城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法10866.docx

《城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法10866.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法10866.docx（20页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、渭南市城镇镇职工基本本医疗保险险医疗管理和和费用结算算办法第一条 根根据渭南南市城镇职职工基本医医疗保险市市级统筹实实施方案（渭渭政发2201050号）规规定,制定定本办法。第二条 基基本医疗保保险实行定定点医疗机机构管理。医医疗保险经经办机构按按照属地管管理原则，与与行政区域域内的定点点医疗机构构签订协议议，负责医医疗管理和和费用结算算。特殊情情况由市人人力资源社社会保障行行政部门另另行确定。第三条 住住院管理1、城镇职职工基本医医疗保险住住院实行个个人社会保保障卡认可可准入院制制度。2、参保患患者就诊按按照合理诊诊治、合理理检查、合合理用药的的原则进行行。3、参保患患者就诊时时，可根据据就

2、近原则则，结合医医疗机构的的医疗水平平、服务质质量和医保保基金支付付比例，选选择定点医医疗机构就就医。因病病情确需住住院并符合合住院指征征的，由主主治大夫开开具入院许许可证，患患者凭入院院许可证、门门诊病历、检检查报告单单以及个人人社会保障障卡，到定定点医疗机机构医保办办办理住院院审批登记记手续。4、临时出出外的参保保人员患病病后，可就就近在当地地乡镇以上上医疗机构构就医。患患者出院后后，凭单位位证明、住住院病历、出出院小结、长长期医嘱、临临时医嘱、诊诊断证明、医医疗费用明明细清单、社社会保障卡卡及身份证证的复印件件、结算票票据等资料料到参保地地医疗保险险经办机构构报销。5、异地安安置人员、单

3、位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。6、坚持逐逐级转诊制制度。社区区医疗服务务中心和一一级医院、二二级医院、三三级医院应应坚持依次次逐级转院院的原则。确确因病情需需要转院治治疗的，按按渭南市市城镇职工工基本医疗疗保险转院院转外检查查及异地就就医管理办办法执行行。第四条 住住院费用管管理1、城镇职职工基本医医疗保险实实行起付线线制度。在在渭南市辖辖区内定点点医疗机构构住院起付付线按以下下标准执行行：乡镇卫卫生院、社社区医疗服服务中心、一一级医院1150元；二级医院院400元元；三级医医院5500元。参保保患者在辖辖区外医院院住院起付付线按以下下标准执行行：一级医医院200

4、0元；二级级医院4550元；三三级医院8800元。参参保患者在在一个年度度内发生二二次住院的的，起付金金标准降低低10%，多多次住院的的执行第二二次住院的的起付标准准。2、最高支支付限额符合渭南市市城镇职工工基本医疗疗保险政策策规定的医医疗费用，基基本医疗保保险统筹基基金最高支支付10万万元，大病病互助基金金最高支付付10万元元。3、统筹基基金支付比比例起付线以上上，符合医医保政策规规定的住院院医疗费用用从统筹基基金中支付付，支付比比例根据定定点医疗机机构级别分分别确定。具具体支付比比例为：在在职参保人人员在社区区卫生服务务中心、乡乡镇卫生院院、一级医医院支付990%，二二级医院支支付88%，

5、三级医医院支付886%。退退休人员在在以上医院院住院的统统筹基金支支付比例均均提高2%。参保患患者在辖区区外发生的的符合规定定的住院医医疗费用，统统筹基金支支付比例下下调5%。基基本医疗保保险最高支支付限额110万元以以上20万万元以下的的符合规定定的医疗费费用，由大大病互助基基金按900%的比例例支付。4、城镇职职工基本医医疗保险诊诊疗项目、医医疗服务设设施范围按按陕西省省劳动和社社会保障厅厅、财政厅厅、卫生厅厅、物价局局关于完善善陕西省城城镇职工基基本医疗保保险诊疗项项目管理的的意见（陕陕劳社发200771122号）、陕陕西省劳动动和社会保保障厅、财财政厅、卫卫生厅、物物价局关于于进一步完

6、完善陕西省省城镇职工工基本医疗疗保险医疗疗服务设施施范围和支支付标准的的意见(陕劳社发发200071111号)和和我市的贯贯彻意见（渭渭劳发22008142号号、渭劳发发200081443号）执执行。所有有进口材料料个人自付付40%后后纳入报销销比例。用用药按陕陕西省基本本医疗保险险和工伤保保险药品目目录执行行，其中甲甲类药直接接纳入基本本医疗保险险基金支付付范围，乙乙类药个人人自付155%后再纳纳入基本医医疗保险基基金支付范范围。第五条 住住院费用结结算1、参保患患者与定点点医疗机构构结算住院院费用实行行据实结算算。参保患患者住院期期间所发生生的医疗费费用，由定定点医疗机机构记明细细帐，自费

7、费和自付部部分由个人人持卡结算算或现金结结算。统筹筹基金支付付部分，由由定点医疗疗机构按月月汇总后与与医疗保险险经办机构构结算。2、辖区内内所有参保保患者在联联网结算的的定点医疗疗机构所发发生的住院院费用，由由就诊医疗疗机构直接接结算；在在非联网结结算的定点点医疗机构构所发生的的住院费用用由个人现现金结算，出出院后到参参保地医疗疗保险经办办机构报销销。第六条 门门诊医疗费费用结算。参参保人员在在定点医疗疗机构门诊诊就医、购购药发生的的医疗费用用，凭个人人社会保障障卡进行结结算。定点点医疗机构构按月与医医疗保险经经办机构结结算刷卡费费用。第七条 定定点医疗机机构费用结结算。1、医疗保保险经办机机

8、构与定点点医疗机构构按照“总量控制制、动态调调控、弹性性管理、定定额结算和和单病种结结算相结合合”的方式结结算医疗保保险费用。2、市医疗疗保险经办办机构根据据不同级别别和类别的的医疗机构构，通过调调研测算，确确定合理的的结算标准准。医疗保保险经办机机构与定点点医疗机构构按年度签签订医疗费费用结算协协议，按协协议结算医医疗费用。3、定点医医疗机构费费用的定额额结算标准准根据医疗疗保险基金金的收支情情况以及医医疗医药的的发展情况况适时调整整。4、定点医医疗机构费费用按月结结算。结算算费用时，医医疗保险经经办机构按按应付费用用的10%预留医疗疗服务质量量保证金。第八条 本本办法从二二一一年一一月一日

9、起起施行。渭南市城镇镇职工基本本医疗保险险转院转外检检查及异地地就医管理理办法第一条 根根据渭南南市城镇职职工基本医医疗保险市市级统筹实实施方案（渭渭政发2201050号）规规定,制定定本办法。第二条 参参保患者住住院后，需需转往其它它医疗机构构继续治疗疗的为转院院。转往我我市行政区区域内其它它定点医疗疗机构诊治治的为辖区区内转院；转往我市市行政区域域以外医疗疗机构治疗疗的为辖区区外转院。住住院期间转转其它医疗疗机构检查查为转外检检查。第三条 辖辖区内转院院、检查可可由定点医医疗机构依依据患者病病情自主决决定。第四条 辖辖区内转院院的参保患患者应先与与原定点医医疗机构按按规定结算算医疗费用用，

10、转入新新的医疗机机构后，其其结算办法法按转往医医疗机构的的标准执行行。第五条 辖辖区内住院院期间转其其它定点医医疗机构检检查的费用用，由参保保患者持首首诊医疗机机构转诊转转院审批单单、住院病病案首页和和发票到转转入定点医医疗机构结结算。定点点医疗机构构每月汇总总后，随参参保患者住住院费用统统一报送医医疗保险经经办机构结结算。第六条 符符合下列条条件之一的的，可办理理辖区外转转诊转院手手续：1、接诊的的二、三级级医疗机构构经多方会会诊检查仍仍不能确定定的疑难病病症；2、因病情情需要做某某项检查或或治疗的，本本市医疗机机构无条件件以及无足足够条件诊诊治、抢救救的危重病病人；3、本市无无条件开展展治

11、疗的疾疾病。第七条 参参保患者因因病情确需需转院时，由由所住定点点医疗机构构临床科室室主管医师师提出转院院申请，经经科主任审审核，主管管院长签字字同意，医医保办登记记并加盖业业务章。转转辖区外的的，按月汇汇总后报医医疗保险经经办机构备备案。第八条 转转外就诊患患者出院时时，应向就就诊医疗机机构索取相相关资料，到到参保地医医疗保险经经办机构办办理报销手手续。第九条 本本办法所指指的异地就就医，特指指用人单位位派驻市外外工作一年年以上的参参保人员和和异地安置置的退休人人员在当地地指定的定定点医疗机机构就医。第十条 异异地就医的的参保患者者，在当地地选择2-3家经人人力资源社社会保障行行政部门确确定

12、的不同同级别的定定点医疗机机构，作为为指定医疗疗机构，报报参保地医医疗保险经经办机构登登记备案。其其在指定医医疗机构发发生的符合合政策规定定的医疗费费用，按我我市同等级级定点医疗疗机构的支支付比例报报销。第十一条 辖区外转转诊和异地地就医的参参保患者，医医疗费用由由个人垫付付，出院后后持相关资资料到参保保地医疗保保险经办机机构报销。第十二条 参保人员员因公出差差、外出学学习、单位位派驻外地地工作不满满一年和法法定假期以以及探亲期期间在异地地住院、门门诊紧急抢抢救的，应应在7日内内向参保地地医疗保险险经办机构构报告、备备案，其符符合政策规规定的医疗疗费用，按按规定报销销。第十三条 本办法从从二一

13、一年一一月一日起起施行。渭南市城镇镇职工基本本医疗保险险个人帐户管管理办法第一条 根根据渭南南市城镇职职工基本医医疗保险市市级统筹实实施方案（渭渭政发2201050号）规规定，制定定本办法。第二条 城城镇职工基基本医疗保保险个人帐帐户（以下下简称个人人账户）是是指以参保保人员个人人名义建立立的专门用用于支付个个人符合规规定的医疗疗费用的基基本医疗保保险帐户，是是基本医疗疗保险基金金的组成部部分，属参参保人个人人所有，可可以结转使使用和依法法继承。第三条 个个人帐户的的建立：（一）个人人账户实行行社会保障障卡管理。人人力资源社社会保障行行政部门负负责社会保保障卡的统统一管理。医医疗保险经经办机构

14、负负责做好参参保人员社社会保障卡卡医疗保险险信息管理理、信息采采集和卡的的发放工作作。（二）医疗疗保险经办办机构对参参保单位及及个人填报报的基本医医疗保险基基础信息，认认真审核后后录入计算算机系统，并并逐人建立立个人账户户。（三）参保保单位及个个人缴纳基基本医疗保保险费用后后，医疗保保险经办机机构即为参参保人划拨拨个人帐户户资金。第四条 个个人帐户金金额根据参参保人个人人缴费基数数，按不同同年龄段进进行划拨：35岁及及以下按22.5%划划拨（含个个人缴纳的的2%，下下同）；336岁至445岁按22.8%划划拨；466岁及以上上按3.11%划拨；退休人员员按本人年年退休费的的4.3%划拨。第五条

15、 参参保个人社社会保障卡卡医疗保险险部分，主主要记载个个人参保缴缴费、个人人帐户金额额及享受医医疗待遇等等信息，作作为参保人人在定点医医疗机构住住院治疗的的所需凭证证，可用于于个人及家家庭成员支支付定点药药店购买药药品、门诊诊医疗、住住院自付费费等相关费费用，也可可用于缴纳纳大病互助助医疗基金金及家属参参加城镇居居民基本医医疗保险的的费用。第六条 个个人帐户资资金实行包包干使用，不不得变现，不不得违规使使用。第七条 参参保单位及及个人未按按期足额缴缴纳基本医医疗保险费费的，医疗疗保险经办办机构停止止划拨个人人帐户资金金。缴清费费用后，再再按有关规规定予以划划拨。第八条 参参保人在本本市范围内内

16、调动工作作，由单位位经办人或或本人携带带社会保障障卡及相关关调动证明明到医保经经办机构办办理个人帐帐户转移手手续。第九条 参参保人调往往外地市的的，由单位位经办人或或本人携带带调动证明明及社会保保障卡到医医疗保险经经办机构办办理个人帐帐户注销手手续。第十条 参参保人在异异地居住或或工作一年年以上，并并办理了异异地就医手手续后，个个人帐户资资金由所在在单位申请请，经医疗疗保险经办办机构核准准后，划拨拨到参保单单位，发放放至本人。第十一条 参保人重重新建立劳劳动关系的的，新的用用人单位应应为其办理理医疗保险险接续手续续，个人账账户可继续续使用；无无用人单位位以其他形形式就业的的，按照渭渭南市城镇镇

17、职工基本本医疗保险险参保缴费费管理办法法有关灵灵活就业人人员参保缴缴费规定衔衔接个人账账户。第十二条 参保人死死亡后，医医疗保险经经办机构应应为其办理理医疗保险险注销手续续，个人帐帐户结余金金额由法定定继承人依依法继承；无继承人人的，转入入医疗保险险统筹基金金。第十三条 个人帐户户年终结余余金额，按按人民银行行规定的同同期活期利利率计息，增增值部分并并入个人帐帐户结转下下年使用。第十四条 参保人社社会保障卡卡遗失、损损坏的，应应持相关有有效证件到到医疗保险险经办机构构办理挂失失补办手续续。挂失前前，个人账账户资金损损失由本人人承担。第十五条 参保单位位及个人可可以查询了了解个人帐帐户资金的的筹

18、集管理理、划拨使使用及结余余等情况。第十六条 本办法从从二一一年一一月一日起起施行。渭南市城镇镇职工基本本医疗保险险最低缴费年年限制度实实施办法第一条 根根据渭南南市城镇职职工基本医医疗保险市市级统筹实实施方案（渭渭政发2201050号）规规定，制定定本办法。第二条 建建立退休人人员享受城城镇职工基基本医疗保保险待遇最最低缴费年年限制度。缴缴费年限包包括视同缴缴费年限和和实际缴费费年限。退休人员享享受基本医医疗保险待待遇的最低低缴费年限限制度，是是指参保人人员缴费年年限达到或或超过最低低缴费年限限退休、退退职的，不不再缴纳基基本医疗保保险费，并并终生享受受城镇职工工基本医疗疗保险待遇遇的制度。

19、视同缴费年年限指19999年88月31日日我市城镇镇职工基本本医疗保险险制度实施施前，在国国家机关、事事业单位、人人民团体、城城镇各类所所有制企业业的实际工工作年限。视视同缴费年年限由市人人力资源社社会保障行行政部门按按有关规定定认定。实际缴费年年限指19999年88月31日日起我市实实施城镇职职工基本医医疗保险制制度后，用用人单位和和个人按规规定实际缴缴纳基本医医疗保险费费的年限。凡凡19999年参加我我市城镇职职工基本医医疗保险的的单位和个个人，参保保时间均从从19999年1月11日算起。第三条 享享受退休人人员基本医医疗保险待待遇的最低低缴费年限限为男满330年，女女满25年年，且连续续

20、实际缴费费年限满115年。2010年年12月331日以前前退休并参参加我市职职工基本医医疗保险的的人员，连连续实际缴缴费年限满满10年的的，从20011年11月1日起起，参保单单位不再为为其缴纳基基本医疗保保险费；连连续实际缴缴费年限不不满10年年的，由参参保单位按按20099年度我市市在岗职工工平均工资资60%的的3%，一一次性补齐齐所差年限限的基本医医疗保险费费，方能享享受退休人人员基本医医疗保险待待遇。一次次性补交的的医疗保险险费全部划划入统筹基基金。20000年11月1日以以前的退休休人员，享享受退休人人员基本医医疗保险待待遇，参保保单位不再再为其补缴缴医疗保险险费。2011年年1月1

21、日日以后参加加本市职工工基本医疗疗保险的用用人单位，参参保职工在在办理退休休或退职手手续时，医医疗保险累累计缴费年年限（含视视同缴费年年限）必须须男满300年，女满满25年，且且连续实际际缴费年限限满15年年，方可终终生享受退退休人员基基本医疗保保险待遇；连续实际际缴费不满满15年的的，参保单单位按职工工办理退休休年度缴费费基数的66%，一次次性补足所所差年限的的费用，方方可享受退退休人员基基本医疗保保险待遇。一一次性补缴缴的费用全全部纳入统统筹基金，不不计个人账账户。第四条 办办理退休、退退职手续后后，医疗保保险缴费年年限达到最最低缴费年年限的参保保人员，从从其退休、退退职手续送送达医疗保保

22、险经办机机构的次月月起，不再再缴纳基本本医疗保险险费，只缴缴纳大病互互助基金，享享受退休人人员基本医医疗保险待待遇。第五条 解解除劳动关关系的参保保人员在原原单位的缴缴费年限和和接续后的的连续实际际缴费年限限可合并计计算为缴费费年限。第六条 外外地市调入入本市的参参保人员，转转入前与转转入后的基基本医疗保保险缴费年年限可合并并计算。第七条 参参保人由城城镇居民基基本医疗保保险转为职职工基本医医疗保险的的，其缴费费年限合并并计算。其其城镇居民民基本医疗疗保险实际际缴费年限限每3年折折算为1年年的职工基基本医疗保保险实际缴缴费年限；不足3年年的，按此此办法折算算到月。学学生、少年年儿童阶段段的医保

23、缴缴费年限不不计入年限限折算。第八条 参参保居民转转为灵活就就业人员参参加职工基基本医疗保保险的，可可按第七条条规定折算算职工基本本医疗保险险实际缴费费年限，其其享受职工工基本医疗疗保险待遇遇实行6个个月等待期期。第九条 按按我市困难难企业参保保缴费的退退休人员，其其缴费年限限达到最低低缴费年限限的，不再再缴纳基本本医疗保险险费，只缴缴纳大病互互助基金，不不建立个人人账户。第十条 关关闭、破产产国有企业业享受财政政一次性补补助解决110年职工工基本医疗疗保险费的的退休人员员，不再缴缴纳基本医医疗保险费费，享受退退休人员基基本医疗保保险待遇。第十一条 本办法从从二一一年一一月一日起起施行。渭南市

24、城镇镇职工基本本医疗保险险门（急）诊诊和特殊慢慢性病管理理办法第一条 为为了统一和和规范全市市基本医疗疗保险门（急急）诊和特特殊慢性病病的管理服服务，保障障参保患者者的基本医医疗待遇，减减轻参保患患者的门诊诊医疗负担担，根据陕陕西省人力力资源和社社会保障厅厅关于进一一步完善城城镇基本医医疗保险门门诊特殊疾疾病有关问问题的通知知（陕人人社发22009177号号）和渭渭南市城镇镇职工基本本医疗保险险市级统筹筹实施方案案（渭政政办发2201050号）文文件精神，结结合我市实实际情况，制制定本办法法。第二条 门门诊紧急抢抢救病种范范围及报销销办法（一）门诊诊紧急抢救救病种：各种原因导导致的昏迷迷、休克

25、、大大出血、急急腹症、急急性脑血管管疾病、急急性呼吸衰衰竭、中毒毒等疾病及及省卫生行行政管理部部门认定的的门诊紧急急抢救病种种。（二）报销销程序及标标准由患者（代代理人）持持以下资料料到所属医医疗保险经经办机构办办理报销手手续：1、处方、门门诊病历（急急诊抢救记记录或住院院病历首页页）、辅助助检查报告告、诊断证证明、单位位证明；2、陕西省省各级医院院门诊统一一收据；3、本人社社会保障卡卡、身份证证复印件；4、经审核核，对符合合规定的费费用，由统统筹基金支支付70%，个人承承担30%。第三条 门门诊特殊疾疾病病种是是指特定的的需长期门门诊治疗、费费用较高的的部分慢性性疾病。第四条 统统一纳入城城

26、镇职工基基本医疗保保险门诊特特殊疾病病病种（155种）及诊诊断准入标标准：1、恶性肿肿瘤门诊放放化疗诊断标准：a、经病理理诊断、手手术探查等等确诊为恶恶性肿瘤患患者；b、不能手手术的门诊诊治疗或手手术后的放放化疗患者者。2、慢性肾肾功能衰竭竭腹膜透析析、血液透透析诊断标准：a、有慢性性肾脏病病病史资料、症症状及体征征；b、近期三三个月内检检查肾小球球滤过率20mll/minn,血清肌肌酐4222umool/L，尿尿素氮220mmool/L。3、器官移移植术后服服用抗排斥斥药诊断标准：主要依据器器官移植手手术住院病病历及医学学专家的治治疗方案。4、糖尿病病诊断标准：有多尿、多多饮、多食食、消瘦、

27、体体重减轻症症状，随机机血糖11.11mmoll/L（2200mgg/dl）或或血浆葡萄萄糖（FPPG）7.0mmmol/L（1226mg/dl）；合并以下下并发症之之一者：a、糖尿病病并发心血血管的症状状、体征及及有关检查查呈阳性；b、糖尿病病并发肾病病的症状、体体征及有关关检查呈阳阳性；c、糖尿病病并发视网网膜病变；d、糖尿病病足。5、原发性性高血压病病诊断标准：收缩压11601179mmmHg或舒舒张压10001009mmHHg；血压达到到确诊高血血压水平，并并有下列各各项之一的的：a、体检：X线、心心电图、超超声心动图图可见左心心室肥厚；b、眼底检检查有眼底底动脉普遍遍或局部变变窄；c

28、、蛋白尿尿或血肌酐酐浓度轻度度升高。6、多耐药药肺结核诊断标准：a、有咳嗽嗽、乏力、盗盗汗、消瘦瘦、咳血、胸胸痛等各型型肺结核活活动期临床床症状及体体征；b、胸部XX线检查，肺肺部有结核核活动病灶灶；c、实验室室检查痰菌菌检查阳性性，血沉增增快。7、精神分分裂症诊断标准：a、有联想想障碍、妄妄想、情感感障碍、幻幻听、运动动和行为异异常、言语语和思维障障碍等症状状；b、近两年年住院两次次及以上者者；c、病情迁迁延不愈，病病期大于或或等于3年年的。8、肝硬化化（失代偿偿期）诊断标准：a、有病毒毒性肝炎、长长期饮酒等等有关病史史；b、有消瘦瘦乏力、精精神不振、皮皮肤干枯粗粗糙、面色色灰暗黝黑黑，有贫

29、血血、舌炎、口口角炎、夜夜盲、多发发性神经炎炎及浮肿，不不规则低热热，出血倾倾向，食欲欲减退，进进食后上腹腹不适和饱饱胀，恶心心、呕吐、腹腹泻等肝功功能减退和和门静脉高高压症的临临床表现；c、肝脏质质地坚硬有有结节感；d、肝功能能检查（试试验）异常常（阳性）。9、冠状动动脉硬化性性心脏病诊断标准：a、有相关关病史、临临床症状及及体征；b、X线检检查心影异异常改变，符符合该疾病病的诊断；c、心电图图异常，符符合该疾病病的诊断。10、慢性性再生障碍碍性贫血诊断标准：a、全血细细胞减少，伴伴有相应临临床症状；b、血象示示网织红细细胞绝对值值减少，脾脾不大；c、骨髓示示增生低下下，骨髓小小粒造血细细胞

30、减少，脂脂肪滴增多多；d、能除外外其他全血血细胞减少少的疾病。11、脑梗梗塞后遗症症诊断标准：a、有脑血血栓及脑栓栓塞的住院院资料或两两年门诊资资料；b、近期脑脑血管造影影、脑CTT检查、核核磁共振检检查异常；c、伴有偏偏瘫、语言言障碍或肢肢体活动障障碍。12、脑出出血后遗症症诊断标准：a、有急性性脑血管意意外住院资资料或两年年门诊资料料；b、近期脑脑CT检查查异常；c、伴有语语言障碍或或肢体活动动障碍。13、慢性性活动性肝肝炎。诊断标准：a、临床特特征：反复复乏力、消消化道症状状、肝区不不适、肝大大、有压痛痛，脾大；b、血清AALT反复复升高，肝肝功能异常常等；c、有慢性性肝炎病史史及治疗经

31、经过，近期期有慢性肝肝炎的检查查及相关报报告单。14、系统统性红斑狼狼疮诊断标准：a、有发热热、红斑皮皮疹、黏膜膜溃疡和脱脱发、关节节疼痛、血血液细胞减减少、心脏脏损害、肺肺损害、狼狼疮性肾炎炎、脑损害害等临床症症状及体征征；b、免疫异异常：狼疮疮细胞阳性性或ds-DNA或或Sm抗体体阳性，抗抗核抗体阳阳性；c、有心、肺肺、肾、肝肝及神经系系统并发症症之一者。15、白血血病诊断标准：慢性粒细细胞白血病病诊断标准准：a、有白血血病的临床床症状及体体征；b、有典型型的血象与与骨髓象变变化，粒细细胞增多；c、碱性磷磷酸酶阴性性，脾肿大大，PH染染色体阳性性。慢性淋巴巴细胞性白白血病诊断断标准：a、有

32、白血血病的临床床表现及体体征；b、外周血血中持续单单克隆性淋淋巴细胞大大于5109/L；c、骨髓中中小淋巴细细胞40%；d、免疫学学表面标志志，可以作作出诊断和和分类。第五条 门门诊特殊疾疾病审批程程序1、参保患患者参加门门诊特殊疾疾病鉴定，须须提供本人人社会保障障卡、渭渭南市城镇镇职工门诊诊特殊疾病病检查治疗疗审批表、近近两年门诊诊病历或住住院病历复复印件、诊诊断证明及及近期检查查、化验单单等相关资资料。医疗疗保险经办办机构每半半年鉴定审审批一次，鉴鉴定结论批批准后次月月起参保患患者享受门门诊特殊疾疾病待遇，待待遇期为两两年，期满满后重新申申报续签。2、门诊特特殊疾病鉴鉴定由市医医疗保险经经

33、办机构组组织安排，也也可委托县县（市、区区）医疗保保保险经办办机构组织织实施。门门诊特殊疾疾病鉴定每每次须有33名以上专专家参加。县县（市、区区）医疗保保险经办机机构确定112家具备备条件的定定点医疗机机构，报市市医疗保险险经办机构构备案，做做为门诊特特殊疾病鉴鉴定医疗机机构。经鉴鉴定符合条条件的参保保人员，由由县（市、区区）医疗保保险经办机机构报市医医疗保险经经办机构备备案，市医医疗保险经经办机构定定期统计汇汇总相关情情况，报市市人力资源源社会保障障行政部门门。第六条 就就诊程序经批准享受受门诊特殊殊疾病的参参保患者，持持本人社会会保障卡、渭渭南市门诊诊特殊疾病病检查治疗疗审批表到到指定医疗

34、疗机构就诊诊。接诊医医师须认真真书写门诊诊病历（就就诊日期、姓姓名、性别别、年龄、症症状及体征征、诊断、治治疗方案、处处方用药量量等），并并将化验单单等相关资资料粘贴在在门诊病历历相应处。患患者持处方方到门诊特特殊疾病患患者指定定定点医院或或定点零售售药店购药药。第七条 门门诊特殊疾疾病患者治治疗用药规规定门诊特殊疾疾病患者实实行定点医医疗机构和和定点零售售药店管理理。各县（市市、区）医医疗保险经经办机构要要确定23家定点点医疗机构构和定点零零售药店，做做为门诊特特殊疾病患患者治疗和和用药的定定点机构，并并报市医疗疗保险经办办机构备案案。医疗机机构要坚持持因病施治治的原则,根据病情情进行合理理

35、检查、用用药、治疗疗，做到“人与病、病病与药、药药与量、量量与价”四相符。与与享受待遇遇病种无关关的用药、检检查费及治治疗费不在在报销范围围。第八条 报报销程序和和要求门诊特殊慢慢性病患者者符合规定定的费用，直直接到医疗疗保险经办办机构报销销，须提供供以下资料料：1、渭南南市城镇职职工门诊特特殊病检查查治疗审批批表、门门诊病历、本本人社会保保障卡及身身份证复印印件；2、定点医医疗机构医医保办审核核盖章的复复式处方；3、定点医医疗机构门门诊发票（微微机打印的的正规发票票）或定点点药店出具具的正规发发票及微机机打印的药药费清单。4、门诊特特殊疾病患患者医药费费每季度报报销一次。第九条 费费用结算办

36、办法。门诊诊特殊疾病病患者从鉴鉴定批准的的次月起，在在指定门诊诊特殊疾病病医疗机构构或药店发发生的符合合规定的医医药费用，按按以下规定定结算：1、慢性肾肾功能衰竭竭腹膜透析析、血液透透析、器官官移植术后后的患者，不不设置起付付金，透析析费及抗排排斥药费用用，由统筹筹基金支付付90%，个个人负担110%，其其它辅助治治疗必需使使用的药品品费用原则则上由统筹筹基金支付付70%，个个人自付330%。2、其他门门诊特殊疾疾病患者发发生的医药药费用，先先由个人自自付起付金金500元元，一个年年度支付一一次，对超超出起付金金的符合规规定的费用用，由统筹筹基金支付付70%，个个人负担330%。3、恶性肿肿瘤

37、、白血血病和肝硬硬化（失代代偿期）患患者发生的的费用基金金年最高支支付限额为为100000元；糖糖尿病、原原发性高血血压病、多多耐药肺结结核、精神神分裂症、冠冠状动脉硬硬化性心脏脏病、慢性性再生障碍碍性贫血、脑脑梗塞后遗遗症、脑出出血后遗症症、慢性活活动性肝炎炎、系统性性红斑狼疮疮基金年最最高支付限限额为50000元。第十条 各各定点医疗疗机构要为为门诊特殊殊疾病患者者提供规范范的医疗服服务，做到到合理检查查、合理用用药，不得得弄虚作假假，套取医医保基金。如如发现有严严重违规行行为的，将将按照有关关规定严肃肃处理。参参保患者有有弄虚作假假行为的，经经查实，停停止该参保保患者一年年的医疗保保险待

38、遇。第十一条 本办法从从二一一年一一月一日起起执行。原原渭南市市城镇职工工基本医疗疗保险急诊诊和特殊慢慢性病门诊诊治疗管理理办法（渭渭劳发2200536号）同同时废止。渭南市城镇镇基本医疗疗保险定点医疗机机构管理办办法第一条根据据渭南市市城镇职工工基本医疗疗保险市级级统筹实施施方案（渭渭政发2201050号）制制定本办法法。第二条定点点医疗机构构是指经市市人力资源源社会保障障行政部门门按照有关关规定会同同卫生行政政管理部门门审定的，与与医疗保险险经办机构构签订渭渭南市城镇镇基本医疗疗保险定点点医疗机构构服务协议议，为城城镇基本医医疗保险参参保人员提提供医疗服服务的医疗疗机构。第三条 定定点医疗

39、机机构应具备备以下条件件：（一）按医医疗机构管管理条例规规定，经登登记并取得得医疗机机构执业许许可证；（二）符合合医疗机构构评审标准准；（三）具有有相应的医医护人员、医医疗技术设设备和相对对固定的服服务对象，能能保证及时时提供基本本医疗服务务；（四）遵守守国家有关关医疗质量量的法律、法法规和标准准，建立健健全各项医医疗质量管管理制度；（五）严格格执行国家家、省物价价部门规定定的医疗服服务、药品品价格政策策，经物价价部门监督督、检查合合格；（六）严格格执行基本本医疗保险险用药、诊诊疗服务设设施范围等等规定，医医疗费用增增长幅度控控制在规定定范围内；（七）制定定与城镇基基本医疗保保险日常管管理相适

40、应应的内部管管理制度，配配备和使用用必须的管管理设备和和手段。第四条 愿愿意承担城城镇基本医医疗保险的的医疗机构构，应向市市人力资源源社会保障障行政部门门提出书面面申请，填报统一一印制的渭渭南市城镇镇基本医疗疗保险定点点医疗机构构申请表，并并提供下列列资料：（一）医医疗机构执执业许可证证副本；（二）大型型医疗仪器器设备清单单及收费标标准；（三）上年年度业务收收支情况和和门诊、住住院诊疗服服务量（包包括门诊诊诊疗人次、平平均诊疗费费用、住院院人数、人人均住院日日、人均住住院费用、平平均日住院院费用等）、床床位数、以以及可承担担医疗保险险服务的能能力；（四）符合合医疗机构构评审标准准的证明材材料；

41、（五）药品品监督管理理和物价部部门监督检检查合格的的证明材料料；（六）市人人力资源社社会保障行行政部门规规定的其它它材料。第五条 市市人力资源源社会保障障行政部门门根据医疗疗机构提供供的申请证证明材料进进行定点资资格认定，并并发给定点点资格证书书。市医疗疗保险经办办机构或委委托县（市市、区）医医疗保险经经办机构应应将获得定定点资格的的医疗机构构逐步纳入入定点服务务。取得定定点资格的的医疗机构构与医疗保保险经办机机构签订服服务协议后后，由市人人力资源社社会保障行行政部门统统发定点医医疗机构标标牌。第六条 医医疗保险经经办机构与与定点医疗疗机构签订订包括服务务范围、服服务内容及及服务质量量、费用结

42、结算、医疗疗费用审核核与控制等等内容的协协议，明确确双方的权权利、义务务和责任。任任何一方违违反协议，对对方均有权权解除协议议，但需提提前三个月月通知对方方及参保人人。医疗保保险经办机机构与定点点医疗机构构签订、解解除、终止止协议必须须报市人力力资源社会会保障行政政部门备案案。第七条 定定点医疗机机构内部应应设立医疗疗保险办公公室，并配配备专（兼兼）职工作作人员及相相关设备。医医疗保险办办公室主要要职责是：（一）、认认真执行和和积极宣传传基本医疗疗保险的方方针、政策策；（二）依照照医疗保险险有关政策策，制定相相配套的各各项具体管管理制度和和措施；（三）监督督检查本单单位医务工工作人员对对基本医

43、疗疗保险政策策、制度的的执行情况况；（四）负责责审核参保保患者人、卡卡是否相符符，并做好好治疗过程程中的监督督、检查及及出入院登登记等工作作；（五）负责责参保患者者医疗费用用的审核、结结算和转诊诊转院的审审批等工作作；（六）负责责医疗保险险信息化建建设工作，做做好数据传传递和相关关资料的备备份保存工工作；（七）配合合人力资源源社会保障障行政部门门、医疗保保险经办机机构做好医医疗保险各各项管理工工作。第八条 实实行首诊医医院和首诊诊医师负责责制。医务务人员要热热情接待参参保患者，及及时抢救危危重病人，不不得借故推推诿，不得得伪造住院院病历、医医疗记录，不不得谎报医医疗结论。第九条 由由人力资源源

44、社会保障障、卫生等等部门、医医疗保险经经办机构和和有关医疗疗专家组成成医疗质量量综合考核核小组，定定期对定点点医疗机构构的基本医医疗服务进进行检查考考核，并对对考核情况况进行通报报。第十条 定定点医疗机机构实行年年度考核制制度。年度度考核由市市人力资源源社会保障障行政部门门组织，实实行量化打打分，根据据考核打分分情况兑付付医疗保险险质量保证证金。年终考核分数90分及以上80-89分60-79分不满60分质量保证金兑付标准100%90%80%全部扣除第十一条 定点医疗疗机构应严严格执行陕陕西省基本本医疗保险险用药目录录、诊疗项项目、医疗疗服务设施施范围和标标准、我市市医疗保险险的相关政政策规定和

45、和渭南市市城镇基本本医疗保险险定点医疗疗机构服务务协议。第十二条 定点医疗疗机构必须须严格执行行卫生、物物价等部门门制定的收收费标准，凡凡属自费药药品、自费费项目、生生活用品及及其他非医医疗保险基基金支付的的检查、治治疗费用，不不得纳入医医疗保险基基金报销。第十三条 对参保患患者进行仪仪器检查必必需以病情情需要为原原则，不得得随意扩大大检查项目目。大型仪仪器检查采采取阳性率率考核，其其阳性率，X光线60%、心功能95%、CT70%、核磁共振80%。因不合理检查产生的费用由定点医疗机构负担。第十四条 定点医疗疗机构有下下列行为的的，由医疗疗保险经办办机构给予予警告、通通报、要求求限期整改改等处理

46、。对对整改不力力或拒不整整改的，由由市人力资资源社会保保障行政部部门取消其其定点资格格。（一）治疗疗不到位，强强迫参保患患者出院的的；（二）擅自自提高收费费标准，随随意增加收收费项目，不不执行国家家药品零售售价格的；（三）将不不属于城镇镇基本医疗疗保险基金金支付范围围的药品、检检查及治疗疗费用列入入城镇基本本医疗保险险基金支付付范围的；（四）以医医以药谋私私，索贿受受贿，吃拿拿回扣提成成，损害参参保患者权权益的；（五）套取取城镇基本本医疗保险险基金的；（六）不配配合医疗保保险经办机机构正常检检查的；（七）其它它违反城镇镇基本医疗疗保险有关关政策规定定的。第十五条 本办法从从二一年一月一一日起施

47、行行。渭南市基本本医疗保险险定点零售药药店管理办办法第一条 根根据渭南南市城镇职职工基本医医疗保险市市级统筹实实施方案（渭渭政发2201050号），制制订本办法法。 第二条 定定点零售药药店（以下下简称定点点药店）是是指经市人人力资源社社会保障行行政部门认认定，与医医疗保险经经办机构签签订渭南南市城镇基基本医疗保保险定点零零售药店服服务协议，为为城镇基本本医疗保险险参保人员员提供配购购药服务的的零售药店店。第三条 定定点药店必必须同时具具备以下条条件： （一）持有有药品经经营许可证证、药药品经营企企业合格证证和营营业执照，从从事药品零零售业务，正正常营业一一年以上，经经药品监督督管理部门门年检合格格；（二）通过过药品经经营质量管管理规范（GGSP）认认证，有健健全完善的的药品质量量保证制度度，能确保保供药安全全和服务质质量；（三）严格格执行物价价管理部门门规定的药药品价格政政策，药品品价格管理理制度健全全，经物价价部门监督督检查合格格；（四）建立立药品“进、销、存存”台帐，并并按GSPP要求进行行计算机管管理，医保保备药率达达