脑损伤的护理教学提纲.ppt

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1、脑损伤的护理1.意识障碍：伤后多立即出现，一般在30分钟以上，可数小时到数月不等。生命体征的改变：多数较明显，一般早期都有血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，常于伤后不久逐渐恢复；如继发脑水肿或颅内血肿，则生命体征短期内自行恢复，且出现急性颅内压增高的生命体征改变。神经系统体征后立即出现局灶症状和体征（“哑区”例外），如脑皮质功能区受损，出现偏瘫、抽搐、失语等。脑干损伤是特殊部位的脑损伤，是严重的，甚至是致命的损伤。其临床特点是（1）昏迷程度深，持续时间长。（2）早期持续严重生命体征紊乱。（3）瞳孔变化和眼征多样。（4）四肢肌张力增高、去大脑强直（5）并发中枢性高热、消化道出血。急性颅内血肿的临床表

2、现1.急性硬脑膜外血肿2.急性硬脑膜下血肿3.急性脑内血肿1.急性硬脑膜外血肿急性幕上血肿最常见，表现特点：（急性幕上血肿最常见，表现特点：（1 1）意识障碍）意识障碍有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，病人再度持续昏迷，两颅内压增高并导致脑疝，病人再度持续昏迷，两次昏迷之间有明显的次昏迷之间有明显的“中间清醒期中间清醒期”，这是硬膜，这是硬膜外血肿典型的意识

3、变化。外血肿典型的意识变化。（2 2）生命体征改变：）生命体征改变：如血压升高、脉搏宏大、呼吸深慢等急性颅内压如血压升高、脉搏宏大、呼吸深慢等急性颅内压增高的生命体征改变。增高的生命体征改变。（3 3）小脑幕切迹疝：患）小脑幕切迹疝：患侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。2.急性硬脑膜下血肿脑实质损伤较重，原发性怀念迷时间长，中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。3.急性脑内血肿脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。脑损伤病人的护理措施（一）现场急救措施（二）病情观察现场急救措施 1.1.防治窒息防治窒

4、息 尽快掏出尽快掏出口腔口腔和咽部的血块及呕吐物，置病人于侧卧位，和咽部的血块及呕吐物，置病人于侧卧位，头后仰托起下颌；有舌后坠者，放置口咽通气管；必要时行气管切开。头后仰托起下颌；有舌后坠者，放置口咽通气管；必要时行气管切开。2.2.妥善处理伤口妥善处理伤口 头皮裂伤和撕脱伤者，立即加压包扎止血；开放头皮裂伤和撕脱伤者，立即加压包扎止血；开放性颅脑损伤者，在外露的脑组织周围置纱布卷，再覆盖干纱布适当包性颅脑损伤者，在外露的脑组织周围置纱布卷，再覆盖干纱布适当包扎；遵医嘱尽早使用抗生素和扎；遵医嘱尽早使用抗生素和TATTAT预防感染。预防感染。3.3.抗休克抗休克 一般闭合性颅脑损伤（除小儿外

5、）不致有严重的休克。一般闭合性颅脑损伤（除小儿外）不致有严重的休克。一旦出现休克征象，应考虑合并其他部位损伤，如多发性骨折、内脏一旦出现休克征象，应考虑合并其他部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。立即置病人于平卧位，保暖、补充血容量，并协助查找原因。破裂等。立即置病人于平卧位，保暖、补充血容量，并协助查找原因。4.4.做好护理记录做好护理记录 记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程，供进一步处理病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程，供进一步处理时参考。时参考。病情观察1.意识状态2.生命体征3.神

6、经系统体征意识状态是最重要的病情观察指标，可通过对语言刺激反应、对痛刺激反应、生理反射、大小便控制和配合检查等五个方面的过程，或通过睁眼、语言和运动三个方面的反应来判断病人的意识状态。意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断生命体征-伤后可出现持续的生命体征紊乱（1 1）体温：伤后初期可有中度发热，为吸收热，）体温：伤后初期可有中度发热，为吸收热，体温过低或中枢性高热为间脑或脑干损伤。体温过低或中枢性高热为间脑或脑干损伤。（2 2）呼吸：注意呼吸节律、深浅，有无呼吸缓慢、）呼吸：注意呼吸节律、深浅，有无呼吸缓慢、叹

7、息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。（3 3）脉搏：注意速率、节律，有无缓慢、宏大有）脉搏：注意速率、节律，有无缓慢、宏大有力或增快、细弱不整。力或增快、细弱不整。（4 4）血压：注意血压波动和脉压变化。单项指标）血压：注意血压波动和脉压变化。单项指标的变化应查找原因，几项指标同时变化应警惕继的变化应查找原因，几项指标同时变化应警惕继发血肿导致的颅内压增高。发血肿导致的颅内压增高。神经系统体征如出现下列情况之一，应怀疑继发性颅内血肿。（1）在伤后一段时间才出现神经系统体征。（2）除原有体征外又出现新的体征。（3）原有体征逐步加重。神经系统的体征多样，应重点掌握瞳孔和锥

8、体束征的观察。瞳孔变化：双侧瞳孔缩小、光反射迟钝，伴有中枢性高热、深昏：双侧瞳孔缩小、光反射迟钝，伴有中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤表现。迷，为脑桥损伤表现。：双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或：双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。：双侧瞳孔大小多变、光反射消失，伴眼球分离或异位，：双侧瞳孔大小多变、光反射消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤表现。多为中脑损伤表现。：伤后立即出现一侧瞳孔散大，见于视神经、虹膜及动：伤后立即出现一侧瞳孔散大，见于视神经、虹膜及动眼神经损伤。眼神经损伤。：

9、伤后一侧瞳孔先有缩小，继之散大，伴意识障碍加重，：伤后一侧瞳孔先有缩小，继之散大，伴意识障碍加重，位小脑幕切迹疝征象。位小脑幕切迹疝征象。锥体束征：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤

10、后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。保持呼吸道通畅的护理措施1.1.昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位.以利口腔分泌物排除以利口腔分泌物排除2.2.及时清除呼吸道分泌物及其他血污及时清除呼吸道分泌物及其他血污,因为这类病人常有不因为这类病人常有不同程度的意识障碍同程度的意识障碍,丧失正常的咳嗽和吞咽功能丧失正常的咳嗽和吞咽功能.3.3.开放气道开放气道,深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道,以以免舌根后坠阻碍呼吸免舌根后坠阻

11、碍呼吸.短期不能清醒者短期不能清醒者,必要时行气管插管必要时行气管插管或气管切开或气管切开.必要时使用呼吸机辅助呼吸必要时使用呼吸机辅助呼吸4.4.加强气管插管加强气管插管,气管切开病人的护理气管切开病人的护理,保持室内适当的湿保持室内适当的湿度和温度度和温度,湿化气道湿化气道,避免呼吸道分泌物粘稠避免呼吸道分泌物粘稠,不易排除不易排除.5.5.预防感染预防感染,使用抗菌药防治呼吸道感染使用抗菌药防治呼吸道感染并发症的预防和护理 1.1.压疮压疮,保持皮肤干燥保持皮肤干燥,定时翻身定时翻身,尤其要注意骨窿突处尤其要注意骨窿突处,同时不可忽视敷同时不可忽视敷料覆盖部位料覆盖部位,消瘦及高热者每小

12、时翻身消瘦及高热者每小时翻身,长期昏迷长期昏迷,一般情况较好者一般情况较好者,可可3-3-4 4小时翻身一次小时翻身一次 2.2.泌尿系感染泌尿系感染,昏迷病人常有排尿功能紊乱昏迷病人常有排尿功能紊乱,短暂尿潴留后继尿床短暂尿潴留后继尿床,长期长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因,必要时导尿必要时导尿,严格执行无菌严格执行无菌操做操做,加强会阴部护理加强会阴部护理,夹闭导尿管并定时开放以训练膀胱功能夹闭导尿管并定时开放以训练膀胱功能,尿管留尿管留置时间不宜超过置时间不宜超过3-53-5日日,需长期导尿者需长期导尿者,宜行耻骨上膀胱造瘘术宜行耻骨上膀胱造瘘

13、术 3.3.肺部感染肺部感染,加强呼吸道护理加强呼吸道护理,定期翻身拍背定期翻身拍背,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,防止呕吐防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染物误吸引起窒息和呼吸道感染 4.4.暴露性角炎暴露性角炎,眼硷闭合不全者眼硷闭合不全者,给予眼膏保护给予眼膏保护 5.5.废用综合征废用综合征;保持病人肢体功能位保持病人肢体功能位,防止足下垂防止足下垂,每日做四肢关节被动每日做四肢关节被动活动及肌按摩活动及肌按摩2-32-3次次,防止肢体挛缩和畸形防止肢体挛缩和畸形.此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢