇或有自身免疫性疾病家族史的孕妇或有自身免疫性疾病家族史的孕妇n n 上述任一种都应严密监察测上述任一种都应严密监察测上述任一种都应严密监察测上述任一种都应严密监察测n妊娠前后发现甲低应积极处理妊娠前后发现甲低应积极处理n n 妊娠前发现甲低应给予甲状腺激素达到和保持适量水平；妊娠前发现甲低应给予甲状腺激素达到和保持适量水平；妊娠前发现甲低应给予甲状腺激素达到和保持适量水平；妊娠前发现甲低应给予甲状腺激素达到和保持适量水平；n n 进入妊娠期甲状腺激素量至少应增加进入妊娠期甲状腺激素量至少应增加进入妊娠期甲状腺激素量至少应增加进入妊娠期甲状腺激素量至少应增加30%30%以上；以上；以上；以上；

26、n n 有条件可加用有条件可加用有条件可加用有条件可加用T3T3。n n 身体最需要的是身体最需要的是身体最需要的是身体最需要的是T3T3，特别是脑组织。，特别是脑组织。，特别是脑组织。，特别是脑组织。n n 甲低时甲低时甲低时甲低时T3 T3 和和和和T4T4分泌都减少，体内的分泌都减少，体内的分泌都减少，体内的分泌都减少，体内的T3T3由服用的由服用的由服用的由服用的T4T4在体在体在体在体 内转变而内转变而内转变而内转变而 来，直接服用效果最好来，直接服用效果最好来，直接服用效果最好来，直接服用效果最好n n(三三)临床评价妊娠时甲状腺功能的意义临床评价妊娠时甲状腺功能的意义n n 妊娠

27、时妇女的甲状腺会发生一些重要的生理性变化，如妊娠时妇女的甲状腺会发生一些重要的生理性变化，如妊娠时妇女的甲状腺会发生一些重要的生理性变化，如妊娠时妇女的甲状腺会发生一些重要的生理性变化，如n n体积增大和甲状腺激素合成增加，甚至比原有水平增加体积增大和甲状腺激素合成增加，甚至比原有水平增加体积增大和甲状腺激素合成增加，甚至比原有水平增加体积增大和甲状腺激素合成增加，甚至比原有水平增加n n50%50%以上。以上。以上。以上。n n主要原因前已述及，是主要原因前已述及，是主要原因前已述及，是主要原因前已述及，是hCG hCG、TBG TBG、TSHTSH、相互、相互、相互、相互作用。作用。作用。

28、作用。n n hCGhCG与与与与TSHTSH发生交叉反应，导致血中发生交叉反应，导致血中发生交叉反应，导致血中发生交叉反应，导致血中T3T3与与与与T4T4水平明显水平明显水平明显水平明显 n n hCGhCG刺激刺激刺激刺激TBGTBG，TBGTBG 导致血中导致血中导致血中导致血中TT3TT3与与与与TT4TT4水平水平水平水平,n n 直至分娩直至分娩直至分娩直至分娩n n 原因还包括肾小球过滤率原因还包括肾小球过滤率原因还包括肾小球过滤率原因还包括肾小球过滤率、肾小管重吸收、肾小管重吸收、肾小管重吸收、肾小管重吸收n n，甲状腺激素通过，甲状腺激素通过，甲状腺激素通过，甲状腺激素通过

29、 胎盘的能力提高，导致甲状胎盘的能力提高，导致甲状胎盘的能力提高，导致甲状胎盘的能力提高，导致甲状n n腺激素合成增加。腺激素合成增加。腺激素合成增加。腺激素合成增加。n n 妊娠时甲状腺功能的生理性变化，和非妊娠妇女有一定的差别，这妊娠时甲状腺功能的生理性变化，和非妊娠妇女有一定的差别，这妊娠时甲状腺功能的生理性变化，和非妊娠妇女有一定的差别，这妊娠时甲状腺功能的生理性变化，和非妊娠妇女有一定的差别，这n n就要求定期评价妊娠时的甲状腺功能就要求定期评价妊娠时的甲状腺功能就要求定期评价妊娠时的甲状腺功能就要求定期评价妊娠时的甲状腺功能n n妊娠时甲状腺功能异常相对比较常见妊娠时甲状腺功能异常

30、相对比较常见n n 妊娠时隐匿性甲低的患病率为妊娠时隐匿性甲低的患病率为妊娠时隐匿性甲低的患病率为妊娠时隐匿性甲低的患病率为0.3%0.3%n n 亚临床甲低的患病率为亚临床甲低的患病率为亚临床甲低的患病率为亚临床甲低的患病率为3.0%3.0%n n 主要源自慢性自身免疫性甲状腺疾病主要源自慢性自身免疫性甲状腺疾病主要源自慢性自身免疫性甲状腺疾病主要源自慢性自身免疫性甲状腺疾病n n 妊娠时隐匿性甲亢的患病率为妊娠时隐匿性甲亢的患病率为妊娠时隐匿性甲亢的患病率为妊娠时隐匿性甲亢的患病率为0.2%0.2%n n 亚临床甲亢的患病率为亚临床甲亢的患病率为亚临床甲亢的患病率为亚临床甲亢的患病率为2.

31、5%2.5%n n 隐匿性甲亢主要伴发有隐匿性甲亢主要伴发有隐匿性甲亢主要伴发有隐匿性甲亢主要伴发有GravesGraves 病病病病n n 非自身免疫性非自身免疫性非自身免疫性非自身免疫性亚临床甲亢则是亚临床甲亢则是亚临床甲亢则是亚临床甲亢则是hCGhCG产生的暂时性甲亢，或称为亚产生的暂时性甲亢，或称为亚产生的暂时性甲亢，或称为亚产生的暂时性甲亢，或称为亚n n临临临临 床甲状腺毒症。床甲状腺毒症。床甲状腺毒症。床甲状腺毒症。n n 妊娠时不管是隐匿性甲亢或甲低，抑或是亚临床甲亢妊娠时不管是隐匿性甲亢或甲低，抑或是亚临床甲亢妊娠时不管是隐匿性甲亢或甲低，抑或是亚临床甲亢妊娠时不管是隐匿性甲

32、亢或甲低，抑或是亚临床甲亢n n 或甲低患病率均较高，对母亲和胎儿都会有严重的影响。或甲低患病率均较高，对母亲和胎儿都会有严重的影响。或甲低患病率均较高，对母亲和胎儿都会有严重的影响。或甲低患病率均较高，对母亲和胎儿都会有严重的影响。n n 都要求在妊娠前或妊娠中评都要求在妊娠前或妊娠中评都要求在妊娠前或妊娠中评都要求在妊娠前或妊娠中评 价甲状腺功能，早期并及时价甲状腺功能，早期并及时价甲状腺功能，早期并及时价甲状腺功能，早期并及时n n 诊断和处理诊断和处理诊断和处理诊断和处理n2007年美国内分泌学会提出：年美国内分泌学会提出：n n 对在妊娠中发生并发症存在高危险因素的孕妇筛查甲状对在妊

33、娠中发生并发症存在高危险因素的孕妇筛查甲状对在妊娠中发生并发症存在高危险因素的孕妇筛查甲状对在妊娠中发生并发症存在高危险因素的孕妇筛查甲状腺功能，腺功能，腺功能，腺功能，n n 高危险因素包括：高危险因素包括：n n 个人或家庭有甲状腺疾病史；个人或家庭有甲状腺疾病史；个人或家庭有甲状腺疾病史；个人或家庭有甲状腺疾病史；n n 有甲状腺肿或甲状腺自身免疫抗体阳性史；有甲状腺肿或甲状腺自身免疫抗体阳性史；有甲状腺肿或甲状腺自身免疫抗体阳性史；有甲状腺肿或甲状腺自身免疫抗体阳性史；n n 表现出有甲状腺功能低下或亢进的症状或体征；表现出有甲状腺功能低下或亢进的症状或体征；表现出有甲状腺功能低下或亢

34、进的症状或体征；表现出有甲状腺功能低下或亢进的症状或体征；n n 型糖尿病或其他已知自身免疫性疾病；型糖尿病或其他已知自身免疫性疾病；型糖尿病或其他已知自身免疫性疾病；型糖尿病或其他已知自身免疫性疾病；n n 过去曾作过头部或颈部照射过去曾作过头部或颈部照射过去曾作过头部或颈部照射过去曾作过头部或颈部照射n n 有不育史，流产或早产史。有不育史，流产或早产史。有不育史，流产或早产史。有不育史，流产或早产史。n n 当时筛查主要检查当时筛查主要检查当时筛查主要检查当时筛查主要检查TSHTSH，仅仅检查有高危险因，仅仅检查有高危险因，仅仅检查有高危险因，仅仅检查有高危险因n n素的孕妇，就发现约素

35、的孕妇，就发现约素的孕妇，就发现约素的孕妇，就发现约1/31/3孕妇的甲低被漏诊。孕妇的甲低被漏诊。孕妇的甲低被漏诊。孕妇的甲低被漏诊。n n 说明筛查孕妇甲状腺功能的重要意义说明筛查孕妇甲状腺功能的重要意义n n(四四)妊娠时筛查甲状腺功能并检测自身妊娠时筛查甲状腺功能并检测自身免疫抗体是必要的免疫抗体是必要的:n n 妊娠时不仅甲状腺功能会发生变化，而且甲状腺自身免疫抗体也会妊娠时不仅甲状腺功能会发生变化，而且甲状腺自身免疫抗体也会妊娠时不仅甲状腺功能会发生变化，而且甲状腺自身免疫抗体也会妊娠时不仅甲状腺功能会发生变化，而且甲状腺自身免疫抗体也会n n发生变化。发生变化。发生变化。发生变化

36、。n n 1。妊娠时。妊娠时TSH的变化的变化n n TSHTSH测定是临床上一线甲状腺功能检查方法，认为是评价甲状腺测定是临床上一线甲状腺功能检查方法，认为是评价甲状腺测定是临床上一线甲状腺功能检查方法，认为是评价甲状腺测定是临床上一线甲状腺功能检查方法，认为是评价甲状腺n n功能的功能的功能的功能的“金金金金”标准。标准。标准。标准。n n 整个妊娠过程中，整个妊娠过程中，整个妊娠过程中，整个妊娠过程中，TSHTSH呈动态变化呈动态变化呈动态变化呈动态变化n n 变化受变化受变化受变化受hCGhCG、TBGTBG、尿碘排、肾小球过滤率等的影响，导致妊娠、尿碘排、肾小球过滤率等的影响，导致妊

37、娠、尿碘排、肾小球过滤率等的影响，导致妊娠、尿碘排、肾小球过滤率等的影响，导致妊娠 n n头三个月有明显的降低；头三个月有明显的降低；头三个月有明显的降低；头三个月有明显的降低；n n TSH TSH 水平和水平和水平和水平和hCGhCG峰值以及峰值以及峰值以及峰值以及FT4FT4浓度呈反比关系，妊娠第二个三个浓度呈反比关系，妊娠第二个三个浓度呈反比关系，妊娠第二个三个浓度呈反比关系，妊娠第二个三个n n月血清月血清月血清月血清TSHTSH进行性地恢复到妊娠前的水平并进行性地恢复到妊娠前的水平并进行性地恢复到妊娠前的水平并进行性地恢复到妊娠前的水平并n n 保持稳定。保持稳定。保持稳定。保持稳

38、定。n已知病人患有甲低并要求怀孕生小已知病人患有甲低并要求怀孕生小孩？孩？n n 可以怀孕，继续可以怀孕，继续可以怀孕，继续可以怀孕，继续T4T4治疗。治疗。治疗。治疗。n n 妊娠早期密切监测妊娠早期密切监测妊娠早期密切监测妊娠早期密切监测TSHTSH，T4T4用量至少应增加用量至少应增加用量至少应增加用量至少应增加30%30%以上。以上。以上。以上。n n 以后根据以后根据以后根据以后根据TSHTSH的变化，相应调节的变化，相应调节的变化，相应调节的变化，相应调节T4T4用量。用量。用量。用量。n n 妊娠时怀疑有甲状腺功能异常，妊娠时怀疑有甲状腺功能异常，n n 应立即测定应立即测定应立

39、即测定应立即测定TSHTSH，并还应测定，并还应测定，并还应测定，并还应测定T4T4和和和和 FT4FT4，排除有无隐匿性甲低或，排除有无隐匿性甲低或，排除有无隐匿性甲低或，排除有无隐匿性甲低或n n甲亢；有无亚临床甲低或甲亢。甲亢；有无亚临床甲低或甲亢。甲亢；有无亚临床甲低或甲亢。甲亢；有无亚临床甲低或甲亢。n n 若只发现若只发现若只发现若只发现TSHTSH，而无，而无，而无，而无FT4FT4，则则则则可能是可能是可能是可能是hCGhCG的的的的暂时暂时暂时暂时作作作作n n用。甲亢的用。甲亢的用。甲亢的用。甲亢的诊诊诊诊断不成立，更不能断不成立，更不能断不成立，更不能断不成立，更不能进进

40、进进行行行行ATDATD治治治治疗疗疗疗。n n 妊娠妊娠妊娠妊娠头头头头三个月若三个月若三个月若三个月若发现发现发现发现TSHTSH已达正常上限或略高于上限，已达正常上限或略高于上限，已达正常上限或略高于上限，已达正常上限或略高于上限，n n而妊娠第二而妊娠第二而妊娠第二而妊娠第二 和第三个三个月，和第三个三个月，和第三个三个月，和第三个三个月，TSHTSH水平高于正常上限水平高于正常上限水平高于正常上限水平高于正常上限1.51.5n n倍以上倍以上倍以上倍以上,则甲低的诊断确立，积极进行则甲低的诊断确立，积极进行则甲低的诊断确立，积极进行则甲低的诊断确立，积极进行T4T4治疗治疗治疗治疗n

41、2。妊娠时。妊娠时TRAb的变化的变化:n n TRAbTRAb和和和和GravesGraves 病的病的病的病的发发发发病有密切关系。病有密切关系。病有密切关系。病有密切关系。n n 因因因因TSHTSH受体的自身免疫是受体的自身免疫是受体的自身免疫是受体的自身免疫是GravesGraves 病一种关病一种关病一种关病一种关键键键键致病因素。致病因素。致病因素。致病因素。n n 患患患患过过过过或患或患或患或患GravesGraves 病的病的病的病的妇妇妇妇女，女，女，女，应应应应密切密切密切密切观观观观察其察其察其察其TRAbTRAb的变化。的变化。的变化。的变化。n n 高高高高TRA

42、bTRAb将给母体和胎儿带来严重的影响。将给母体和胎儿带来严重的影响。将给母体和胎儿带来严重的影响。将给母体和胎儿带来严重的影响。n n 许多研究证实：许多研究证实：n n 外科、药物、放射性碘治疗甲亢后，外科、药物、放射性碘治疗甲亢后，外科、药物、放射性碘治疗甲亢后，外科、药物、放射性碘治疗甲亢后，TSHTSH受体自身受体自身受体自身受体自身n n 免免免免 疫疫疫疫缓缓缓缓解，但解，但解，但解，但 TRAbTRAb从血中消失各有不同。从血中消失各有不同。从血中消失各有不同。从血中消失各有不同。n n 外科和药物治疗，一年后外科和药物治疗，一年后外科和药物治疗，一年后外科和药物治疗，一年后5

43、0%-60%50%-60%的病人和的病人和的病人和的病人和1818个月后个月后个月后个月后n n 70%-80%70%-80%的病人，的病人，的病人，的病人，TRAbTRAb从血中消失。从血中消失。从血中消失。从血中消失。n n 放射性碘治疗后，血中放射性碘治疗后，血中放射性碘治疗后，血中放射性碘治疗后，血中TRAbTRAb波动较大；一年后波动较大；一年后波动较大；一年后波动较大；一年后TRAbTRAbn n 从血中消失的百分率远远低于外科和药物治疗。从血中消失的百分率远远低于外科和药物治疗。从血中消失的百分率远远低于外科和药物治疗。从血中消失的百分率远远低于外科和药物治疗。n n 妊娠时母体

44、妊娠时母体TRAb一直比较高，一直比较高，n n 新生婴儿甲亢的危险性明显新生婴儿甲亢的危险性明显新生婴儿甲亢的危险性明显新生婴儿甲亢的危险性明显（发发发发病率病率病率病率为为为为11.3%)11.3%)n n文献文献报报告告:n n 甲功异常的甲功异常的甲功异常的甲功异常的GravesGraves病孕病孕病孕病孕妇妇妇妇，其体内，其体内，其体内，其体内TRAbTRAb逐渐逐渐逐渐逐渐，n n 胎儿体内的胎儿体内的胎儿体内的胎儿体内的TRAbTRAb也随胎龄增加而也随胎龄增加而也随胎龄增加而也随胎龄增加而。n n 甲状腺功能异常母甲状腺功能异常母甲状腺功能异常母甲状腺功能异常母亲亲亲亲及其及其

45、及其及其婴婴婴婴儿的血清儿的血清儿的血清儿的血清TRAbTRAb均明均明均明均明显高于甲状腺功能正常的母亲及其婴儿。显高于甲状腺功能正常的母亲及其婴儿。显高于甲状腺功能正常的母亲及其婴儿。显高于甲状腺功能正常的母亲及其婴儿。n n 婴婴儿甲状腺功能异常和以下情况儿甲状腺功能异常和以下情况有关：有关：n n 母母母母亲亲亲亲体内的体内的体内的体内的TRAbTRAbn n 母母母母亲亲亲亲的甲状腺功能状况的甲状腺功能状况的甲状腺功能状况的甲状腺功能状况n n 母母母母亲亲亲亲治治治治疗疗疗疗用用用用药药药药情况情况情况情况n n 母母母母亲亲亲亲所患自身免疫性疾病的种所患自身免疫性疾病的种所患自身

46、免疫性疾病的种所患自身免疫性疾病的种类类类类n n3。妊娠时。妊娠时TPOAb和和TgAb的变化的变化n n GravesGraves 病的的病因目前仍不太清楚，但是一种器官特异性自身免疫病的的病因目前仍不太清楚，但是一种器官特异性自身免疫性疾病，有体液免疫和性疾病，有体液免疫和细细胞免疫参与，胞免疫参与，诱发诱发体体n n内免疫功能的紊乱。内免疫功能的紊乱。n n 出出出出现现现现抑制性抑制性抑制性抑制性T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞数目胞数目胞数目胞数目 和功能缺陷，和功能缺陷，和功能缺陷，和功能缺陷，辅辅辅辅助助助助T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞活胞活胞活胞活跃跃跃跃，n n从而减弱

47、从而减弱从而减弱从而减弱对对对对B B淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞的抑制，使体内的胞的抑制，使体内的胞的抑制，使体内的胞的抑制，使体内的B B淋巴淋巴淋巴淋巴细细细细胞胞胞胞产产产产生多种甲状腺生多种甲状腺生多种甲状腺生多种甲状腺n n自身免疫抗体。自身免疫抗体。自身免疫抗体。自身免疫抗体。这这这这些抗体包括：些抗体包括：些抗体包括：些抗体包括：n n TPOAb TgAb TRAbn n 许许许许多研究多研究多研究多研究证实证实证实证实甲状腺免疫性甲状腺免疫性甲状腺免疫性甲状腺免疫性导导导导至至至至这这这这些抗体的大量存在是妊娠失些抗体的大量存在是妊娠失些抗体的大量存在是妊娠失些抗体的大量存在

48、是妊娠失败败败败的的的的n n决定性因素。决定性因素。决定性因素。决定性因素。n n 不不不不仅仅仅仅甲低和甲亢的甲低和甲亢的甲低和甲亢的甲低和甲亢的妇妇妇妇女，而且甲状腺功能正常的女，而且甲状腺功能正常的女，而且甲状腺功能正常的女，而且甲状腺功能正常的妇妇妇妇女，因女，因女，因女，因为为为为自身自身自身自身n n免疫抗体的存在，而在妊娠免疫抗体的存在，而在妊娠免疫抗体的存在，而在妊娠免疫抗体的存在，而在妊娠时时时时出出出出现现现现种种种种类类类类不同和程度不同的并不同和程度不同的并不同和程度不同的并不同和程度不同的并发发发发症症症症n n出现并发症的原因出现并发症的原因:n n1 1。甲状腺

49、自身免疫抗体可能是普遍自身免疫不平衡的一指标和流产。甲状腺自身免疫抗体可能是普遍自身免疫不平衡的一指标和流产。甲状腺自身免疫抗体可能是普遍自身免疫不平衡的一指标和流产。甲状腺自身免疫抗体可能是普遍自身免疫不平衡的一指标和流产率率率率 有关；有关；有关；有关；n n2 2。妊娠前甲状腺抗体阳性的。妊娠前甲状腺抗体阳性的。妊娠前甲状腺抗体阳性的。妊娠前甲状腺抗体阳性的妇妇妇妇女，女，女，女，虽虽虽虽然甲功正常，妊娠然甲功正常，妊娠然甲功正常，妊娠然甲功正常，妊娠时时时时也会也会也会也会发发发发生生生生亚临亚临亚临亚临床或床或床或床或隐隐隐隐匿性甲低；匿性甲低；匿性甲低；匿性甲低；n n3 3。甲状

50、腺自身免疫就是不孕的一种危。甲状腺自身免疫就是不孕的一种危。甲状腺自身免疫就是不孕的一种危。甲状腺自身免疫就是不孕的一种危险险险险因素。因素。因素。因素。n n09年年Duija Mannisisto和其他学者和其他学者报报告告:n nTPOAbTPOAb和和和和TgAbTgAb阳性是阳性是阳性是阳性是围产围产围产围产期死亡率期死亡率期死亡率期死亡率 的原因的原因的原因的原因;n n亚临亚临亚临亚临床甲低和床甲低和床甲低和床甲低和TPOAbTPOAb阳性共同是阳性共同是阳性共同是阳性共同是围产围产围产围产期死亡的危期死亡的危期死亡的危期死亡的危险险险险因素因素因素因素;n nTPOAbTPOA