侵袭性真菌感染实验室诊断与临床应用.ppt

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1、侵侵袭性真菌感染性真菌感染实验室室诊断的断的临床床应用用2019-07-20侵袭性真菌感染概述侵袭性真菌感染概述 引起侵袭性真菌病的三种主要真菌：曲霉菌隐球菌念珠菌2019年2季度病原菌中细菌与真菌比例96%4%1319株59株2019年2季度真菌分布51%36%87%侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI)的诱因的诱因4.4.骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植使用激素治使用激素治使用激素治使用激素治疗疗的病人的病人的病人的病人 1.1.长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素 2 2.抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗抗肿瘤药物和免

2、疫抑制剂治疗抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗 5 5.A A A AI I I ID D D DS S S S感感感感染染染染、基基基基础础础础类类类类疾疾疾疾病病病病 3 3.插管等侵袭性治疗插管等侵袭性治疗插管等侵袭性治疗插管等侵袭性治疗 6 6.使使使使用用用用激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗的的的的病病病病人人人人侵袭性真菌感染的特点1不不产生内毒生内毒素和外毒素素和外毒素4感染菌种感染菌种变化，化，白白色色念念珠菌感染珠菌感染率率下降下降，曲霉，曲霉菌感染率明菌感染率明显上升上升3早期症状无早期症状无特异性，往特异性，往往被原往被原发病病掩盖，病程掩盖，病程长，发

3、现较晚，死亡率晚，死亡率高高2致病力一般致病力一般较弱，机体弱，机体免疫低下免疫低下时发生生延延长了真菌感染了真菌感染的高危期的高危期患者人数患者人数进一步一步扩大大 侵袭性真菌感染的现状侵袭性真菌感染的现状医学及医学及相关科相关科学的学的进步步危重危重病人病人的存的存活期活期延延长真菌感染率日趋升高，IFI已成为院内感染的主要危险，占医院获得性感染的8-15%。侵袭性真菌感染现状-确诊困难入院至确诊侵袭性念珠菌感染的时间中位数为15.5天入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染的时间中位数为10.0天入院至确诊IFI的中位数时间入住ICU至确诊IFI的中位数时间15.510.0GuoFengmei,

4、etal.JAntimicrobChemother2013Jul;68(7):1660-8.侵袭性真菌感染现状-确诊困难uICU患者侵袭性曲霉感染尸检检出率高达59%，远高于临床所见。百分比MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621625n=14n=9n=12十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.36403645.侵袭性真菌感染现状侵袭性真菌感染现状-需及时治疗需及时治疗临床表现不典型易被基础疾病掩盖确诊需侵入性手段获得组织标本但侵入性

5、操作常常难以实施真菌检测项目开展相对不足或滞后诊断困难诊断困难侵袭性真菌感染现状侵袭性真菌感染现状-诊断困难原因诊断困难原因真菌传统检测方法及局限性真菌传统检测方法及局限性传统诊断方法问题培养无菌体液培养阳性为诊断“金标准”血培养阳性率低、时间长，对曲霉临床价值低非无菌部位/体液培养难以区分定植和感染镜检无菌部位/体液阳性率更低无法区分定植与感染技术/经验要求组织病理学/细胞学检查诊断“金标准”有创性检查，病人的依从性差，有风险阳性率低，对仪器及检验人员的技术要求较高影像学检查影像学检查特异性差对IFD的诊断时间较晚影像学检查对侵袭性真菌血流感染无诊断价值基于血清学的非培养检测技术基于血清学的

6、非培养检测技术隐球菌念珠菌血清学检测抗原检测抗体检测（1-3）-D葡聚糖（Glucan,G试验）曲霉半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM试验)隐球菌荚膜多糖（GXM试验，ELISA，胶体金）念珠菌甘露聚糖（Mannan,Mn试验）曲霉菌 IgM/IgG抗体（ELISA，胶体金）念珠菌 IgM/IgG抗体（ELISA，胶体金）曲霉菌念珠菌曲霉菌真菌筛查隐球菌感染q隐球菌为圆形菌体，外周有荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。q隐球菌属已知有37个不同的种，但具致病性的多为新型隐球菌，其特点是菌体由一层很厚的多糖荚膜所包被。q 新型隐球菌主要包括新生变种、格特变种等荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌

7、物，可以作为隐球菌感染的诊断依据传统检测手段1.印度墨汁染色：印度墨汁染色：敏感性差，阳性检出率低2.脑脊液或血液培养（金脊液或血液培养（金标准）：准）：阳性检出率低，培养（2-10天）及鉴定时间长，易误诊3.抗原抗原检测试验：脑脊液和血清样本抗原检测的敏感性可达到97%和87%*，能实现早期快速诊断墨汁染色（菌体）真菌培养（活菌）ELISA（荚膜多糖抗原）乳胶凝集法（荚膜多糖抗原）胶体金法（荚膜多糖抗原）现有检测手段：隐球菌抗原检测胶体金法快速检测快速检测 方法高效方法高效灵敏度高灵敏度高 特异性强特异性强性能可靠性能可靠 结果准确结果准确【特点】操作程序简单；操作程序简单；快速检测：快速检

8、测：30分钟出结果；分钟出结果；灵敏度高：最低检出限灵敏度高：最低检出限1.2ng/ml；灵敏度灵敏度特异性特异性隐球菌荚膜抗原检测95%99%墨汁染色86%100%真菌培养60%100%检测方法比较适用科室及临床意义新型隐球菌感染可发生于全身多个部位，最常见的感染主要发生在中枢神经系统、肺部、皮肤等。中枢神经系统隐球菌病-神经内科 隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，包括脑膜炎或亚急性脑膜炎、散播型脑膜炎等。临床症状：首发症状间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安，严重者出现不同程度意识障碍。肺隐球菌病-呼吸科 肺部是

9、隐球菌侵入的门户 适用科室及临床意义适用科室及临床意义皮肤黏膜隐球菌病-皮肤科 10%15%的隐球菌病患者出现皮肤损害，比如出现丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱等症状。儿童脑膜炎-儿科 儿童由于免疫系统不健全，也容易被隐球菌感染，一般儿童的脑脊液样本都会做隐球菌筛查免疫缺陷人群-感染科、器官移植、ICU等 新型隐球菌作为一种机会性感染真菌，主要侵犯免疫缺陷人群，如器官移植患者以及AIDS患者及使用免疫抑制剂人群等。适用科室及临床意义荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌物，是隐球菌感染确诊的依据。在感染的初期，荚膜多糖抗原就被检测到，因此是隐球菌病早期诊断的标志物。随着病情的发展，荚膜多

10、糖抗原的含量会随之发生变化，还可作为病情监测的指标。与G试验和GM试验联合检测，实现真菌全面筛查。真菌筛查试验真菌筛查试验G试验试验G试验是以真菌细胞壁特有的（1-3）-D葡聚糖为标记物的检测方法。真菌细胞壁（1-3）-D葡聚糖三股螺旋G试验能检测的真菌类型：念珠菌、曲霉、耶氏肺孢子菌、毛孢子菌、镰刀霉、支顶孢霉等。G实验不能检测：隐球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等）G试验试验-国内外指南国内外指南IDSA 2016曲霉菌病诊疗指南血清G试验可用于诊断高危患者侵袭性曲霉病，指导抗真菌治疗2017 ESCMID-ECMM-ERS 曲霉病的诊断和管理指南推荐用于IFD的诊断IDSA 20

11、16念珠菌病诊疗指南为培养的辅助诊断方法，用于诊断侵袭性真菌病ESCMID 2012念珠菌病诊疗指南推荐用于念珠菌血症，侵袭性念珠菌病及慢性播散性念珠菌病的诊断血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标。中国实体器官移植受者侵袭性真菌病临床诊治指南（2016年版）侵袭性真菌病诊断的微生物学标准重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）微生物学标准：检测连续两次阳性G试验的临床意义与应用试验的临床意义与应用1.高 蕾，周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-

12、1252.J.Clin.Microbiol.2008.4(6):10091013.可检测除隐球菌和接合菌外的多种真菌感染。为国内外指南推荐的IFD真菌感染微生物学证据G试验检测是早期检测方法，一般先于临床症状平均四天,平均早于发热5 d，早于呼吸道症状平均10.7 d，早于HRCT检查平均9.3 d1对于念珠菌血症,G试验检测是首选检查方法2检测快速，可在1.5-2小时得出检测结果G试验样本收集与操作中注意防污染（无热源）G试验的连续检测很重要；对于侵袭性真菌感染的高危患者，推荐一周内2次G试验连续检测G试验检测结果判读（1-3）-D葡聚糖参考范围（pg/ml）100发生全身侵袭性真菌感染的可

13、能性阴性结果观察期，有可能很可能对抗真菌治疗的建议不推荐存在宿主因素建议抢先治疗建议治疗检测周期存在宿主因素72小时再次检测存在宿主因素48小时后检测6-24小时复查确认注：一次阳性结果的临床符合率约为86%，两次阳性的临床符合率达到92%，专家建议两次或两次以上的动态监测。G试验干干扰因素因素G试验假阳性因素：试验假阳性因素：纤维素膜（含葡聚糖成分）进行血液透析1；实验室因素（污染）血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等2；磺胺类药物和半合成青霉素等抗生素；阿莫西林/克拉维酸3、多粘菌素4、厄他培南4、复方磺胺甲恶唑4、头孢唑啉4、头孢噻肟4、头孢吡肟4细菌菌血症5、6（e.g.革兰氏阴性

14、杆菌1）黏膜炎或胃肠黏膜受损6纱布或海绵（含葡聚糖成分）进行手术7抗癌药物(含葡聚糖如香菇多糖)8G试验假阴性因素：试验假阴性因素：隐球菌和接合菌（犁头霉、毛霉、根霉）感染9抗真菌药使用标本放置时间过长1。Kidney international,2001,60(1):319-323.2。Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2015,34(2):357-365.3。New England Journal of Medicine,2006,354(26):2834-2835.4。Antimicrobial agents and chemotherapy,2006,50

15、(10):3450-3453.5。Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(11):1453-1460.6。Clinical Infectious Diseases,2016,62(4):e1-e50.7。Tohoku J Exp Med.2009 Feb;217(2):117-21.8。Intern Med.2004 Feb;43(2):97-101.9。Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:755766曲霉特异性抗原检测曲霉特异性抗原检测GM半乳甘露聚糖（Galactomannan,GM）是曲霉菌生长时分泌的一

16、种多糖抗原标记物，是早期感染的指标。GM试验是严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者IA的有效诊断工具总灌洗量：灌洗量：60-120ml，分次灌洗，分次灌洗回收率：大于回收率：大于30%5-10ml 置于无菌容器中置于无菌容器中 4h内送内送检GM避免避免严重血性重血性 痰性痰性样本本童彤,沈继录,徐元宏,等.G试验联合GM试验对恶性血液病患者伴侵袭性真菌病的诊断价值研究J.中国微生态学杂志,2016,28(10):1152-1156.G试验与试验与GM试验联合检测提高敏感性试验联合检测提高敏感性G试验与试验与GM试验试验联合检测试验试验联合检测有助于真菌属的鉴别有助于真菌属的鉴别种属G试验GM试验 念

17、珠菌属+-镰刀菌属+-隐球菌属-曲霉菌属+青霉菌属+（交叉反应）接合菌纲-阳性：GM0.95g/L阴性：GM0.75g/L灰区：0.75GM0.95g/L，建议连续多 次检测并应结合临床资料综合评价结果判读GM试验干干扰因素因素GM试验假阳性因素：试验假阳性因素：阿莫西林/克拉维酸1、头孢吡肟1、头孢哌酮/舒巴坦1、头孢曲松1、碳青霉烯1、亚胺培南/西司他汀2其他侵袭性真菌（青霉、镰孢霉、组织胞浆菌、皮炎芽生菌等）感染3血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）实体器官移植3新生儿双歧杆菌定植3多发性骨髓瘤患者4GM试验假阴性因素：试验假阴性因素：GM：非粒细胞缺乏患者5GM：慢性肉芽肿61。

18、Scandinavian journal of infectious diseases,2010,42(6-7):461-468.2。Brazilian Journal of Infectious Diseases,2014,18(5):544-547.3。Clinical Infectious Diseases,2016,63(4):e1-e60.4。Journal of Infection,2016,72(2):233-239.5。Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2007)26:755766.6。Clinical Infectious Diseases,20

19、16,63(4):e1-e60小小结：GM试验GM试验是国内外指南推荐的侵袭性曲霉病检测试验对高危患者每周建议2次检测检测样本类型为血清和肺泡灌洗液肺泡灌洗液GM检测效果优于血清GM，但是要注意标准化操作G与GM试验联合检测会显著提高对侵袭性曲霉病的检出率预防性抗真菌治疗会显著影响GM检测的敏感性G试验与GM试验试验联合检测，有助于真菌属的鉴别怀疑侵袭性真菌感染怀疑侵袭性真菌感染隐球菌感染隐球菌感染慢性曲霉菌感染慢性曲霉菌感染IgM/IgG检测BALF-GM试验念珠菌感染念珠菌感染急性曲霉菌感染急性曲霉菌感染甘露聚糖甘露聚糖Mn试验G试验G试验GM试验荚膜多糖抗原检测荚膜多糖抗原检测针对不同感

20、染情况，推荐不同感染情况，推荐联合合检测组合方案：合方案：l非严重免疫抑制/缺陷，存在肺部影像学并怀疑曲霉感染患者 推荐：G试验 +曲霉 Ig G抗体+曲霉 Ig M抗体l对以念珠菌感染较为常见的患者群体 推荐：G试验+Mn试验+念珠菌 Ig G抗体+念珠菌 Ig M抗体l存在免疫缺陷/严重免疫抑制 推荐：G试验+Mn 试验+GM 试验+GXM 试验l对于非严重免疫抑制/缺陷，且致病真菌种类较为复杂的患者:推荐：G试验+GM 试验+曲霉Ig M/Ig G抗体+Mn 试验+念珠菌Ig M/I g G抗体l对于怀疑感染性脑膜炎，或存在肺部不明结节影考虑隐球菌感染的患者 推荐：G X M试验 谢谢聆听！聆听！