侵袭性真菌感染的首选药物.ppt

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1、侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染的首选用药的首选用药目录目录侵袭性真菌病现状及感染的危险因素权威的治疗推荐治疗策略伏立康唑的产品优势药物的特点在治疗侵袭性真菌病中的应用伏立康唑的市场策略真菌真菌真菌-10万多种-广泛存在病原性真菌-与人类疾病相关的约300种，称为病原性真菌病原性真菌按侵犯部位分为浅部真菌和深部真菌；浅部真菌主要为皮肤丝状菌，又称癣菌机会性真菌(条件致病菌)（侵袭性、条件性、深部）：侵犯皮下组织和内脏，引起全身性感染，严重的可引起死亡侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染（IFI）：也称为系统性真菌感染或者深部真菌感染。常见深部真菌病：念珠菌病，曲霉病、隐球菌病、毛霉病、孢子丝

2、菌病、等等深部真菌感染呈逐年上升趋势，主要与下列因素有关人口老龄化广谱强效抗生素的大量应用恶性肿瘤的放、化疗导管插管、器官移植、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用白色念珠菌比例下降，非白色念珠菌和曲霉菌的比例升高侵袭性真菌感染的现状侵袭性真菌感染的现状 降低深部真菌感染病死率关键在于早期识别，早期给予足量、有效的抗真菌药物降低深部真菌感染病死率关键在于早期识别，早期给予足量、有效的抗真菌药物 感染部位：感染部位：最常见的是肺部(33.7%)、消化道(40.5%)、血液、泌尿道(12.4%)等我国医院真菌感染率我国医院真菌感染率深部真菌感染的病死率深部真菌感染的病死率:念珠菌30%40%，曲霉

3、菌50%100%院内真菌感染发病率逐年上升院内真菌感染发病率逐年上升15000015000019791979 19811981 19831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 20012001500050001000010000150001500025000250007500075000225000225000革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌真菌真菌0 0年年年年脓脓脓脓毒毒毒毒血血血血症症症症患患患患者者者者数数数数(例

4、例例例)一项对一项对一项对一项对10,319,41810,319,418例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续2222年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果Martin GS et al.N Engl J Med 2003;348:1546-54.Martin GS et al.N Engl J Med 2003;348:1546-54.2011.9卫生部专家培训卫生部专家培训血症血症Bassetti M et al.BMC infect dis.2006;6:21-27.Bassetti M et a

5、l.BMC infect dis.2006;6:21-27.10102020303040400 01999199920002000200120012002200220032003(年年年年)非白色念珠菌非白色念珠菌非白色念珠菌非白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌菌菌菌菌株株株株数数数数(株株株株)非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加非白色念珠菌感染比例逐年增加一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利San Martino Genera San Martino Gene

6、ra 医院医院医院医院ICUICU中自中自中自中自19991999年至年至年至年至20032003年年年年182182例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者的流行病学。的流行病学。的流行病学。的流行病学。非白色念珠菌感染发病率显著增加非白色念珠菌感染发病率显著增加曲霉感染的发病率及死亡率均较高曲霉感染的发病率及死亡率均较高曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达80%Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170:621625.Meersseman W et al.Am J Respir Crit Ca

7、re Med.2004;170:621625.发病率发病率发病率发病率*尸检检出率尸检检出率尸检检出率尸检检出率*6.9%6.9%127/1850127/185027/4627/4659%59%百百百百分分分分率率率率(%)80%80%死亡率死亡率死亡率死亡率*71/8971/89一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选自20002000年年年年1 1月月月月1 1日至日至日至日至20032003年年年年1 1月月月月1 1日期间入住日期间入住日期间入住日期间入住ICUICU的的的的18501850例非恶性肿瘤成年患者，目的

8、在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分析曲霉感染在析曲霉感染在析曲霉感染在析曲霉感染在ICUICU患者中的流行病学。患者中的流行病学。患者中的流行病学。患者中的流行病学。*18501850例入住例入住例入住例入住ICUICU的非恶性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中，127127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中8989例非血液恶性肿瘤患者例非血液

9、恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者中中中中7171例死亡；同时对例死亡；同时对例死亡；同时对例死亡；同时对4646例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。曲菌分类曲菌分类超过185种 约有20种可导致机会性感染A.fumigatus烟曲霉（烟曲霉（70%）A.flavus黄曲霉（黄曲霉（20%）A.niger黑曲霉（低于黑曲霉（低于10%）A.clavatus棒曲霉 A.glaucus灰绿曲霉 A.nidulans构巢曲霉 A.oryzae米曲霉 A.terreus土曲霉A.ustus焦曲霉A.versicolor花斑曲

10、霉在SDA培养基上菌落生长快，棉花样，开始为白色，2 3天后转为绿色，数日后变为深绿色，呈粉末状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小梗单层，排列成木栅状，布满顶囊表面3/4，顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色 1、烟曲霉菌 危重病人真菌定植和感染的危险因素危重病人真菌定植和感染的危险因素危险危险因素因素急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭恶性肿瘤恶性肿瘤应用广谱抗生素应用广谱抗生素腹膜炎或腹腔脓肿腹膜炎或腹腔脓肿接受糖皮质激素治疗接受糖皮质激素治疗多发创伤多发创伤革兰阴性菌感染脓毒症革兰阴性菌感染脓毒症高龄患者高龄患者机械通气机械通气深静脉置管深静脉置管胃肠道手术胃肠道手术肠外营养肠外营养器官移植

11、器官移植颅脑外伤颅脑外伤糖糖尿尿病病烧烧伤伤侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断诊断分为3个级别确诊临床诊断拟诊由宿主因素、临床标准及微生物学标准组成宿主因素宿主因素 u外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数 38或0.05）结 论：两种伏立康唑制剂在人体内具有生物等效性20例受试者的呼吸、脉博、血压和全身体格检查均未发现异常，受试者试验前后血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图均正常伏立康唑片剂量方案伏立康唑片剂量方案成人成人40 kg负荷剂量 (最初24小时)=400 mg q12h维持剂量:=200 mg bid成人成人40 kg负荷剂量 (最初24小时)=200 mg q12h维持剂量

12、=100 mg bid儿童儿童2 至至12岁岁(EU)没有可推荐的口服或IV负荷剂量口服制剂:维持剂量 =200 mg 分2次服用青春期(12-16 岁)采用成人剂量什么时候儿童长大成成人：什么时候儿童长大成成人：14-24 years疗疗 程程疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定如果是确诊的念珠菌病，伏立康唑要持续到所有症状消失、真菌学检查阴性后2周。如果是经验性治疗，伏立康唑持续至发热等症状消失、主要危险因素（如粒细胞缺乏）去除后1周。如果是预防治疗，伏立康唑持续至主要危险因素（如粒细胞缺乏）去除后1周应用周期长，序贯疗法非常必要特殊人群的用药特

13、殊人群的用药慢性肝脏受损药物暴露量增加轻、中度肝硬化患者剂量减半尚无严重肝硬化患者的药代动力学数据肾脏受损不影响伏立康唑的暴露量无需调整口服剂量肌酐清除率50mL/min者：推荐口服用药伏立康唑具有良好的安全性伏立康唑具有良好的安全性*伏立康唑产品说明书伏立康唑产品说明书伏立康唑产品说明书伏立康唑产品说明书摘自摘自摘自摘自热病热病热病热病桑福德抗微生物治疗指南第桑福德抗微生物治疗指南第桑福德抗微生物治疗指南第桑福德抗微生物治疗指南第3636版版版版常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较药物选择药物选择抗菌谱单一，毒副作用大的抗真菌药物难以应对目前真菌感染的挑战在早期获取高危患者真菌感染的线索后，

14、正确选择和合理使用抗真菌药物是成功救治患者的关键需及早选择广谱、强效的抗真菌药物予以治疗选择起效快，组织浓度高的药物治疗危重患者，以赢取更多的治疗时间选择临床疗效佳，并安全，而且依从性高的抗真菌药物市场策略市场策略伏伏立立康康唑唑竞争竞争 口服氟康唑口服氟康唑抗菌谱更广抗菌谱更广作用更强作用更强更安全更安全对耐氟康唑对耐氟康唑的有效的有效联合联合 序贯疗法序贯疗法 转换疗法转换疗法凡是针剂均凡是针剂均可联合可联合学术投入学术投入医保医保目标科室目标科室发病率较高的科室ICU血液科呼吸科其他科室肿瘤科普外科内分泌科老年科神经外科泌尿科血液系统粒缺和非粒缺呼吸系统慢性阻塞性肺炎重症肺炎消化系统恶性

15、肿瘤肝硬化神经系统颅脑外伤脑梗塞、脑出血常见的基础疾病常见的基础疾病侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群

16、分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类 疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类 急慢性淋巴细胞性白血病急慢性淋巴细胞性白血病急慢性淋巴细胞性白血病急慢性淋巴细胞性白血病 急慢性粒细胞性白血病急慢性粒细胞性白血病急慢性粒细胞性白血病急慢性粒细胞性白血病 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 放化疗放化疗放化疗放化疗 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 既

17、往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 患者状态患者状态患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者COPDCOPD长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少移植患者移植患者移植患者移植患者 入住入住入住入住ICUICU免疫功能

18、低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病外科手术外科手术外科手术外科手术多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用曲霉感染曲霉感染曲霉感染曲霉感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素曲霉曲霉曲霉曲霉/念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素血液科血液科侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类侵袭

19、性真菌感染的主要高危因素及人群分类血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者COPDCOPD长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少移植患者移植患者移植患者移植患者 入住入住入住入住ICUICU免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病外科手术外科手术外科手术外科手术多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用

20、广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用曲霉感染曲霉感染曲霉感染曲霉感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素曲霉曲霉曲霉曲霉/念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素 疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类 COPDCOPD 重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎 多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 放化疗放化疗放化疗放化疗 中心静脉插管中心静脉插管中心

21、静脉插管中心静脉插管 机械通气机械通气机械通气机械通气 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 患者状态患者状态患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W

22、et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516呼吸科呼吸科侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者COPDCOPD长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗长时间激素治疗多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少严重粒细胞减少移植患者移植患者移植患者移植患者 入住入住入住入住ICUICU免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者

23、免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病外科手术外科手术外科手术外科手术多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用曲霉感染曲霉感染曲霉感染曲霉感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素曲霉曲霉曲霉曲霉/念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人

24、群分类Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Ostrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类 COPDCOPD 多器

25、官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术腹部外科手术 机械通气机械通气机械通气机械通气 患者状态患者状态患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态血流动力学状态ICU足量、足疗程伏立康唑片是所有口服抗深部真菌药物中最符合高伏立康唑片是所有口服抗深部真菌药物中最符合高效、安全、使用方便且较为经济的药物效、安全、使用方便且较为经济的药物伏立康唑是侵袭性真菌感染经验治疗和抢先治疗的首选伏立康唑是侵袭性真菌感染经验治疗和抢先治疗的首选总结总结 非白色念珠菌与曲霉的发病率显著增加非白色念珠菌与曲霉的发病率显著增加 多种手段早期诊断侵袭性真菌感染多种手段早期诊断侵袭性真菌感染 早期经验性抗真菌治疗早期经验性抗真菌治疗伏立康唑广谱、强效治疗深部真菌感染广谱、强效治疗深部真菌感染更 快 首日给予负荷剂量24小时达稳态浓度 起效更迅速，口服生物利用度达96%更 强 抗菌谱更广，并有杀菌作用临床疗效更强更安全 严重不良反应减少病人耐受性更好