胸部疾病病人的护理讲课教案资料.ppt

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1、胸部疾病病人的护理讲课学习目标重点：重点：多根多处肋骨骨折的紧急处理原则多根多处肋骨骨折的紧急处理原则难点：难点：连枷胸的概念连枷胸的概念第十四章第十四章 chest trauma or thoracic trauma 第一节第一节 肋骨骨折肋骨骨折(rib fracture)n n最常见的胸部损伤最常见的胸部损伤n n多见于第多见于第4-7肋骨肋骨1437一、病 因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力（外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压击、跌倒、胸部前后挤压）2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗激素治疗3.老年人骨质疏

2、松：咳嗽、打喷嚏老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏【解剖生理】【解剖生理】n n胸壁胸壁n n胸膜胸膜n n胸腔内器官胸腔内器官【解剖生理】：胸膜【解剖生理】：胸膜n n壁胸膜、脏胸膜壁胸膜、脏胸膜n n胸膜腔：密封腔隙胸膜腔：密封腔隙n n负压：负压：-0.78-0.98kPan n维持呼吸正常、防维持呼吸正常、防止肺萎缩止肺萎缩气胸气胸【胸部损伤分类、病生】【胸部损伤分类、病生】n n分类标准：胸膜腔是否与外界相通？分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤闭合性损伤开放性损伤开放性损伤分类分类n n根据损伤程度分根据损伤程度分n n单单单单n n单多单多n n多单多单n n多多多多：二、病理生

3、理二、病理生理单单单单单单单单 单多单多单多单多 一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）n n骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血气胸、血气胸、血气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血n n骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋

4、间血管骨折断端刺破肋间血管 出血出血出血出血n n撕破动脉撕破动脉撕破动脉撕破动脉 引起喷射性出血引起喷射性出血引起喷射性出血引起喷射性出血连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该

5、区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸连枷胸连枷胸连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留【肋骨骨折的临床表现】【肋骨骨折的临床表现】n n症状：症状：胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 紫绀，休克，咳血紫绀，休克，咳血【肋骨骨折的临床表现】【肋骨骨折的临床表现】n n体征：胸部体征：胸部畸形、局部畸形、局部压痛、肿胀，压痛、肿胀，有时可触及有时可触及骨折断端及

6、骨折断端及骨摩擦感，骨摩擦感，反常呼吸运反常呼吸运动，皮下气动，皮下气肿。肿。【辅助检查】【辅助检查】n n实验室检查：血常规实验室检查：血常规n n影像学检查：影像学检查：X线线/CT【处理原则】【处理原则】n n闭合性肋骨骨折：闭合性肋骨骨折：n n固定胸廓固定胸廓固定胸廓固定胸廓n n止痛止痛止痛止痛n n处理反常呼吸：处理反常呼吸：处理反常呼吸：处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎牵引固定，加压包扎n n建立人工气道建立人工气道建立人工气道建立人工气道n n应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素【处理原则】【处理原则】n n开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折

7、n n清创与固定清创与固定清创与固定清创与固定n n胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者n n预防感染预防感染预防感染预防感染护理诊断护理诊断n n1.气体交换障碍：气体交换障碍：与肋骨骨折导致的疼痛、与肋骨骨折导致的疼痛、呼吸运动受限、反常呼吸运动有关呼吸运动受限、反常呼吸运动有关n n2.急性疼痛急性疼痛：与胸部组织损伤有关：与胸部组织损伤有关n n3.潜在并发症：肺部和胸腔感染潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施护理措施n n（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理（一）非

8、手术治疗的护理/术前护理术前护理术前护理术前护理1.1.维持有效气体交换维持有效气体交换维持有效气体交换维持有效气体交换（1 1）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取紧急措施给予急救人，应协助医生采取紧急措施给予急救人，应协助医生采取紧急措施给予急救人，应协助医生采取紧急措施给予急救

9、（2 2）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：2.2.减轻疼痛：减轻疼痛：减轻疼痛：减轻疼痛：妥善固定胸部；妥善固定胸部；妥善固定胸部；妥善固定胸部；遵医嘱镇痛；遵医嘱镇痛；遵医嘱镇痛；遵医嘱镇痛；病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧的胸壁，以减轻疼痛的胸壁，以减轻疼痛的胸壁，以减轻疼痛的胸壁，以减轻疼痛护理措施护理措施3.病情观察：病情观察：密切观察生命体征、神志、胸密切观察生命体征、神志、胸腹部活动及呼吸等情况，若有异常及时腹

10、部活动及呼吸等情况，若有异常及时 报报告医生并协助处理；告医生并协助处理；观察病人有无皮下观察病人有无皮下气肿，记录气肿的范围，若气肿迅速蔓延，气肿，记录气肿的范围，若气肿迅速蔓延，应立即报告医生。应立即报告医生。4.术前护理：做好血型及交叉配血试验，术区术前护理：做好血型及交叉配血试验，术区备皮等术前准备。备皮等术前准备。术后护理术后护理1.病情观察：密切观察病情观察：密切观察R,BP,P及神志的变化，及神志的变化，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸难或反常呼吸2.防止感染：防止感染：监测体温变化，若体温超过监测体温变化，若体温超过38.5且

11、持续不退，通知医生及时处理，且持续不退，通知医生及时处理，协助并鼓励病人深呼吸，咳嗽，排痰，以协助并鼓励病人深呼吸，咳嗽，排痰，以减少呼吸系统并发症，减少呼吸系统并发症，及时更换创面敷及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥和引流管通畅。料，保持创面清洁干燥和引流管通畅。健康教育健康教育1.1.合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻菜水果，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻菜水果，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻菜水果，保持大便

12、通畅；忌食辛辣、生冷、油腻的食物，以防助湿生痰，多饮水的食物，以防助湿生痰，多饮水的食物，以防助湿生痰，多饮水的食物，以防助湿生痰，多饮水2.2.休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合后可逐渐动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合后可逐渐动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合

13、后可逐渐动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合后可逐渐加大活动量加大活动量加大活动量加大活动量3.3.用药指导：用药指导：用药指导：用药指导：4.4.定期复查，不适随诊。定期复查，不适随诊。定期复查，不适随诊。定期复查，不适随诊。小结小结n n1.1.病因：外来暴力及病理因素病因：外来暴力及病理因素病因：外来暴力及病理因素病因：外来暴力及病理因素n n2.2.分类：根据骨折断端是否与外界相通分为分类：根据骨折断端是否与外界相通分为分类：根据骨折断端是否与外界相通分为分类：根据骨折断端是否与外界相通分为（1 1）开放性肋骨骨折，（开放性肋骨骨折，（开放性肋骨骨折，（开放性肋骨骨折，（2 2）闭合性肋

14、骨骨折）闭合性肋骨骨折）闭合性肋骨骨折）闭合性肋骨骨折 根据损根据损根据损根据损伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，连枷胸，纵膈扑动）连枷胸，纵膈扑动）连枷胸，纵膈扑动）连枷胸，纵膈扑动）n n3.3.临床表现临床表现临床表现临床表现 ：症状：疼痛，咯血，呼吸困难：症状：疼痛，咯血，呼吸困难：症状：疼痛，咯血，呼吸困难：症状：疼痛，咯血，呼吸困难 体征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感，体征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感，体征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感，体

15、征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感，n n4.4.治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术 ，手术手术手术手术n n5.5.护理护理护理护理思考题思考题n n1.反常呼吸的概念反常呼吸的概念n n2.什么是连枷胸？什么是连枷胸？n n3.简述肋骨骨折病情观察内容？简述肋骨骨折病情观察内容？n n下节课是下节课是-n n 时间是时间是-n n学习内容学习内容-气 胸（Pneumothorax)学习目标了解：了解：胸膜腔的概念生理功能、气胸的分类、气胸膜腔的概念生理功能、气胸的分类、气胸的概念、病因、病理、闭合性气胸的诊胸的概念、病因、病理、闭合性气胸的诊断。断。熟悉：熟悉：1.闭合性气胸、

16、开放性气胸、张力性气胸的闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的概念和临床表现概念和临床表现 2.开放性气胸、张力性气胸的病因病理开放性气胸、张力性气胸的病因病理 3.胸腔闭式引流的置管位置和方法胸腔闭式引流的置管位置和方法学习目标掌握：掌握：1.开放性气胸和张力性气胸的紧急处理原则开放性气胸和张力性气胸的紧急处理原则2.胸腔闭式引流的目的、适应症、胸腔闭胸腔闭式引流的目的、适应症、胸腔闭式引流的护理措施式引流的护理措施3.气胸的护理措施气胸的护理措施概念概念：胸膜腔内积气称为：胸膜腔内积气称为气胸气胸n n 损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气【气胸分类】【气胸分类】

17、n n闭合性气胸：闭合性气胸：n n开放性气胸：开放性气胸：n n张力性气胸张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸】【病理生理：闭合性气胸】（一一）概概念念：伤伤道道迅迅速速闭闭合合，胸胸膜膜腔腔与与大大气气 不相通。不相通。（二二）影影响响：患患侧侧肺肺部部分分萎萎陷陷、有有效效气气体体交交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸】【病理生理：开放性气胸】（一）（一）概念概念：空气可经伤口：空气可经伤口自由出入胸膜腔自由出入胸膜腔。（二）（二）影响影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动，影响静

18、脉回流纵隔扑动纵隔扑动【病理生理：张力性气胸】【病理生理：张力性气胸】n n又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成形成活瓣活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现力越来越大，病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难。病理生理病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸】【张力性气胸】【闭合性气胸】【闭合性气胸】临床表现临床表现临床表现临床表现和诊断和诊断和诊断

19、和诊断 症状症状胸闷，胸痛，重者呼吸困难胸闷，胸痛，重者呼吸困难胸闷，胸痛，重者呼吸困难胸闷，胸痛，重者呼吸困难 体征体征患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失消失消失消失 【闭合性气胸】【闭合性气胸】治疗原则治疗原则 1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流

20、。3.抗感染。抗感染。【开放性气胸】【开放性气胸】临床表现临床表现临床表现临床表现 1.1.症状：症状：症状：症状：呼吸困难、鼻翼呼吸困难、鼻翼呼吸困难、鼻翼呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休扇动、口唇发绀、休扇动、口唇发绀、休扇动、口唇发绀、休克克克克2.2.体征：体征：体征：体征：颈静脉怒张、胸颈静脉怒张、胸颈静脉怒张、胸颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、部吸吮伤口、捻发音、部吸吮伤口、捻发音、部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸叩诊鼓音、听诊呼吸叩诊鼓音、听诊呼吸叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱音减弱音减弱音减弱 【开放性气胸】【开放性气胸】1.急救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭

21、伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压 2.2.专科处理专科处理专科处理专科处理 （1 1）清创缝合）清创缝合）清创缝合）清创缝合 （2 2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3 3）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查）剖胸探查 （4 4）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸】【张力性气胸】临床表现临床表现 1.1.症状症状症状症状 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、

22、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁、大汗淋漓、发绀、烦躁 不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息不安、昏迷、休克、窒息 。2.2.体征体征体征体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。吸音消失。吸音消失。吸音消失。3.3.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高

23、压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。图13-4【张力性气胸】【张力性气胸】1.首要首要急救处理急救处理：立即排气减压：立即排气减压,锁骨中锁骨中线第线第2肋间处肋间处。2.专科处理：专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查）剖胸探查 （3）应用抗生素）应用抗生素图13-4 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸病因病因病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点特点特点伤口伤口伤口伤口临床表现临床表现临床表现

24、临床表现肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有休克，胸穿有休克，胸穿有休克，胸穿有高压气高压气高压气高压气体向外冲体向外冲体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较辅助检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 诊断性穿刺诊断性穿刺诊断性穿刺诊断性穿刺 张力性气胸

25、：胸腔穿张力性气胸：胸腔穿张力性气胸：胸腔穿张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外刺，有高压气体向外刺，有高压气体向外刺，有高压气体向外冲冲冲冲 出、外推针筒芯出、外推针筒芯出、外推针筒芯出、外推针筒芯 处理原则胸腔闭式引流 适应证中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流剖胸手术后引流 置管位置排气：前胸壁排气：前胸壁锁锁骨中骨中线线第第2 2肋肋间间隙隙排液：腋中排液：腋中线线与腋后与腋后线间线间第第6 6或第或第7 7肋肋间间隙隙脓脓胸：通常胸：通常选择脓选择脓液液积积聚的最低位聚的最低

26、位处理原则胸腔闭式引流 胸管种类用于排气：管径为用于排气：管径为1cm1cm的塑胶管的塑胶管用于排液：管径用于排液：管径为为1.5cm1.5cm的橡皮管的橡皮管 胸膜腔引流的装置图13-5护理评估术前评估 健康史：一般状况；受伤史；既往史健康史：一般状况；受伤史；既往史 身体状况：局部；全身；辅助检查身体状况：局部；全身；辅助检查 心理心理-社会状况社会状况术后评估 术中状况术中状况 生命体征生命体征 心理心理-社会状况社会状况常见护理诊断/问题气体交换障碍气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关限或肺萎陷有关急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关与组织损

27、伤有关潜在并发症潜在并发症 胸腔或肺部感染胸腔或肺部感染护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 现场急救现场急救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 缓解疼痛缓解疼痛 动态观察病情变化动态观察病情变化 预防感染：破伤风抗毒素、抗生素预防感染：破伤风抗毒素、抗生素 术前护理：输液管理、术前准备术前护理：输液管理、术前准备护理措施术后护理术后护理 病情观察病情观察 呼吸道管理呼吸道管理 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理护理措施护理措施 护理要点护理要点 （1 1）保持管道密闭保持管道密闭保持管道密闭保持管道密闭 （2 2）保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅保持引流通畅 （3 3）严

28、格无菌操作，防止逆行感严格无菌操作，防止逆行感严格无菌操作，防止逆行感严格无菌操作，防止逆行感染染染染 （4 4）妥善固定引流装置妥善固定引流装置妥善固定引流装置妥善固定引流装置 （5 5）观察并记录观察并记录观察并记录观察并记录 （6 6）拔管拔管拔管拔管 护理措施护理措施 （6 6）拔管）拔管）拔管）拔管 指征指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即色变淡，即色变淡，即色变淡，即2424小时引流液小时引流液小时引流液小时引流液50ml50ml或脓液或脓液或脓液或脓液

29、10ml 10ml，X X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。引流管。引流管。引流管。方法方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸

30、闷、呼吸困难、固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。应及时通知医生处理。应及时通知医生处理。应及时通知医生处理。护理措施术后护理术后护理 并发症观察与护理并发症观察与护理切口感染切口感染肺部感染及胸腔内感染肺部感染及胸腔内感染 基础护理基础护理护理措施健康教育健康教育 有效咳嗽、咳痰有效咳嗽、咳痰 功能锻炼功

31、能锻炼 定期复定期复查查练一练练一练 男性。男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。n n应首先考虑的诊断是？应首先考虑的诊断是？n n该疾病首要的急救措施是？该疾病首要的急救措施是？课后思考题课后思考题n n该病人的病理生理改变中，不会出现：该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动、纵隔摆动C、低氧血症、低氧血症D、心脏静脉回流受阻、心脏静脉回流受阻E、休克、休克Bn n该病人的主

32、要护理诊断是：该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损、气体交换受损B、知识缺乏、知识缺乏C、恐惧、恐惧D、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效A小结小结 气胸的概念气胸的概念气胸的概念气胸的概念 气胸的分类气胸的分类气胸的分类气胸的分类 气胸的病理生理气胸的病理生理气胸的病理生理气胸的病理生理 气胸的临床表现及处理气胸的临床表现及处理气胸的临床表现及处理气胸的临床表现及处理 气胸的辅助检查气胸的辅助检查气胸的辅助检查气胸的辅助检查 气胸的处理原则气胸的处理原则气胸的处理原则气胸的处理原则 护理护理护理护理n n下节课是下节课是-n n 时间是时

33、间是-n n学习内容学习内容-第三节第三节 血血 胸胸(hemothorax)目的和要求目的和要求n n了解：血胸的概念，病因病理，分类及诊了解：血胸的概念，病因病理，分类及诊断要点断要点n n熟悉：血胸的临床表现，处理原则，及剖熟悉：血胸的临床表现，处理原则，及剖胸探查的指证胸探查的指证n n掌握：活动性出血的观察及处理要点掌握：活动性出血的观察及处理要点重点难点重点难点n n重点：血胸的护理措施重点：血胸的护理措施n n难点：剖胸探查的指证难点：剖胸探查的指证病病 例例n n一男性患者，一男性患者，一男性患者，一男性患者，2929岁，岁，岁，岁，2 2小时前因右上胸被刺伤后出现小时前因右上

34、胸被刺伤后出现小时前因右上胸被刺伤后出现小时前因右上胸被刺伤后出现呼吸困难，胸痛而急诊入院。病人意识不清，呼吸呼吸困难，胸痛而急诊入院。病人意识不清，呼吸呼吸困难，胸痛而急诊入院。病人意识不清，呼吸呼吸困难，胸痛而急诊入院。病人意识不清，呼吸浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：BPBP：606040mmhg,40mmhg,心率心率心率心率124124次分，次分，次分，次分，R30R30次分，听诊次分，听诊次分，听诊次分，听诊右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积

35、液。右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积液。右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积液。右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积液。行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血400ml400ml后观察后观察后观察后观察4 4小小小小时，血压进行性下降。时，血压进行性下降。时，血压进行性下降。时，血压进行性下降。n n请问请问请问请问 1.1.此病人初步诊断是？此病人初步诊断是？此病人初步诊断是？此病人初步诊断是？2.2.该病人的主要护理诊断？该病人的主要护理诊断？该病人的主要护理诊断？该病人的主要护理诊断？3.3

36、.护士对病人应采取哪些护理措施？护士对病人应采取哪些护理措施？护士对病人应采取哪些护理措施？护士对病人应采取哪些护理措施？4.4.该病人有剖胸手术的指证吗？该病人有剖胸手术的指证吗？该病人有剖胸手术的指证吗？该病人有剖胸手术的指证吗？概 念指胸膜腔积血指胸膜腔积血指胸膜腔积血指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存血胸与气胸可同时存血胸与气胸可同时存血胸与气胸可同时存在，称为血气胸在，称为血气胸在，称为血气胸在，称为血气胸血气胸血气胸病因病因多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血致胸膜腔积血病理

37、生理与分类出血主要来源出血主要来源:心脏、胸内大血管及其分支、心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管。胸壁、肺组织、膈肌和心包血管。影响病人呼吸和循环：影响病人呼吸和循环：血容量丢失血容量丢失影响影响血液循环；压迫肺，减少呼吸面积血液循环；压迫肺，减少呼吸面积影响影响呼吸功能；呼吸功能；积血凝固积血凝固：积血不易凝固：积血不易凝固：病理生理与分类根据出血量 小量血胸小量血胸 中量血胸中量血胸 大量血胸大量血胸根据出血情况 进行性血胸进行性血胸 凝固性血胸凝固性血胸 迟发性血胸迟发性血胸 感染性血胸感染性血胸 脓血胸脓血胸 临床表现和诊断临床表现和诊断 症状症状:小量血胸小量血胸

38、 0.5L 0.5L以下，无明显症状。以下，无明显症状。中量血胸中量血胸 （0.50.51L1L）和）和大量（大量（1L1L 以以上）上）血胸血胸 休克和胸腔积液表现。休克和胸腔积液表现。感染症状感染症状 表现为高热、寒战表现为高热、寒战 血白细胞计数升高血白细胞计数升高体征体征体征 患侧叩诊浊音 气管向健侧移位 呼吸音减低或消失辅助检查实验室检查实验室检查 血常规血常规影像学检查影像学检查 胸部胸部X线线 胸部胸部B超超胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺处理原则非进行性小量血胸非进行性小量血胸 不必穿刺抽吸，可自行吸收不必穿刺抽吸，可自行吸收不必穿刺抽吸，可自行吸收不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸中、

39、大量血胸 早期行胸膜腔穿刺抽吸早期行胸膜腔穿刺抽吸早期行胸膜腔穿刺抽吸早期行胸膜腔穿刺抽吸进行性血胸进行性血胸 开胸探查开胸探查开胸探查开胸探查凝固性血胸凝固性血胸 手术清除积血和血凝块手术清除积血和血凝块手术清除积血和血凝块手术清除积血和血凝块 电视胸腔镜电视胸腔镜电视胸腔镜电视胸腔镜 n n进行性血胸的临床判断（了解）进行性血胸的临床判断（了解）n n1.1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续 （输血，血压（输血，血压（输血，血压（输血，血压 或或或或 后又后又后又后又）n

40、 n2.2.化验复查化验复查化验复查化验复查HbHb、RBCRBC、红细胞压积，呈进行性、红细胞压积，呈进行性、红细胞压积，呈进行性、红细胞压积，呈进行性 n n3.3.胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸胸穿可抽不出血，胸X X线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大线阴影逐渐增大n n4.4.闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续闭式胸腔引流的血量持续3h3h观察，每小时观察，每小时观察，每小时观察，每小时200ml200ml或或或或24h24h1000ml1000ml护理评估护理评估（一）健康史及相关因素一）健康史及相关因素一）健康史及相关

41、因素一）健康史及相关因素 ：如年龄、既往史、受伤如年龄、既往史、受伤如年龄、既往史、受伤如年龄、既往史、受伤经历、部位、时间、肢体活动、意识状态伴随症经历、部位、时间、肢体活动、意识状态伴随症经历、部位、时间、肢体活动、意识状态伴随症经历、部位、时间、肢体活动、意识状态伴随症状状状状（二）生理状况：胸壁皮肤的完整性；有无肋骨骨（二）生理状况：胸壁皮肤的完整性；有无肋骨骨（二）生理状况：胸壁皮肤的完整性；有无肋骨骨（二）生理状况：胸壁皮肤的完整性；有无肋骨骨折及反常呼吸；疼痛的部位、程度及特点；生命折及反常呼吸；疼痛的部位、程度及特点；生命折及反常呼吸；疼痛的部位、程度及特点；生命折及反常呼吸；

42、疼痛的部位、程度及特点；生命体征及缺氧症状、意识程度、休克表现，生化检体征及缺氧症状、意识程度、休克表现，生化检体征及缺氧症状、意识程度、休克表现，生化检体征及缺氧症状、意识程度、休克表现，生化检查查查查（三）心理社会：（三）心理社会：（三）心理社会：（三）心理社会：【护理诊断】【护理诊断】n n组织灌注量改变组织灌注量改变：与失血引起的血容量不与失血引起的血容量不足有关足有关n n气体交换受损：气体交换受损：与肺组织受压有关与肺组织受压有关n n潜在并发症：潜在并发症：感染、肺不张、休克感染、肺不张、休克护理措施护理措施n n一般护理：一般护理：1.1.体位和活动：半卧位，尽早下床活动体位和

43、活动：半卧位，尽早下床活动体位和活动：半卧位，尽早下床活动体位和活动：半卧位，尽早下床活动2.2.吸氧：根据吸氧：根据吸氧：根据吸氧：根据spo2spo2选择吸氧方式及氧流量选择吸氧方式及氧流量选择吸氧方式及氧流量选择吸氧方式及氧流量护理措施术前护理术前护理 现场急救：胸部有较大异物不宜立即拔现场急救：胸部有较大异物不宜立即拔 出，以免出血不止出，以免出血不止 动态观察病情变化：动态观察病情变化：1.生命体征；生命体征；2.引流引流 维持有效循环血量和组织灌注量：建立维持有效循环血量和组织灌注量：建立静脉通路，输液输血抗休克静脉通路，输液输血抗休克护理措施术后护理术后护理 血流动力学监测：监测

44、生命体征及引流血流动力学监测：监测生命体征及引流变化，发现活动性出血立即处理，病情变化，发现活动性出血立即处理，病情危重者，可监测危重者，可监测CVP 维持呼吸功能：维持呼吸功能：预防并发症预防并发症护理措施护理措施n n病情观察 脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。量血压仍不稳定。量血压仍不稳定。量血压仍不稳定。血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。行性下

45、降。行性下降。行性下降。胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml200ml，并持续三小时。，并持续三小时。，并持续三小时。，并持续三小时。胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部固抽不出，但胸部固抽不出，但胸部固抽不出，但胸部X X线检查显示胸部阴影逐渐扩线检查显示胸部阴影逐渐扩线检查显示胸部阴影逐渐扩线检查显示胸部阴影逐渐扩大。大。大。大。有以上情况出现提示胸腔有活动性

46、出血，应立即有以上情况出现提示胸腔有活动性出血，应立即有以上情况出现提示胸腔有活动性出血，应立即有以上情况出现提示胸腔有活动性出血，应立即协助医生及时止血或行协助医生及时止血或行协助医生及时止血或行协助医生及时止血或行剖胸探查术剖胸探查术剖胸探查术剖胸探查术护理措施护理措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐痰，及时清除口腔

47、和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度。观察呼吸频率、节律及幅度。观察呼吸频率、节律及幅度。观察呼吸频率、节律及幅度。护理措施护理措施 预防感染预防感染 胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时胸

48、部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做到应做到应做到应做到:密切观察体温变化。密切观察体温变化。密切观察体温变化。密切观察体温变化。遵医嘱合理遵医嘱合理遵医嘱合理遵医嘱合理应用抗生素。应用抗生素。应用抗生素。应用抗生素。严格无菌操作。严格无菌操作。严格无菌操作。严格无菌操作。鼓励病人鼓励病人鼓励病人鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。深呼吸、有效咳嗽、咳痰。深呼吸、有效咳嗽、咳痰。深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引保持胸膜腔引保持胸膜腔引保持胸膜腔引流通畅。流通畅。流通畅。流通畅。心理护理 保持环境安静、整洁，加强与病人及保持环境安静、整洁，加强与病人及保持环境安静、整洁，加强与病人及保持环境

49、安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原家属的沟通，解释各种症状和不适的原家属的沟通，解释各种症状和不适的原家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、因、持续时间及预后，说明各种诊疗、因、持续时间及预后，说明各种诊疗、因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关护理操作及手术的必要性和安全性，关护理操作及手术的必要性和安全性，关护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心、理解、同情病人，帮助病人树立信心、理解、同情病人，帮助病人树立信心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗。心，配合治疗。心，

50、配合治疗。心，配合治疗。护理措施健康教育健康教育健康教育健康教育 解释吸氧的目的，解释吸氧的目的，解释吸氧的目的，解释吸氧的目的，注意事项，胸腔闭注意事项，胸腔闭注意事项，胸腔闭注意事项，胸腔闭式引流的意义、注式引流的意义、注式引流的意义、注式引流的意义、注意事项意事项意事项意事项 呼吸与咳嗽呼吸与咳嗽呼吸与咳嗽呼吸与咳嗽 体位指导体位指导体位指导体位指导本章知识总结本章知识总结n胸部解剖胸部解剖生理概要（生理概要（胸膜腔负压胸膜腔负压）n n多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折的紧急处理（的紧急处理（反常呼吸，反常呼吸，连枷胸概念）连枷胸概念）n n三种气胸三种气胸的概念及临床表现、开放性气胸、