脑血管病的诊断与治疗-中山医教学文案.ppt

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1、脑血管病的诊断与治疗-中山医诊断过程诊断过程l是否脑卒中或是否脑卒中或TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？脑血管病与脑卒中脑血管病与脑卒中l脑血管病是指由于各种原因导致的急慢脑血管病是指由于各种原因导致的急慢性脑血管病变性脑血管病变（P171）急性脑血管病急性脑血管病l脑卒中脑卒中(stroke)-急性急性脑循环障碍所致的脑循环障碍所致的局限或全面性局限或全面性脑功能缺损综合征脑功能缺损综合征(脑血管脑血管性临床事件性临床事件)，症状持续超过，症状持续超过24小时或

2、引小时或引致死亡致死亡lTIA-短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（24h）（p171）非常可能的脑卒中非常可能的脑卒中l急性起病急性起病l局限性脑功能缺损，如偏瘫、失语局限性脑功能缺损，如偏瘫、失语l其他的临床特征其他的临床特征 -危险因素的存在危险因素的存在 -无其他诊断的明显提示无其他诊断的明显提示非局限性的脑功能缺损很少是非局限性的脑功能缺损很少是由于脑卒中引起由于脑卒中引起危害性危害性l三高：发病率（三高：发病率（109.7217/10万）万）致残率（致残率（50%70%）死亡率（死亡率（116-141.8/10万）万）l年轻化年轻化 诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或

3、是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？脑的血液供应脑的血液供应l颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）大脑半球前大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）（额叶、颞叶、顶叶、基底节）l椎椎-基底动脉系统（后循环基底动脉系统（后循环）大脑半球后大脑半球后2/5、脑干、小脑、间脑、脑干、小脑、间脑l脑的静脉系统脑的静脉系统 浅静脉、深静脉、静脉窦颈内动脉系统颈内动脉系统 单眼一过性失明单眼一过性失明 同侧同侧Horner征征 三偏三偏 失语失语 体检可闻及颈动脉

4、搏动减弱或血管杂音体检可闻及颈动脉搏动减弱或血管杂音 大脑中动脉主干 意识障碍 三偏 失语 头、眼向病灶侧凝视皮层支 上部分支:对侧偏瘫/偏身感觉障碍 面部/上肢重 Broca失语 不伴意识障碍 下部分支:对侧同向性上1/4视野缺损 无偏瘫 Wernicke失语 急性意识模糊状态深穿支 三偏/较均等 皮质下失语大脑前动脉大脑前动脉 主干：前交通动脉前主干：前交通动脉前 前交通动脉后前交通动脉后 对侧运动感觉障碍（面手无，下肢重）对侧运动感觉障碍（面手无，下肢重）尿失禁尿失禁 精神障碍（淡漠，迟钝，欣快）精神障碍（淡漠，迟钝，欣快）强握，吸吮反射强握，吸吮反射 痉挛性强直痉挛性强直 皮层支：对侧

5、中枢性下肢瘫皮层支：对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍可伴感觉障碍 对侧肢体短暂性共济失调对侧肢体短暂性共济失调 强握反射强握反射 精神症状精神症状 深穿支：对侧中枢性面舌瘫为主深穿支：对侧中枢性面舌瘫为主,上肢近端轻瘫上肢近端轻瘫大脑后动脉 主干闭塞症状取决于侧枝循环主干闭塞症状取决于侧枝循环单侧皮质支：对侧同向性偏盲单侧皮质支：对侧同向性偏盲 失读失读/失认失认 命名性失语命名性失语双侧皮质支：完全性皮质盲双侧皮质支：完全性皮质盲 不成形视幻觉不成形视幻觉 记忆受损记忆受损 不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔 脚间支：垂直性凝视麻痹脚间支：垂直性凝视麻痹/意识障碍意识障碍l 同侧动眼神经麻痹和对

6、侧偏瘫同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫l 同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤l 同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤 深穿支：深穿支：丘脑综合征丘脑综合征（对侧偏身感觉障碍以深感觉为主，自发性疼痛，感觉过度，（对侧偏身感觉障碍以深感觉为主，自发性疼痛，感觉过度，轻偏瘫）轻偏瘫）红核丘脑综合征红核丘脑综合征（舞蹈，小脑性共济失调，意向性震颤，对侧偏身感觉障碍）（舞蹈，小脑性共济失调，意向性震颤，对侧偏身感觉障碍）椎动脉椎动脉 延髓背外侧综合征（Wallenberg syn.）小脑后下动脉 1 眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭核）

7、2 真性球麻痹（舌咽、迷走、疑核）3 患侧共济失调（绳状体、小脑）4 Horner syn.5 患侧三叉神经核性损害 6 对侧感觉障碍（脊髓丘脑侧束）7 呃逆（网状结构呼吸中枢）基底动脉基底动脉 闭锁综合征（locked-in syn.）双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话 可睁闭眼、垂直眼球运动 基底动脉尖综合征 大脑后动脉及小脑上动脉 中脑、双侧丘脑、颞叶、枕叶诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？脑卒中的病理类型脑

8、卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 动脉血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死l缺血半暗带缺血半暗带(p176-177)l大面积脑梗死大面积脑梗死(p178)l分水岭脑梗死分水岭脑梗死(p178-179)l出血性脑梗死出血性脑梗死(p179)l多发性脑梗死多发性脑梗死(p179)脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死

9、栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 l栓子来源栓子来源 （心源性、动脉（心源性、动脉-动脉栓塞、其他）动脉栓塞、其他）l起病急骤，迅速达高峰起病急骤，迅速达高峰 易致多发性梗死易致多发性梗死 易复发和出血易复发和出血 癫痫多见癫痫多见 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死l小穿通动脉闭塞引起的小梗塞l主要病因是高血压性小动脉硬化和糖尿病微小动脉病变

10、l主要分布在脑深部白质、基底节、丘脑、脑桥等l局灶性神经功能缺损较轻l皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）保存腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死l纯运动性轻偏瘫l纯感觉性卒中l构音障碍-手笨拙综合征l共济失调性轻偏瘫l感觉运动性卒中l腔隙状态脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）l脑静

11、脉血栓形成脑静脉血栓形成 蛛网膜下腔出血l概念 脑底或脑表面软脑膜血管 非外伤性 蛛网膜下腔l病因 动脉瘤（先天性、动脉硬化性）；血管畸形；moyamoyaSAH的前驱症状的前驱症状l警告性渗漏警告性渗漏l压迫症状（最常见是压迫症状（最常见是脑神经麻痹）脑神经麻痹）SAH的常见并发症的常见并发症(p194)l再出血再出血l脑血管痉挛脑血管痉挛l脑积水（急性或亚急性）脑积水（急性或亚急性）l其他（癫痫发作、低钠血症等）其他（癫痫发作、低钠血症等）诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病

12、理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？脑血管病的病因脑血管病的病因（p172p172）l血管壁病变血管壁病变 脑动脉硬化动脉炎先天发育异常 血管损伤药物、毒物等l心脏病及血流动力学改变心脏病及血流动力学改变 高血压或低血压心脏病血容量改变l血液成分及血液流变学异常血液成分及血液流变学异常l其他（栓塞、受压、外伤）其他（栓塞、受压、外伤）诊断步骤诊断步骤l临床诊断临床诊断l头颅头颅CTl头颅头颅MRI及及MRAlC.S.F检查检查lDSAl超声检查（心脏、颈部血管、超声检查（心脏、颈部血管、TCD）l抽血（常规抽血（常规+病因）病因）诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是

13、否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？常用的神经功能评估量表常用的神经功能评估量表lGlasgow昏迷量表l神经功能缺失量表(NIHSS,ESS,CSS等)l认知功能检测量表l日常生活能力检测量表脑血管病的治疗总原则l挽救生命l降低残疾l预防复发l提高生活质量治疗原则治疗原则基本观点基本观点l个体化原则l良好的脑血循环 是治疗的根本l超早期治疗l整体化观念l早期康复l综合保护治疗 (卒中单元)一般措施一般措施l保持安静l保持呼吸道通畅l维持生命体征l加强

14、护理l防治并发症l注意营养和 水电解质平衡血压调控血压调控（p181p181、191191 ）l血管的自动调节功能血管的自动调节功能l血管的自动调节功能限于平均动脉压为血管的自动调节功能限于平均动脉压为60160mmHg时时l高血压动患者自动调节的上下限都高于正常人，高血压动患者自动调节的上下限都高于正常人，较能耐受高血压，不能耐受低血压较能耐受高血压，不能耐受低血压血压调控血压调控l急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应l颅内压颅内压 血压血压l一般可不使用降压药，密切观察一般可

15、不使用降压药，密切观察l根据年龄、病前有无高血压、病后血压情况来根据年龄、病前有无高血压、病后血压情况来调整血压调整血压l脑梗死患者血压脑梗死患者血压220/120mmHg，适当降压，适当降压l脑出血患者血压脑出血患者血压200/110mmHg，适当降压，适当降压恢复期的血压调控恢复期的血压调控l急性期过后颅内压不高而血压持续升高急性期过后颅内压不高而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在理想水平控制在理想水平常见并发症l感染（肺部、尿路）l上消化道出血l深静脉血栓形成l水电解质紊乱l癫痫脑梗死的治疗脑梗死的治疗l溶栓溶栓(静脉、动脉)l抗血小板

16、聚集抗血小板聚集l血管内治疗血管内治疗l?抗凝抗凝(进展型卒中、预防深静脉血栓形成和肺栓塞、对大动脉粥样硬化和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效、有房颤的患者）l 降纤降纤l 脑保护脑保护l 外科治疗外科治疗l 康复治疗康复治疗TIATIA的治疗的治疗l偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险因素，进行适当处理因素，进行适当处理l频繁发作应作为神经科急诊处理频繁发作应作为神经科急诊处理l病因治疗病因治疗l预防性药物治疗预防性药物治疗:l 抗血小板聚集抗血小板聚集l 抗凝抗凝l 降纤降纤l 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l 溶栓？溶栓？l 外科治疗外科治疗脑出血的

17、治疗脑出血的治疗l控制脑水肿控制脑水肿l外科治疗外科治疗蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗l首先考虑手术治疗首先考虑手术治疗l保守治疗保守治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 避免一切引起颅压、血压增高的因素避免一切引起颅压、血压增高的因素 降颅压降颅压 控制血压控制血压(平均动脉压平均动脉压120mmHg或收缩压或收缩压180mmHg)防止并发症防止并发症 脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 预防脑血管痉挛预防脑血管痉挛 止血药止血药 预防预防一级预防一级预防l病因预防l在发病前防止和减少脑血管病的危险因素缺血性脑卒中的危险因素缺血性脑卒中的危险因素l不可调节的：不可调节的：高龄高龄 种族种族 性

18、别性别 家族史家族史 遗传因素遗传因素 l 可调节的：可调节的：高血压高血压 TIA 有过卒中史有过卒中史 心脏病心脏病(房颤房颤)无症状的颈动脉狭窄或杂音无症状的颈动脉狭窄或杂音 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 脂质紊乱脂质紊乱 吸烟吸烟 饮酒饮酒 血液流变学异常血液流变学异常 社会心理因素社会心理因素 同型胱氨酸高同型胱氨酸高 绝经后雌激素替代治疗绝经后雌激素替代治疗 合理生活方式合理生活方式 良好生活习惯 合理饮食 戒除不良嗜好 适当运动 稳定情绪 二级预防二级预防l预防再次脑卒中发病l病因预防l抗血小板聚集药物l抗凝治疗l血管内治疗l合理生活方式l_脑出血内、外科治疗的评价脑出血内、外科治疗的

19、评价l存在争议，应根据出血部位、病因、出血量及年龄、存在争议，应根据出血部位、病因、出血量及年龄、意识状态、全身状况决定，一般认为手术宜在发病后意识状态、全身状况决定，一般认为手术宜在发病后6-24小时内进行小时内进行,比较一致的看法是：比较一致的看法是：l意识水平正常、神意识水平正常、神 经功能缺陷轻微的病人不需要手术经功能缺陷轻微的病人不需要手术l昏迷伴瞳孔固定、生命体征不稳者，任何内、外科治昏迷伴瞳孔固定、生命体征不稳者，任何内、外科治疗效果均不佳疗效果均不佳l脑干出血一般不做手术脑干出血一般不做手术l高龄或有重要器官功能障碍者不宜手术高龄或有重要器官功能障碍者不宜手术脑出血内、外科治疗

20、的评价脑出血内、外科治疗的评价l下列情况可以考虑手术：下列情况可以考虑手术：l小脑血肿小脑血肿 10ml，直径，直径 3cm或合并脑积水l中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者l基底节区中等量出血(壳核出血壳核出血 30ml,丘脑15ml)，血肿继续增大或神经功能进行性恶化，血肿继续增大或神经功能进行性恶化l脑室出血导致梗阻性脑积水脑室出血导致梗阻性脑积水l有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等畸形等脑出血外科治疗常用方法脑出血外科治疗常用方法l开颅血肿清除术l锥孔穿刺血肿吸除术l脑室引流术缺血半暗带缺血

21、半暗带脑梗死病灶脑梗死病灶 中心坏死区中心坏死区-死亡死亡l 缺血半暗带缺血半暗带-尚有大量存活神经元尚有大量存活神经元 l 损伤可逆损伤可逆 治疗时间窗：治疗时间窗：6小时小时再灌注损伤再灌注损伤(瀑布式连锁反应瀑布式连锁反应)-自由基过度产生自由基过度产生 钙超载钙超载 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸分水岭脑梗死分水岭脑梗死l相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死l多由于脑动脉狭窄的基础上，血流动力学异常所致多由于脑动脉狭窄的基础上，血流动力学异常所致l皮质前型皮质前型ACA与与MCA，额顶叶，额顶叶l皮质后型皮质后型PCA与与MCA，ACA、MCA和和PCA，顶枕颞叶交界区顶枕颞叶交界区l皮质下型皮质下型皮层支与深穿支，大脑深部皮层支与深穿支，大脑深部 白质、壳核、尾状核等白质、壳核、尾状核等多发性脑梗死多发性脑梗死l两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞l反复多次发生反复多次发生此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢