2022髋关节撞击综合征的诊断与治疗（全文）.docx

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1、2022髓关节撞击综合征的诊断与治疗（全文）髓关节撞击综合征，能关节撞击综合征，又名股骨或臼撞击综合征，是指馥臼与股骨之间因为 发育、外伤、增生等多种原因导致的关节之间不匹配，在骸关节活动时馥 臼与股骨存在异常的摩擦与碰撞，进而导致关节内的软组织如盂唇、关节 软骨等发生损伤的一类疾病。能关节撞击综合征由瑞士国际毓关节大师Ganz医生首先提出，Ganz在 临床大量的人工骸关节置换手术中发现，并非所有人的骸关节长的都是一 模一样，有些人的骸关节骸臼、股骨头颈结合区常常会有异常的骨性凸起, 而这些骨性的凸起，还会导致嵌臼和股骨头颈结合区发生撞击。这一发现引起了 Ganz的兴趣，他大胆推测，门诊中曾接

2、诊的大量年轻的 患有骰关节骨性关节炎的患者，是否因为这些异常的骨性凸起和撞击弓I 起的？随后，Ganz和他的团队，针对这一问题进行了系统的研究，并对相关患 者进行了一系列的临床跟踪与随访。最终研究结果证实了 Ganz的猜测， 异常的骨性的凸起，造成股骨与髓臼之间的撞击，进而引发了骸关节的盂 唇损伤和骨性关节炎。这一发现，直到2003年，Ganz和他的团队在经 进行手术治疗，尽可能防止额关节退变的结局。术后康复随着骸关节镜处理疾病的多样化及复杂化，骸关节镜术后康复越来越被重 视，规范的术后康复有助于帮助患者馥关节功能提升，增加患者满意度, 对患者病情恢复至关重要。骰关节连接着躯干和下肢，有着非常

3、复杂的生物力学环境，除了术中操作 对于术后康复的影响外，腰椎病变、核心肌群力量及平衡、骨盆倾斜角、 舐骼关节情况等都对骸关节的生物力学环境存在或多或少的影响，因此馥 关节镜术后康复绝不仅仅局限于骸关节的康复练习，这也对术后康复方案 的制定提出了更高的要求。因此，手术团队与康复团队之间频繁且有效的 沟通对于能关节镜术后患者的恢复是非常有益的，手术医生可以在术中操 作及患者骸关节所处的整体生物力学环境下给出对于康复医生及理疗师 的建议，帮助制定对于患者的个体化康复方案，防止对手术造成不利影响。通过有效的康复手段，我们希望可以到达的目标包括减轻甚至消除关节周 围组织炎症、延缓肌肉萎缩恢复关节力量、以

4、及恢复关节主、被动的全范 围活动，使患者可以到达步态正常、提高关节功能并能恢复日常的娱乐项 目如足球、篮球等，对于运发动那么希望可以帮助其重返赛场。通过有效的 康复治疗，多数患者都可以重返正常的日常生活及体育活动。典骨科学术杂志CORR上将研究结果发表之后，才逐渐开始被世人所了解。 从2003年到现在还不到20年,对于一个疾病来说，这还算是一个新病 种近年来，随着髓关节镜技术的日趋成熟，这个“新病种也被越来越多 的骨科医生所了解。骸关节撞击综合征的分型举个通俗的例子来说，貌关节撞击综合征的发生其实源于馥臼、股骨头、 盂唇这一家人关系出了问题。一个幸福的家庭应该是：妈妈被宠爱，爸 爸被尊重，孩子

5、被接纳。一个健康的毓关节也应该如此。骸关节由骸臼、股骨头构成了一个杵臼关节,毓臼就好比是既关节这个 小家庭中的妈妈，股骨头好比是爸爸，在他们之间，就是他们的孩子盂唇， 盂唇生长于骸臼的边缘，由软骨构成，就像小孩子一样脆弱，非常容易受 到损伤。同时，盂唇对于馥关节又起到密封和加深覆盖的作用，让馥关节 这个小家庭更加稳定。正常情况下，貌臼和股骨头的匹配度非常高，在髓关节做屈伸、收展、旋 转及环转运动时，髓关节非常稳定，并且骸臼、股骨头、盂唇都相安无事。 而不健康的骸关节，因为各种关节异常的存在，无论是妈妈过强还是爸爸 过强，都会出现种种家庭不幸。根据引起撞击部位的不同，可以将或关 节撞击综合征分为

6、以下三种类型：钳夹型撞击、凸轮型撞击以及混合型撞击。1 .母强型家庭（钳夹型撞击即pincer撞击）这一类型的骸关节，因为骸臼发育过深，对股骨头的覆盖过度。这种撞击 的原因是由于骸臼的异常所导致，常表现为馥臼发育过深或馥臼后倾，当 能关节屈曲时可与股骨头颈结合区发生撞击。因为骸臼妈妈过于强势，对 股骨头爸爸管得太严，在髓臼的前缘增生出很多异常的骨性凸起，所以骸 关节做屈能动作时，经常发生撞击。2 .父强型家庭（凸轮型撞击即cam撞击）这一类型的髓关节，是因为股骨头爸爸表现得棱角过多，在股骨头颈结 合区增生出很多异常的骨性凸起。这种撞击的原因是因为股骨头颈结合区 存在异常的骨性凸起，使其成为凸轮

7、样的非球面体，在髓关节屈曲时凸轮 部位撞击骸臼边缘引起病症。3 .夫妻双方都强的家庭（混合型撞击即pincer+cam撞击）这种畸形占所有骸关节撞击征患者的大多数，约为60-70% ,在这种畸形 中,馥臼和股骨头都有问题,一个管的过严，一个棱角太多，所以在骸 关节活动时就会经常出现不和谐的撞击。家庭不幸，首先受到伤害的就是孩子。处在馥关节这个小家庭中的盂唇也 是如此。散关节盂唇是附着于骰臼边缘的一层软组织结构，盂唇本身是有 由大量的环形纤维组成，其形态与外观和膝关节的半月板类似。除了外形 上，骸关节盂唇在功能上也与半月板有几分相似：首先可以增加馥臼的表 面积和体积，起到加深覆盖的作用，这样施关

8、节可变得更加稳定；其次可 以为馥关节提供负压，类似于保温杯上的密封圈”，有了骸关节盂唇的覆 盖，可以保持馥关节内的负压吸引，并保持骸关节液留在关节腔内，从而 发挥其滋养髓关节外表软骨，均衡关节内应力的作用；最后，盂唇在维持 关节液的平衡方面也有着重要的作用。因为处在骸臼和股骨头的中间，而 且比拟脆弱，当存在骨宽关节撞击的时候，一般首先损伤的就是盂唇。盂唇 损伤在骰关节撞击综合征的患者中非常常见。髓关节撞击综合征的表现通常骸关节撞击综合征的病人，很少有非常剧烈的疼痛，多数患者会在进 行一些特定动作，如下蹲、弯腰、高抬腿时，会感觉髓部深方存在有一种 莫名的疼痛感，多以酸胀、憋闷的感觉为主。骰关节撞

9、击征引发的疼痛多为能关节慢性疼痛，局部患者可存在活动受限。 疼痛性质多为隐痛及关节酸胀感，部位以腹股沟区、大转子区及臀后区最 为多见。疼痛部位一般集中在骸关节外侧的大转子区域，将手摆成C形卡 在骸关节位置，整个C字所涉及的区域就是馥关节撞击综合征所引发疼痛 最常见的区域，临床上也称为“C字征。也有局部病人可表现为膝关节、 腰背部及舐器关节区域疼痛，但几乎不会涉及膝关节以下及腰部以上。长 时间行走、下蹲、抬腿、久坐后起立、剧烈运动时可出现病症的加重或复 发。当存在大范围盂唇撕裂的时候，撕裂的盂唇组织可能会卡压于骸关节 内部，造成关节的锁死感，临床上称之为死腿征。能关节撞击综合征的鉴别诊断临床上，

10、这种因为骰关节疼痛就诊却找不到明确病因的患者并不在少数, 其中很多人被按照骰关节滑膜炎、股骨头坏死、甚至于腰椎间盘突出症进 行治疗。那么这几个疾病与髓关节撞击综合征又该如何鉴别呢？1 .髓关节滑膜炎：根据骸关节滑膜炎发生的原因不同,可以将骸关节滑膜 炎分为原发性骸关节滑膜炎和继发性骰关节滑膜炎。原发性骰关节滑膜炎 是指骸关节内的滑膜本身发生了病变，常见疾病包括色素沉着绒毛结节性 滑膜炎、滑膜软骨瘤病等，这类疾病相对较为少见。多数骸关节滑膜炎都 是继发性骸关节滑膜炎，是指骸关节内的滑膜由于外伤、感染、撞击等引 起骨宽关节内的滑膜增生而引起的一类疾病。对于继发性髓关节滑膜炎，都 是由于关节发生了其

11、他的问题所导致的，这种滑膜炎是其他疾病所产生的 结果,而并不是原因。所以，对于继发性骰关节滑膜炎并不需要进行特殊 治疗，需要处理的是引起滑膜炎的原发疾病，而骸关节撞击综合征就是其 中之一。2 .股骨头坏死：股骨头坏死是指由于骨折、长期使用激素、酗酒等原因导 致股骨头的血供减少，进一步引起股骨头骨质发生缺血性坏死的一类疾病。 从疾病介绍来看，股骨头坏死一般是会有一个致病原因的，既往股骨颈骨 折病史是其中的一大类，有长期口服激素或者酗酒病史的那么是另一大类， 一般通过核磁共振检查，就可以明确诊断。3 .腰椎间盘突出症：典型腰椎间盘突出症的病症是坐骨神经疼痛，即整个 下肢一直到脚的麻痛，单纯的腰背痛

12、更常见的是由于腰背肌、能器关节、 亦或骸关节内部的问题所引起。一般通过腰椎核磁共振或者腰椎CT就可 以明确是否存在腰椎间盘突出的问题了。骸关节撞击综合征的诊断对于骸关节撞击综合征的诊断，不同于骰关节骨性关节炎或者股骨头坏死 的患者，不能仅仅通过普通的X光片和双骸关节核磁共振就能确诊，因为 造成骸关节撞击综合征的异常骨性凸起通常位于毓臼或者股骨头颈结合 区的前外侧，所以临床上常规的骸关节正侧位片上，这个骨性异常的区域 恰恰被遮挡了起来，在X光片上成了重叠的影像。在诊断貌关节撞击综合 征，会采用一些特殊的影像拍摄方法。对于X光的选择，推荐进行骨盆正 位相联合蛙式侧位或Dunn位像。对于盂唇损伤的诊

13、断主要依赖于核磁共 振检查，由于双骸关节核磁共振放大率以及扫描方向的问题，缺乏以判断 盂唇的状态,一般需要进行单或关节核磁共振扫描。髓关节撞击综合征的治疗目前针对髓关节撞击综合征，主要分为保守治疗和骸关节镜微创手术治疗 两种方式。对于临床病症较轻，多数只是片子偶尔发现问题的患者，此时多数情况并 不需要过多的临床干预。对于一局部拍片时都存在问题，甚至片子上较轻 的一侧病症会更重的患者，此时建议推荐对疼痛、绞索等病症更重的一侧 进行治疗。一局部做完一侧手术的患者，也会问及是否需要针对另一侧进 行预防性手术，如果对侧骰关节完全没有或者只有轻微的临床病症，只是 片子上能看到一些异常表现，这种预防性的治

14、疗也是完全不推荐的。保守治疗：主要适用于临床病症相对较轻，发病时间较短（不超过6个月），未出现 临床上绞索病症，且未经过规范保守治疗的患者。主要措施有尽可能的防止做引起撞击综合征疼痛的动作，并减少对于盂唇 组织的刺激动作。减少超过90。的屈曲髓关节的动作，比方长时间伏案工 作、蹲在地里面干农活、开长途车、坐又软又矮的沙发、健身房练腿部肌 肉等。对组织的刺激减少了，临床病症自然会得到一定程度上的缓解。在骸关节屈曲动作的基础上,如果再加上内旋的动作，对于盂唇的刺激会 加倍增大，这也是临床上判断是否存在骸关节撞击综合征的一个常用检查, 称为前方撞击试验。除了生活方式的改变外，可以通过口服非笛类消炎止

15、痛药或者一些外用药 物来减轻疼痛病症。物理康复治疗是另一个较为有效的治疗手段。通过手 法牵拉调整，结合超短波、微波等仪器辅助治疗，可以有效减轻关节炎症， 促进关节内积液吸收，缓解临床病症。而且，对于存在骸关节撞击综合征 的患者，往往在骨盆、腰椎区域也存在一定的病理基础比方骨盆过度前倾、 骨盆倾斜等，也可以通过康复手段通过不同肌肉群的肌力平衡调整训练来 缓解患者病症。此外，中医治疗也可以作为保守治疗的一种尝试手段。保守治疗对于骸关节撞击较轻、盂唇撕裂范围较小的患者成功率相对更高。 不过，保守治疗既不能解决骨性异常的问题，也不能让已经撕裂的盂唇组 织愈合，仅能在一定程度上缓解患者疼痛的病症。所以对

16、于骨性异常较重 或者盂唇撕裂范围较大的患者，即使短期内保守治疗成功，随后疾病也可 能会复发，对于这一局部患者通常需要通过骸关节镜微创手术治疗才能取 得较为满意的临床效果。手术治疗：主要适用于经过3-6月规范保守治疗而效果欠佳的患者，对于骨性异常较 重、盂唇撕裂范围较大或临床病症较重的患者那么可以根据患者情况适当提 前手术时间。同时患者的心理状态也是医生是否会建议手术的影响因素之 -,过度焦虑在一定程度上会影响患者的预后。对于这局部患者来讲，要 进行特定的心理疏导，减缓焦虑情绪对于改善预后有着至关重要的作用。骰关节镜手术解决的问题包括：1 .解决骨性异常问题：作为引起骸关节撞击综合征的主要原因，

17、解决馥臼 和头颈结合区的异常骨性凸起是骸关节镜的重要步骤。在关节镜下，将异 常凸出的骨质磨削。手术解决pincer或cam畸形，通常是一件一劳永逸” 的工作，将骸关节的骨性结构成型后，骸关节的撞击病症也随之解除，而 pincer和cam畸形通常情况下不会复发。2 .盂唇损伤的治疗：盂唇损伤广泛存在于骸关节撞击综合征中。对于存在 修复条件的盂唇损伤，目前推荐行盂唇修复术；而对于盂唇严重磨损无法 修复或横断的情况，那么可考虑行盂唇清理、盂唇局部修复或盂唇重建术。 手术原那么是对损伤的骸臼盂唇尽量予以缝合修复，恢复骸臼盂唇的解剖结 构，从而恢复骸臼盂唇的功能，防止由于骸臼盂唇缺损造成的骸关节退变。3 .软骨损伤的处理：骸关节撞击综合征患者除了常常导致馥关节盂唇的损 伤之外，还常常造成既关节软骨的损伤，而且骰关节软骨损伤的部位也常 常发生在骸臼的前方。目前对于任一关节的软骨损伤治疗都是难点，对于 骸关节这样的负重关节更是如此。对于怀疑存在软骨损伤患者，那么应早期