腹外疝护理课件资料.ppt

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1、腹外疝护理课件腹 外 疝External Abdominal Hernia v概 述v腹股沟疝v股 疝v切 口 疝v脐 疝v白 线 疝疝(Shan)n疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一部位。分 类n脑部:脑疝n胸部:膈疝n腹部:q腹内疝:小网膜孔疝q腹外疝(腹壁疝):n腹股沟疝:斜疝/直疝(90)n股疝(5)n切口疝n脐疝n白线疝腹内疝n腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内而形成的。如网膜孔疝。腹外疝n腹外疝(腹壁疝):即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。n注意:突出物必须在

2、由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。腹外疝病因(Etiology)n腹壁强度降低:解剖基础q先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、腹白线缺损等。q后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。n腹内压增高:q慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。腹外疝的病理组成(Composition)n疝门:q也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。命名依据。n疝囊:q壁层腹膜，分颈、体、底三部。q囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志。n疝内容物:q疝内容物小肠最多见q其次是大网膜(最常见的难复性疝内容

3、物)。n疝外被盖:q疝囊以外的腹壁各层组织。腹外疝的分类(Classification)n按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。n按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。n按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。n按疝的临床表现:分 类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍可复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有可复性疝reducible hernian疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。n仅轻微胀痛，坠胀感。n腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。n查体有疝块，叩呈鼓音，触

4、及腹壁缺损和咳嗽冲击感。难复性疝 irreducible hernian疝内容物不能完全回纳入腹腔。原因有：n常因疝内容物反复突出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；n腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。滑动滑动性疝性疝 嵌顿性疝incarcerated hernia n腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者，称为住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝嵌顿性疝。n主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于闭袢性肠主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于

5、闭袢性肠梗阻。梗阻。n嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝肠管壁疝(瑞契疝瑞契疝Richter)。n嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为里脱里脱(Littre)疝疝。n嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。嵌顿性疝 肠管壁疝肠管壁疝 小肠梗死(大体)疝环狭窄绞窄性疝strangulated hernian嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。n两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。n疼痛剧烈，

6、包块红、肿、发热。n全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。n绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：q疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；q疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；q急性机械性肠梗阻症状。附：几种特殊的腹外疝 n滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。nRichters疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。nLit

7、tre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。naydls疝(逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。诊断(Diagnosis)n腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。n关键是鉴别疝的性质、种类，n要明确是什么部位的疝？n可复性？n难复性？n嵌顿性？n绞窄性？病例思考n患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。n患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不

8、适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。n入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为?右腹股沟嵌顿性斜疝右腹股沟嵌顿性斜疝腹股沟疝(Inguinal Hernia)n根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。n斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下前斜

9、行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。n直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。n男女为15:1，右侧比左侧多见。腹股沟管(Inguinal Canal)解剖概要：n位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。n方向:外后上内前下。含精索（男性）或子宫圆韧带（女性）。n两口四壁:q内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cmq外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙q前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌q后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱q上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘q下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌在腹横肌+腹内斜肌腹内

10、斜肌弓状缘下缘弓状缘下缘腹股沟腹股沟韧带上韧带上腹直肌外缘腹直肌外缘外侧，无强有力的肌外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。肉覆盖，为疝易发区。直疝三角(Hesselbachs Triangle)n海氏三角:q外侧边:腹壁下动脉q内侧边:腹直肌外缘q底边:腹股沟韧带此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia)n定义:q腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。q发病率最高。男女，右左。n病因:q先天性:右侧多见，q睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。q后天性:腹股沟区解剖缺陷 睾丸下

11、降n胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 n睾丸下降 n鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 n鞘突未闭即成疝 临床表现、诊断 n可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔q腹股沟区肿块，呈梨形q卧隐立现，行走、体力劳动后增大q可进入阴囊或至大阴唇q可有坠胀感或牵拉痛q体检:n外环扩大、咳嗽冲击试验()n内环压迫试验()、阴囊透光试验()n叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。n听诊可闻及肠鸣音。临床表现和诊断n难复性斜疝:q不能完全还纳，伴胀痛，q滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。n嵌顿性和绞窄性斜疝:q肿块突然增大伴疼痛q出现肠梗阻症状q体检:肿块发硬，有触痛q绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症右侧腹股沟斜疝鉴别诊

12、断 n腹股沟直疝(见后)n睾丸鞘膜积液:n精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()n交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光()n隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如n其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验()()肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚斜疝治疗(Treatment)n非手术治疗q1岁以内婴儿。q年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。q方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。n嵌顿疝手法复位:q嵌顿34小时内，无腹膜刺激征q年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄q巨大疝，估计疝环较大。q头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续

13、缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。手术治疗n可复性疝和难复性疝:择期手术n嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 n禁忌症:q全身情况不能耐受手术q局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口q腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 q巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外手术原则n还纳疝内容，封闭疝环n修复或加强腹壁缺损n有肠管缺血坏死者，行肠切除。n手术成功的关键：q高位结扎q防止血肿，预防感染q避免张力缝合q术后避免腹内压增高。手术方式n传统疝手术:q单纯疝囊切除高位结扎术。q疝修补术(传统方法)。q疝成形术(腱膜，筋膜)。n无张力疝手术:q无张力疝修补术。n经腹腔镜疝修补术:传统疝手术n高位结扎:

14、q婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。n疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。q加强前壁FergusonsRepair(FR)q加强后壁BassinisReprair(BR)HalstedsRepair(HR)McVaysRepair(MR)n疝成形术:q巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。Lichtenstein无张力疝修补术n传统手术修补术后复发率为1015。n传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损

15、。nLichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补手术:Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188无张力疝修补术分类n腹腔镜腹股沟疝修补手术:q适用于多次复发性疝和双侧疝。n开放式无张力腹股沟疝修补手术:q平片修补手术(Lichtenstein)q巨大补片加强内脏囊手术n(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术)q疝环充填式无张力修补手术n(plug

16、 mesh hernia repair)人工补片n聚酯补片(polyester mesh)n聚丙烯补片(polypropylene mesh)n膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)nBard公司生产的疝补片Plug无张力疝修补术腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia n定义:腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。n后天形成，多发生于老年男性。n临床特点:q不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿q平卧消失，有咳嗽冲击感q 压迫内环不能阻止包块突出n直疝治疗:q非手术:小而无症状的直疝q手 术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高 斜疝直疝鉴别 斜 疝直 疝发病年龄多见儿童及青壮

17、年多见于老年突出途径经腹股沟管由直疝三角进阴囊可进不进疝块外形椭圆或梨形半球形，基底宽内环压迫不再突出仍突出精索与疝囊精索在疝囊后方前外方与腹壁下A疝颈在A外侧内侧嵌顿机会较多极少股疝 Femoral Hernia n定义:凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。n解剖:上下两口、前后内外4缘q上股环(股管的内口)q下卵圆窝q前腹股沟韧带q后耻骨梳韧带q内腔隙韧带q外股Vn股疝易嵌顿60%n治疗最常用Mc Vay股疝n病因及病理:q腹内压增高(妊娠女性)。q股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。n临床特点:q40岁以上女性多见，女:男5:1q腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上q常不能完全还纳、咳嗽冲

18、击试验()q占嵌顿性疝60，绞窄性疝30n鉴别:淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿n治疗:常用McVay法。斜疝、直疝、股疝的鉴别斜 疝 直 疝股 疝 发病率 常见 少见 较少见 性 别 男 男 女发病年龄儿童青壮年40岁以后老年40岁以后女性突出途径经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊 经股管在卵圆窝处疝块外形梨形、尖端朝上圆形圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动明显很明显不明显外环增大可增大不大压迫内环可阻止突出不能阻止突出不能阻止囊颈与腹股沟韧带关系上上下囊颈与腹壁下动脉关系在动脉外侧在动脉内侧在内下方切口疝(Incisional Hernia)n病 因:q最主要原因:切口感染50%q最常发生切口是经腹直

19、肌切口q手术操作:止血、缝合，神经损伤q引流时间过长q术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等。切口疝切口疝n临床表现:q有腹部手术及腹部外伤史。q疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。q疝环大，不易发生嵌顿。q多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连，q不易还纳，形成难复性疝。q直立、用力时增大，q疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。n治 疗:q手术为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕，按层缝合或补片修补。切口疝(术后)脐疝 Umbilical Hernian定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。n婴儿脐疝q脐环发育不全，未能闭锁。婴儿啼哭，便秘。q脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。q2岁前，可自闭或贴

20、胶布；2岁后，手术治疗。n成人脐疝q妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等。q脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。易嵌顿和绞窄。q治疗:手术为主。腹外疝的护理n护理诊断:q急性疼痛 与疝嵌顿或绞窄、手术创伤有关。q有疝复发的危险 腹内压增高、切口感染。q知识缺乏：缺乏预防腹内压升高及促进康复的知识。q潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。腹外疝的护理n术前准备:q消除腹内压升高因素:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘、排尿困难。保暖防止受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜以保持大便通畅。q休息:疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出

21、致嵌顿。q观察腹部:症状及体征警惕疝嵌顿。q灌肠与排尿:术前晚灌肠防止术后腹胀及便秘，进手术室前排空膀胱预防术中误伤。q嵌顿及绞窄疝急诊术前护理:禁食补液，胃肠减压，备血、抗感染。腹外疝的护理n术后护理:q体位与活动:术后平卧屈膝，次日半卧位。术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床。q饮食:一般术后6-12h可进食。肠切肠吻合须术后应禁食，待肠蠕动恢复方可逐渐进食。q预防阴囊水肿:观察伤口有无渗血，用丁字带抬高阴囊，切口沙袋压迫。q预防切口感染:观察切口，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其婴幼儿。敷料污染或脱落应及时更换。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。观察体温和脉搏。q防止腹

22、内压高:保暖防受凉咳嗽。咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱。保持大小便通畅。腹外疝的护理n出院指导:q3个月内避免重体力劳动q治疗腹内压升高的慢性病知识点n右侧斜疝多于左侧=6:1n男多于女=15:1n儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。n股疝好发于中年妇女，易嵌顿。n疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别n切口疝常见的病因为感染50%n切口疝最常见于经腹直肌纵切口选择题nA 大网膜nB 小肠nC 膀胱nD 结肠nE Meckel憩室n1 腹股沟疝疝内容物最常见的是Bn2 难复性疝的疝内容物最常见的是An3 滑疝的内容物最常见的是C下列哪种疝属于嵌顿疝？nA Richter疝nB Littre疝nC 滑疝nD

23、 逆行性嵌顿疝nACD 下列哪项构成直疝三角？nA 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带nB 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带nC 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带nD 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉nE 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱nB下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？nA 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧nB 不易造成嵌顿nC 年老体弱nD 疝块坠入阴囊内nABCnA 腹股沟斜疝nB 交通性鞘膜积液nC 两者均可nD 两者均不可 n站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是Cn阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是AnA 疝囊高位结扎术nB Bassini法修补术nC Halsted法修补术nD M

24、c Vay法修补术nE Ferguson法修补术n股疝最恰当的手术方式是Dn绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合理手术方式是A nA 疝囊高位结扎术nB 疝修补术nC 两者均需nD 两者均不需n一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗D n中老年妇女股疝的治疗C发生切口疝最主要的病因是nA 腹部手术切口为纵形切口nB 切口过长，缝合不够严密nC 引流物放置过久nD 切口发生感染nE 病人术后腹胀nD 哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会最多？A 斜疝B 直疝C 股疝D 脐疝E 白线疝 C感谢聆听，批评指导THANKYOUTOLISTENTOCRITICISMGUIDANCE此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢