课件-腹部损伤(完整版)讲课教案.ppt

《课件-腹部损伤(完整版)讲课教案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件-腹部损伤(完整版)讲课教案.ppt（70页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、课件-腹部损伤(完整版)分分 类类 穿透伤穿透伤（腹膜受损（腹膜受损 多伴腹腔脏器伤）多伴腹腔脏器伤）开放伤开放伤 腹壁伤腹壁伤 非穿透伤非穿透伤腹部损伤腹部损伤 可合并可合并 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合伤闭合伤 腹腔脏器伤（可合并）腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）闭合性损伤 开放性损伤 分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！腹部损伤的病因腹部损伤的病因1、开放性损伤、开放性损伤刀

2、，枪，撞等刀，枪，撞等刀，枪，撞等刀，枪，撞等锐性锐性锐性锐性损伤引损伤引损伤引损伤引起。起。起。起。常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。胃、结肠及血管等。2、闭合性损伤、闭合性损伤坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等和拳打脚踢等和拳打脚踢等和拳打脚踢等钝性钝性钝性钝性引起。引起。引起。引起。常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。小肠、肝及肠系膜等。

3、小肠、肝及肠系膜等。小肠、肝及肠系膜等。腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒异，从无症状到休克，甚至濒死状态。死状态。死状态。死状态。实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出实质脏器表现：多表现为出血性休克。血性休克。血性休克。血性休克。空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征炎症状及体征炎症状及体征炎症状及体征 。

4、其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。损伤表现：如脑，肺，骨等。腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：实验室化验；化验；诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺（多次）；（多次）；诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗；X线、线、CT、B 超、超、DSA等等；4、手术探查；注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断 1、开放性

5、腹部损伤 探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比；多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）包括：包括：A、是否有内脏损伤。、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹

6、内脏）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏 器损伤：器损伤：腹痛进行性加重；腹痛进行性加重；早期出现休克；早期出现休克；腹膜炎明显。腹膜炎明显。肝浊音界缩小或消失；肝浊音界缩小或消失；腹部损伤的诊断要点腹部损伤的诊断要点腹胀及肠鸣音消失；腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；移动性浊音阳性；尿血、尿血、便血、呕血者。便血、呕血者。明确是否有多发性损伤明确是否有多发性损伤包括：包括：一脏多处损伤：肝左右叶；一脏多处损伤：肝左右叶；腹内超过一个脏器损伤；腹内超过一个脏器损伤；并有腹外脏器损伤；并有腹外脏器损伤；明确是什么性质的脏器损伤明确是什么性质的脏器损伤结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔

7、。结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。4、辅助检查、辅助检查注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：）超声：对实质性脏器损伤；对实质性脏器损伤；明确有无腹水征；明确有无腹水征；气腹征；气腹征；（3）X线检查：线检查：如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气腹平片主要是发现气腹征和金属异物等。腹征和金属异物等。（4）CT检检查查：与与B超超一一样样，对对实实质质性性脏脏器器的的分分辨辨力力较较高。

8、对于胰腺和腹膜高。对于胰腺和腹膜后间隙的检查。后间隙的检查。（5）诊断性腹腔穿刺：）诊断性腹腔穿刺：穿刺阳性率为穿刺阳性率为90%左右。左右。穿刺的方法、部位和抽出液的分析穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不（是否不凝血和淀粉酶含量等凝血和淀粉酶含量等)。必要时应重复穿刺。必要时应重复穿刺。（6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。穿刺置管后灌入穿刺置管后灌入5001000ml生理盐水，回收后生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（在肉眼或显微镜下检查（适适用于

9、腹腔积液少的患者用于腹腔积液少的患者）。）。阳性：阳性：灌洗液含有肉眼可见的灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超显微镜下红细胞计数超过过100/L，或白细胞计数超，或白细胞计数超过过0.5/L；淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单索氏单位；位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。影像学表现影像学表现腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血

10、肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤治疗治疗1、腹部开放性损伤多需手术治疗；2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。治疗治疗保守观察治疗保守观察治疗1）监测生命征：每隔1515151530/min30/min30/min30/min监测监测监测监测心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；

11、治疗治疗 6）注意事宜：禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染；腔污染；腔污染；腔污染；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。治疗治疗 保守治疗措施保守治疗措施保守治疗措施保守治疗措施 输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：应用广谱抗

12、生素：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；营养支持：营养支持：营养支持：营养支持：治疗治疗剖腹手术探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出

13、气体或不凝血液 者；7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。剖腹探查术的要点剖腹探查术的要点手术治疗手术治疗 注意事项：注意事项：、多选用气管内麻醉。、多选用气管内麻醉。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔 和胰腺。和胰腺。、处理顺序：先出血，后穿孔；先重、处理顺序：先出血，后穿孔；先重 污染，后轻污染。污染，后轻污染。、常规冲洗腹腔，放置引流管。、常规冲洗腹腔，放置引流管。手术探查修补手术探查修补常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理脾破裂

14、肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿发生率：最易受损实质脏器器官。脾破裂脾破裂脾破裂脾破裂 按病理解剖分为：1、中央性破裂（破在脾实质深部）2、被膜下破裂 （破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）特点：（1）85%为真性破裂 （2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂 形成血肿可发生延迟性脾破裂。脾破裂脾破裂 1、中央性破裂 2、被膜下破裂 3、真性破裂脾破裂的脾破裂的级分级法级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5.0cm,深度1.0cm；级：脾裂伤总长度 5.0cm，深度 1.0cm，但脾门为累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部

15、分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。脾破裂诊断脾破裂诊断1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；休克；3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持续下降。持续下降。影象学表现 B超；首选 CT（情况允许做增强）脾破裂脾破裂脾破裂的治疗脾破裂的治疗总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；脾破

16、裂的治疗脾破裂的治疗出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。特殊情况：1）包膜下血肿有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾 3)婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)肝破裂发生率：15%20%，70%为肝右叶。损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤肝破裂分级肝破裂分级 尚无统一分类 肝损伤分级方法（黄志强）级：裂伤深度不超过3cm；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的23级分支；级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；肝破裂特点肝破裂特点 1.占腹部损伤15%20%；2.胆汁溢入腹腔，

17、腹痛和腹膜刺激症状较为明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；4.肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能；5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。肝破裂诊断肝破裂诊断1.右侧季肋部外伤史；右侧季肋部外伤史；2.除失血有血性腹水及失血性除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；入腹腔，腹膜炎明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；十二指肠出现黑便或呕血；4.影像学表现影像学表现肝破裂肝破裂影像学表现腹部平片B超-首选CT肝破裂的处理肝破裂的处理原则：1）彻底清创，确切止血；2）消除胆汁溢漏；3)建立

18、通畅引流；肝外伤的处理肝外伤的处理1、保守治疗非手术治疗：非手术治疗：A、指征：指征：a.神清，一般状况尚可神清，一般状况尚可。b.生命征平稳生命征平稳。c.无明显腹膜炎体征无明显腹膜炎体征。d.B超或超或CT检查为轻伤检查为轻伤。e.无复合伤无复合伤。B、注意事项：动态观察，必要时中转手术、注意事项：动态观察，必要时中转手术。肝外伤的处理肝外伤的处理2 2、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：、手术治疗：a.暂时控制入肝血流查明伤情：暂时控制入肝血流查明伤情：暂时控制入肝血流查明伤情：暂时控制入肝血流查明伤情：控制时间：正常人：控制时间：正常人：控制时间：正常人：控制时间：正常人：30min;

19、30min;肝硬化：肝硬化：肝硬化：肝硬化：15 min15 min。b.b.单纯裂口修补：深度单纯裂口修补：深度单纯裂口修补：深度单纯裂口修补：深度2cm2cm者。者。者。者。c.c.清创后裂口修补，或部份肝切除。清创后裂口修补，或部份肝切除。清创后裂口修补，或部份肝切除。清创后裂口修补，或部份肝切除。d.d.肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。e.e.纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，纱布块填塞

20、法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人又无条件进行大手术的病人又无条件进行大手术的病人又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后纱布应在术后纱布应在术后纱布应在术后7 7至至至至1515天天天天才取出。才取出。才取出。才取出。f.f.必要时，可结扎肝固有动脉。必要时，可结扎肝固有动脉。必要时，可结扎肝固有动脉。必要时，可结扎肝固有动脉。g.g.肝损伤累及肝静脉的处理。肝损伤累及肝静脉的处理。肝损伤累及肝静脉的处理。肝损伤累及肝静脉的处理。肝外伤的处理肝外伤的处理胰腺损伤胰腺损伤特点:发生率较低死亡率高20%。损伤主要发生在胰颈、体部 胰腺损伤特点胰腺损伤特点1.发生率较低,常系

21、上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；2.位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%左右；3.胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；4.外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；5.渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；6.术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。胰腺损伤胰腺损伤并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 治疗原则治疗原则手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术与非手术治疗的适应症：参考概论。手术方式：手术方式：a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端。尾侧断端与空肠进

22、行合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者修补及引流。修补及引流。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。术后必需放引流术后必需放引流7至至10天，以防治胰瘘。天，以防治胰瘘。胰瘘者：引流、禁食、胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。、用生长抑素等。胰腺损伤的处理胰腺损伤的处理胰腺损伤胰腺损伤治疗主胰管破裂：胰体尾切除主胰管未破裂：缝合+引流 胃损伤特征特征：1.腹膜炎腹膜炎 2.气腹气腹临床表现临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等下游离气体及肝

23、浊音界消失等处理处理：1.修补修补 2.切除切除1、发发病病率率：较较低低(因因为为位位置置深深在在)；死亡率高。死亡率高。2、特点：特点：周周围围解解剖剖关关系系复复杂，处理上较难。杂，处理上较难。十二指肠损伤十二指肠损伤若若伤伤在在腹腹膜膜后后部部分分，则则腹腹膜膜炎炎体体征征不不明明显显，但但腹腹膜膜后后感感染染症症状状明明显显：为为腰腰背背部部痛痛向向右右睾睾丸丸放放射射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。直直肠肠指指诊诊：可可在在骶骶前前扪扪及及捻捻发发音音。提提示示气气体体已已达盆腔腹膜后组织。达盆腔腹膜后组织。探探查查时时，腹腹膜膜

24、后后血血肿肿、胆胆汁汁染染色色和和捻捻发发音音是是其其典型表现。典型表现。十二指肠损伤十二指肠损伤3、外科治疗、外科治疗手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也应应及时剖腹探查。及时剖腹探查。手术方式：手术方式：a.修补：用于小破口。修补：用于小破口。b.破口与空肠破口与空肠Roux-en-Y吻合：用于破损大而吻合：用于破损大而后壁完后壁完好者。好者。c.破口修补后，胆总管切开放置破口修补后，胆总管切开放置T管引流：用于第二段管引流：用于第二段损伤者。损伤者。d.破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：用于合并

25、胆总管损伤者。用于合并胆总管损伤者。e.胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。f.任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：如胃造瘘或胆囊造瘘等。如胃造瘘或胆囊造瘘等。1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。2、特点：特点：早期出现腹膜炎。早期出现腹膜炎。只有少数病人有气腹征。只有少数病人有气腹征。诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合并并症如肠瘘也较少。症如肠瘘也较少。3、治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段治疗：应尽早手术，以

26、修补为主，必要时行肠段切切除。除。小肠损伤小肠损伤 1、发病率：较小肠低。2、特点：一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。结肠损伤结肠损伤直肠损伤直肠损伤1、特点：、特点：上段在腹膜反折之上上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。下段则在反折之下。上上段段损损伤伤，可可表表现现为为腹腹膜膜炎炎;下下段段损损伤伤则则无无腹腹膜膜炎炎表表现现（肛肛门门出出血血、尿尿液液出出肛肛门门流流出出或或尿尿液液中中混有粪渣）。混有粪渣）。2、手术方式：、手术方式：修补加乙状结肠双管造瘘：修补加乙状结肠双管造瘘：用于上段损伤者。用于上段损伤者。乙

27、乙状状结结肠肠造造瘘瘘加加肛肛周周引引流流术术：适适用用于于下下段段损损伤伤无法修补者。无法修补者。腹膜后血肿腹膜后血肿 原因 脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤临床表现临床表现1、特点：、特点：可形成巨大血肿（可形成巨大血肿（3000-4000ml）而）而引起失血性休克。引起失血性休克。主要表现为内出血征象，腹膜炎体主要表现为内出血征象，腹膜炎体征不很明显。征不很明显。术前术前B超、超、CT对诊断帮助较大。对诊断帮助较大。2、治疗：除抗休克及抗感染以外。、治疗：除抗休克及抗感染以外。手手术术指指征征：巨巨大大血血肿肿伴伴有有休休克克表表现现且且不不排排除除多多发发脏器损伤者。脏器损伤者。影像学检查影像学检查腹部平片B超CT和MRI处理处理孤立的血肿：外科监护观察剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂。损伤控制性外科在腹部损伤中的应用损伤控制性外科在腹部损伤中的应用THE END此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢