血脂异常的危险分层与治疗讲解学习.ppt

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1、血脂异常的危险分层与治疗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变心脑血管疾病的基础病变心脑血管疾病的基础病变心脑血管疾病的基础病变1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始5050岁开始岁开始20132013年美国年美国AHAAHA指南指出：指南指出：心脑血管疾病致残致死的患者中，心脑血管疾病致残致死的患者中，75%75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)(ASCVD)已成为一种独立的疾病已成为一种独立的疾病血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常斑块斑块CVDCVD事

2、件事件斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损氧化氧化氧化氧化LDL-C(LDL-C(LDL-C(LDL-C(而不是胆固醇而不是胆固醇而不是胆固醇而不是胆固醇)是动脉粥样硬化的重要致病因素是动脉粥样硬化的重要致病因素是动脉粥样硬化的重要致病因素是动脉粥样硬化的重要致病因素LDLLDLox-LDLox-LDL单核细胞粘附至血管内膜单核细胞粘附至血管内膜单核细胞粘附至血管内膜单核细胞粘附至血管内膜巨噬细胞的保护性吞噬作用巨噬细胞的保护性吞噬作用巨噬细胞的保护性吞噬作用巨噬细胞的保护性吞噬作用内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮下聚集的大量泡沫细胞内皮下聚集的大量泡沫

3、细胞内皮下聚集的大量泡沫细胞Peter Libby,Paul M Ridker,Gran K.Hansson.Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.NATURE 2011(473):317-252.Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation

4、 2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30 mg/dL(0.8 mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0 时，LDL=40 mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关与冠心病相对风险呈对数正相关Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration

5、.Lancet.2010;376(9753):16701681Lancet.2010;376(9753):16701681对心血管终点事件的影响对心血管终点事件的影响对心血管终点事件的影响对心血管终点事件的影响对死亡的影响对死亡的影响对死亡的影响对死亡的影响CTT2010：对26项试验中170,000受试者的数据进行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)CTT(2010)汇总分析汇总分析:他汀降他汀降LDL-CLDL-C的心血管获益显著的心血管获益显著HDL-胆固醇胆固醇:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用Cocke

6、rill GW et al.Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞HDL-CHDL-C：流行病学研究流行病学研究中与中与CVDCVD显著相关显著相关The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病学研究大量流行病学研究证实：证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL

7、，心血管病风险降低心血管病风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,430但但药物干预性研究药物干预性研究中，中，HDL-CHDL-C水平与水平与CVDCVD风险无显著相关性风险无显著相关性调整调整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平与水平与CVD风险风险无无显著相关性显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍仍有有显著相关性显著相关性vs.108项随机对照研究项随机对照研究(其中他汀研其中他汀研究究62项项)，包括，包括299,310名有心名有心血管事件风险的受试者；血管事件风险的受试者；BMJ 2009;338:b9

8、2TCTC可能与可能与ASAS有关有关VLDL-CVLDL-C水平升高是水平升高是CHDCHD的危险因子的危险因子IDLC IDLC 一直被认为具有致一直被认为具有致ASAS作用作用LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C是首要的致是首要的致是首要的致是首要的致ASASASAS因子因子因子因子。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-CLDL-C，具有更强的致，具有更强的致ASAS作用作用HDL-CHDL-C被认为是一种被认为是一种抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意

9、义：各种脂蛋白的临床意义：LDL-CLDL-C最受关注最受关注治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异是控制血脂异常的基础常的基础 -减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 -减轻体重减轻体重 -增加体力活动增加体力活动 -戒烟、限盐戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南LDL-C目标水平到底是多少？目标水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SL

10、IPID-SCARE-S二级预防二级预防一级预防一级预防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治疗组;P=安慰剂治疗组.Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L(mg/dL)？100mg/dL 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提必要前提 全面评估时需考虑的因素全面评估时需考虑的因素 血脂水平血脂水平血脂水平血脂水平 有无

11、冠心病及其等危症有无冠心病及其等危症 有无高血压有无高血压 其他心血管危险因素的多少其他心血管危险因素的多少对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面要全面评估心血管病估心血管病风险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟吸烟吸烟 肥胖（肥胖（肥胖（肥胖（BMI28Kg/m2BMI28Kg/m2）低低低低HDL-CHDL-C血症（血症（血症（血症（HDL-C40m

12、g/dlHDL-C40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属男性发病时（一级亲属男性发病时（一级亲属男性发病时（一级亲属男性发病时5555岁岁岁岁 一级女性亲属发病时一级女性亲属发病时一级女性亲属发病时一级女性亲属发病时6565岁）岁）岁）岁）年龄（男性年龄（男性年龄（男性年龄（男性 4545岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性 5555岁）岁）岁）岁）血脂异常危血脂异常危险分分层方案方案(2007年中国成人血脂异常防治指南年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlTC

13、 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危极高危极高危TCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危极高危极高危无高血压无高血压,其他危险因素数其他危险因素数33高血压高血压,或或其他危险因素数其他危险因素数 1 1高血压高血压,且且其他危险因素数其他危险因素数 3 3冠心病及其等危症冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/StrokeACS;DM+CAD/Stroke血脂异常患者开始治血脂异常患者开始治疗的的LD

14、L-C值及治及治疗目目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南2011 ESC/EAS指南：各危指南：各危险人人群的描述群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危极高危极高危

15、更加宽泛更加宽泛更加宽泛更加宽泛 CVD CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的断的断的断的CVDCVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACSACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCIPCI或或或或CABGCABG

16、）、）、）、）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（脉疾病（脉疾病（脉疾病（PADPAD）T2DM T2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危

17、 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818积极 vs.常规他汀 vs.对照所有研究4.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL

18、 cholesterol:a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.最新最新最新最新CTT(2010)CTT(2010)汇总分析：汇总分析：汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关水平无关CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的

19、研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/极高危人群取

20、消LDL-C启动值指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中血脂异常：何种药物？多大剂量？血脂异常：何种药物？多大剂量？类别类别类别类别

21、循证医学证据循证医学证据循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效降脂疗效降脂疗效安全性安全性安全性安全性他汀类他汀类他汀类他汀类试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和致残率明显降低致残率明显降低致残率明显降低致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低 LDL-CLDL-C明显明显明显明显 HDL-CHDL-C TGTG耐受性良好耐受性良好耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病

22、肌病肌病 贝特类贝特类贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临临临临床试验包括床试验包括床试验包括床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实等证实等证实)TGTG明显明显明显明显肌病肌病肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐吉非罗齐)烟酸烟酸烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主

23、要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括临床试验包括临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等证实等证实等证实等证实)TG TG HDL-C HDL-C 明显明显明显明显颜面潮红、高血糖、颜面潮红、高血糖、颜面潮红、高血糖、颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道高尿酸、上消化道高尿酸、上消化道高尿酸、上消化道不适不适不适不适胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/AN/A LDL-CLDL-C不良反应有：不良反应有：不良反应有：不良反应有：胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸收

24、胆固醇吸收胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂(依折麦布依折麦布依折麦布依折麦布)N/AN/A LDL-C LDL-C 明显明显明显明显 HDL-C HDL-C 明显明显明显明显 TGTG明显明显明显明显良好良好良好良好多烯脂肪酸多烯脂肪酸/天然药物天然药物N/AN/A TG TG HDL-CHDL-C高强度他汀治疗高强度他汀治疗中等强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀

25、20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一个剂量范围只是一个剂量范围只是一个剂量范围只是一个剂量范围具体每个患者用多大剂量？具体每个患者用多大剂量？具体每个患者用多大剂量？具体每个患者用多大剂量？高胆固醇血症的高胆固醇血症的药物物选择TG、HDL-C正常，首选他汀类药物常用剂量：洛伐他汀1080mg/d，辛伐他

26、汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d，氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d，瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d降低降低LDL-CLDL-C稳定稳定/逆转斑块逆转斑块 降低事件降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀使用：多长时间？他汀使用：多长时间？他汀是否安全？他汀是否安全？0从从19871987年他汀上市至年他汀上市至20012001年，除西立伐他汀外，美国年，除西立伐他汀外，美国 他汀治疗共导致他汀治疗共导致 42 42 例致死性肌溶解和例致死性肌溶解和 30 30 30 30 例肝衰竭，例肝衰竭，约为约为100010

27、00万张处方中万张处方中1 1例（例（100100万受治者每年约出现万受治者每年约出现1 1例）例）3.163.160.190.040.120.04每每百百万万张张处处方方导导致致致致死死性性肌肌溶溶解解的的例例数数0246瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀患者患者(%)1353.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀阿托伐他汀(n=2,899)1040 mg1080 mg1080 mg540 mgShepherd J et al.Am J Cardiol 2004;94:882-888Shepherd J et al.A

28、m J Cardiol 2004;94:882-888因不良事件而停药的患者百分比因不良事件而停药的患者百分比因不良事件而停药的患者百分比因不良事件而停药的患者百分比达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月月复查复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全4-84-8周周复查复查 6-126-12月月复查复查中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20062006修订版草案）修订版草案）如何如何监测？开始药物治疗时开始药物治疗时安全性检查安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)总总 结结血脂异常患者不仅要关注血脂水平，更应该关注并存的其血脂异常患者不仅要关注血脂水平，更应该关

29、注并存的其血脂异常患者不仅要关注血脂水平，更应该关注并存的其血脂异常患者不仅要关注血脂水平，更应该关注并存的其他危险因素，以做出全面的评估并决定治疗的策略他危险因素，以做出全面的评估并决定治疗的策略他危险因素，以做出全面的评估并决定治疗的策略他危险因素，以做出全面的评估并决定治疗的策略LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C是血脂异常的首要治疗靶点是血脂异常的首要治疗靶点是血脂异常的首要治疗靶点是血脂异常的首要治疗靶点他汀类药物是调脂治疗的最主要手段，合适强度的他汀治他汀类药物是调脂治疗的最主要手段，合适强度的他汀治他汀类药物是调脂治疗的最主要手段，合适强度的他汀治他汀类药物是调脂治疗的最主要手段，合适强度的他汀治疗可降低心血管疾病危险疗可降低心血管疾病危险疗可降低心血管疾病危险疗可降低心血管疾病危险,获益大于风险获益大于风险获益大于风险获益大于风险升高升高升高升高HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C药物治疗的净获益目前尚不明确药物治疗的净获益目前尚不明确药物治疗的净获益目前尚不明确药物治疗的净获益目前尚不明确https:/