黑龙江省危险废物经营许可证申请表21975.docx

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1、哈尔滨市医疗废物经营许可证申请表申请单位：_（章）申请经营方式： 收集 贮存 利用 处置申请情况：首次申申请 重新新申请 变更更申请 换证申请请 联系人姓名名： 联系电电话： 申请日期： 发证机关受受理人： 受理日期： 受理意见 受 理理 退 回回 法人代表姓姓名： 签 字：日 期： 印 章：哈尔滨市环环境保护护局制一、单位基基本情况况申请单位单位名称： （章章）地址： 市 县县（区） 镇镇 街街 号号邮编：注册资金（万万）： 固固定资产产投资（万万）：资金组成：法人代表： 性别： 身身份证号号： 电话： 传传真： 手手机： 联系人： 性别别： 身份证证号：电 话： 传传真： 手手机：职工组成

2、高工（人）工程师（人人）技术人员（人人）操作工（人人）环保“三同同时”已履行 正在在履行 未履履行申请医疗废物经营范围经营种类废物编号经营能力（吨吨/年）医疗废物经营设施地点地址： 市 县（区区） 镇 街街 号号邮编：联系人： 性别： 身份份证号： 电 话： 传真真： 手机：重新申请原原因（一）改变变医疗废废物经营营方式 （二）增加加医疗废废物类别别 （三）新建建或者改改建、扩扩建原有有医疗废废物经营营设施 （四）经营营医疗废废物超过过原批准准年经营营规模以以上 变更申请原原因设施建设日日期：设施运行日日期：二、医疗废废物经营营地点周周围基本本情况 三、厂区平平面图四、厂房面面积：单单位m22

3、总面积办公区焚烧厂暂存间飞灰固化间间残渣贮存间间绿化面积五、拟接受受的医疗疗废物特特性分析析和描述述:编号废物名称废物来源危害成分或或废物名称及比比例危险特性物理化学性质鉴别方法鉴别标准六、医疗废废物处理理及处置置工艺（一）处理理及处置置工艺流流程（二）处理理及处置置主要设设备名 称规格型号设计能力数 量其他技术参参数（三）污染染防治设设施及措措施 七、医疗废废物贮运运设施情情况（一）医疗疗废物运运输方式式（二）医疗疗废物运运输工具具（三）医疗疗废物包包装情况况及工具具（四）暂存存设施情情况八、专家意意见专家意见：专家签字：年 月 日 九、审批表表区级环保部部门审核意见：年 月 日日（章）市固废辐射射管理中中心审查查意见： 年 月 日（章章） 市级环保部部门审批意见： 年 月 日（章章）