护理核心制度7286945422420.docx

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1、护士注册、执业管理制度（一） 严格按照中华人民共和国护士管理办法执行护士注册执业管理。（二） 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三） 严格遵守护护士执业业范围，严严禁超范范围执业业。（四） 未取得护士士执业资资格者，不不能独立立从事护护理工作作。（五） 护士注册管管理：1 护士首次注注册每年年一次：（1） 临床试用期期护士、普普通高校校应毕业业护理本本科生。（2） 参加全国护护士执业业考试成成绩合格格者。（3） 工作1年年，工作作表现好好，年度度考核合合格者。2 护士再注册册每两年年一次：（1） 从事护理工工作的注注册护理理人员。（2） 自觉遵守中中华人民民共和

2、国国护士管管理办法法有关关规定。（3） 年度考核及及继续教教育学分分合格者者。（六） 护理部或科科护士长长要定期期检查各各科室排排班表，有有无非注注册护士士独立执执业和书书定护理理记录。护理质量管管理制度度（一） 有健全的护护理质量量管理体体系。对对全院护护理质量量行使指指导、检检查、考考核、监监督和协协调职责责。（二） 制定护理质质量标准准、考核核办法和和持续改改进方案案。（三） 制定年度护护理质量量管理目目标和措措施，有有年、季季、月质质量分析析以及信信息反馈馈、整改改措施和和效果评评价。护护理质量量检查结结果列为为护士长长考核重重点，并并与科室室绩效挂挂钩。（四） 每年定期对对全院护护理

3、人员员进行质质量和安安全教育育。（五） 检查护理质质量标准准落实情情况，并并有记录录：1 实施基础护护理质量量评价标标准，基基础护理理合格率率90%。2 实施专科护护理质量量标准，落落实专科科护理常常规，对对危重、大大手术和和疑难病病人作为为重点管管理，专专科护理理到位。3 危重病人有有护理计计划，措措施具体体，记录录完整规规范，危危重病人人护理合合格率90%。4 护理单元备备急救车车、急救救器材、药药品，急急救物品品齐备完完好率1100%。5 按照卫生部部病历历书写基基本规范范（试行行）和和四川川省护理理文件书书写规范范（试行行），每每年有定定期的护护理文件件书写质质量评价价，合格格率90%

4、。6 坚持对护理理人员进进行“三基”（基础础理论、基基本知识识、基本本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7 有重点护理理五一节节的管理理、应急急预案及及处理程程序。8 完善专项护护理的质质量管理理制度，包包括各类类导管脱脱落、病病人跌伤伤、压疮疮等。（六） 关键五一节节、重点点部门、重重要岗位位有质量量标准与与质量保保证措施施，如急急诊科、重重症监护护病房、血血液净化化室、手手术室、供供应室等等。（七） 建立与规范范护理缺缺陷管理理制度，包包括差错错事故管管理与报报告制度度、投诉诉管理制制度等。（八） 建立和完善善护理会会诊、护护理病历历讨论和和

5、护理查查房制度度。（九） 建立质量可可追溯机机制，有有年、季季、月质质量分析析、信息息反馈、整整改措施施、效果果评价。每每年定期期与不定定期对护护理质量量标准进进行效果果评价，并并体现在在持续改改进的过过程中。查对制度查对制度是是保证病病人安全全，防止止差错事事故发生生的一项项重要措措施，因因此，护护士在工工作中必必须严肃肃认真一一丝不苟苟，严格格执行“三查七七对”，才能能保证病病人的安安全和护护理工作作的正常常进行。（一） 医嘱查对制制度1 转抄和处理理医嘱后后应每班班查对并并签全名名。2 对有疑问的的医嘱必必须问清清楚后，方方可执行行。3 抢救病人时时，医师师下达口口头医嘱嘱，执行行者须复

6、复诵一遍遍，经双双方核实实无误后后，方可可执行，并并暂时保保留用过过的空安安瓿，经经二人核核对后再再弃去。4 整理、转抄抄长期医医嘱执行行单（输输液、注注射、服服药、其其它治疗疗等）后后须经二二人查对对。5 医嘱必须每每班查对对，办公公室护士士每日与与当班护护士查对对并双签签名，护护士长每每周大查查对一次次，护士士长不在在时，须须指定护护士进行行查对并并签名。（二） 服药、注射射、处置置查对制制度1 服药、注射射、处置置必须严严格执行行“三查七七对一注注意”。三查：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间和用用法

7、。一注意：用用药过程程中，应应严密观观察药效效及副作作用，做做好记录录。2 备药前要检检查药品品质量，注注意水剂剂、片剂剂有无变变质，针针剂有无无裂痕，检检查标签签、有效效期和批批叼，如如不符合合要求或或标签不不清者，则则不得使使用。3 摆药后必须须经第二二人核对对后方可可执行。4 对易致过敏敏药物，给给药前应应询问病病人有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限、剧剧药时，用用前须反反复核对对，用后后保留安安瓿；用用多种药药物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。5 发药、注射射、输液液时，如如病人提提出疑问问，应及及时查清清后方可可执业。（三） 输血查对制制度1 医护人员到到输血科科取血时时与发血血的双方

8、方必须共共同做好好“三查八八对”。“三查”：查对交交叉配血血报告单单及血袋袋标签各各项内容容；查对对血袋有有无破损损渗漏；查血液液颜色、质质量是否否正常。“八对”：对病人人姓名、性性别、病病案号、门门急诊/病室、床床号、血血液有效效期及配配血试验验结果。2 输血时由两两名医护护人员带带病历共共同到病病人床旁旁，仔细细进行“三查八八对”，确定定无误后后进行输输血，并并两人签签名。3 输血完毕后后，医护护人员将将输血记记录（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，并将将血袋送送回输血血科（血血库）至至少保存存一天，统统一处理理。（四） 手术病人查查对制度度1 核对病人：应根据据手术通通知单和和病历核

9、核对病人人床号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及部位位（左、右右）、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果及配血血报告。把把好“四关”：（1） 接病人之前前，与病病房护士士查对。（2） 进入手术间间之前，与与巡回护护士查对对。（3） 进入手术间间之后，与与麻醉医医生查对对。（4） 麻醉之前，与与手术医医生查对对。2 查对无菌包包外3MM指示带带、包内内灭菌批批示卡显显示灭菌菌是否合合格，查查看手术术器械是是否齐全全、适用用。3 手术物品查查对：（1） 体腔或深部部组织手手术使用用的器械械、缝针针、纱布布、纱垫垫等须认认真点清清数目。（2） 把好四关：手术开开始前、关关闭体腔腔前、体

10、体腔完全全关闭后后、皮肤肤完全缝缝合后，清清点数目目相符。（3） 清点责任人人：洗手手护士、巡巡回护士士、主刀刀医生。四四清点时时，洗手手巡回护护士应对对每件物物品唱点点两遍并并准确记记录。4 手术取下的的标本由由洗手护护士与手手术者核核对后，随随同病理理检验单单送检。（五） 供应室查对对制度1 包半装器械械包时，查查对物品品是否齐齐全、配配套，性性能是否否良好，清清洁是否否符合要要求。2 器械、敷料料消毒完完毕，查查对是否否注明失失效期，并并固定位位置放置置。3 发放器械及及各类无无菌包时时，查对对名称、数数量及失失效期。4 收器械及各各类无菌菌包时，查查对名称称与物品品是否相相符，以以及器

11、械械的质量量及清洁洁处理情情况。（六） 饮食查对制制度1 每日查对医医嘱后，以以饮食单单为依据据，核对对病人床床前饮食食卡，查查对床号号、姓名名及饮食食的种类类。2 发饮食前，查查对饮食食单与饮饮食种类类是否相相符。3 治疗饮食、肠肠内营养养查对品品名、剂剂量、方方法。4 就餐前在病病人床前前再查对对一次。分级护理制制度应根据病情情、医嘱嘱执行护护理级别别，并在在病人一一览表上上作相应应标记（特特级以红红三角、一一级兰三三角标标标记、二二、三级级不作标标记）。（一） 特级护理适用对象：病情危危重随时时需要进进行抢救救的病人人；各种种复杂、疑疑难、新新开展的的大手术术后需要要重点观观察的病病人；

12、严严重创伤伤、大面面积烧伤伤和“五衰”的病人人等。护理要求：1 设专人昼夜夜守护，严严密观察察病情及及生命体体征变化化。2 急救器材、药药品齐备备完好，随随时准备备抢救。3 严格执行各各项诊疗疗及危重重病人护护理常规规，保证证监护仪仪使用中中的有效效性；实实施护理理操作安安全性；呼吸机机管路消消毒灭菌菌的可靠靠性。4 制定护理计计划，认认真细致致做好各各项基础础护理和和专科护护理，严严防并发发症，确确保病人人安全。5 准确记录出出入量，危危重病人人护理记记录单书书定及时时、准确确、客观观、完整整。（二） 一级护理适用对象：重症、大大手术后后需要严严格卧床床休息的的病人及及生活完完全不能能自理的

13、的病人；生活部部分自理理，但病病情随时时可能发发生变化化的病人人。护理要求：1 随时观察病病情变化化，根据据病情定定期测量量体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压。2 严格执行各各项诊疗疗及护理理常规，确确保病人人安全。3 制定护理计计划，认认真细致致做好晨晨、晚间间护理、基基础护理理，预防防并发症症，满足足病人身身心需要要。4 按需要准备备急救器器材、药药品及物物品，应应急措施施到位。5 根据病情做做好护理理记录。（三） 二级护理适用对象：急性症症状消失失、病情情趋于稳稳定、生生活部分分自理的的病人；老年、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动的病病人。护理要求：1 注意观察病病情变化化，按常常规为病病人测量

14、量生命体体征。2 按护理常规规护理，采采取相应应的护理理措施，指指导病人人提高自自护能力力和康复复训练。3 生活上给予予必要协协助，了了解病人人病情及及心态变变化，满满足其身身心需要要。4 根据病情做做好一般般护理记记录。（四） 三级护理适用对象：各疾病病康复期期、生活活能自理理等的病病人。护理要求：1 按时巡视，按按常规为为病人测测量生命命体征。2 按护理常规规护理，了了解病人人病情及及心态变变化，满满足其身身心需要要。3 督促、指导导病人进进行自我我护理，做做好健康康教育和和康复指指导。4 做好一般护护理记录录。抢救工作制制度（一） 各科室的抢抢救工作作由有临临床工作作经验和和技术水水平的

15、医医师和护护士承担担，各科科室的抢抢救工作作由科主主任、护护士长负负责组织织指挥，遇遇重大抢抢救应立立即报医医务处、护护理部，并并上报院院领导，根根据病情情提出抢抢救方案案，凡涉涉及法律律纠纷要要报告有有关部门门。（二） 急救器材、药药品齐备备完好，做做到“四定”（定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒）、“三无”（无过过期、无无变质、无无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三） 各级人员必必须熟练练掌握相相关抢救救技术和和抢救用用药，熟熟悉各种种抢救仪仪器的性性能及使使用方法法。（四） 参加抢救人人员应全全力以赴赴、

16、分工工明确、紧紧密配合合、听从从指挥，严严格执行行各项规规章制度度，及时时、准确确执行医医嘱，用用药、处处置正确确无误。（五） 若遇病人病病情发生生变化，在在通知医医生的同同时，护护理人员员应根据据病情及及时测量量生命体体征，实实施给氧氧、吸痰痰、建立立静脉通通道、人人工呼吸吸、胸外外按压、配配血、止止血等措措施。（六） 对危重病人人应就地地抢救，待待病情稳稳定后方方可搬动动，抢救救过程中中严密观观察病情情变化，根根据病情情实施特特别护理理，及时时评价护护理计划划的完成成情况。（七） 对病情变化化、抢救救经过、用用药种类类要进行行详细交交接。执执行口头头医嘱时时必须复复述核对对无误后后方可执执

17、行，抢抢救结束束后医生生应及时时据实补补写医嘱嘱。药品品空安瓿瓿须经二二人核对对后方可可弃去。（八） 对病情变化化、抢救救经过、各各种类用用药等记记录应准准确、及及时、完完整，因因抢救病病人未能能及时书书写记录录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内扎扎实被记记，并加加以注明明。（九） 抢救工作进进行同时时，要通通知病人人家属并并做好安安抚工作作。如家家属不在在，应及及时与病病人家属属联系或或通知有有关部门门。（十） 抢救完毕，及及时清理理用物，补补充药品品、器材材，进行行终末消消毒处理理等。护理安全管管理制度度（一） 建立健全安安全管理理制度、重重点环节节的应急急预案和和病人的

18、的告知制制度，实实施监督督、检查查、评价价和整改改。（二） 将安全管理理纳入三三级质量量管理中中，加强强关键环环节、薄薄弱环节节的管理理，确保保病人安安全。（三） 严格执行各各项规章章制度和和操作规规程，按按时巡视视病房，严严密观察察病情变变化，杜杜绝差错错事故。（四） 对危重、错错迷、瘫瘫痪、精精神异常常及小儿儿等特殊殊病人应应加强护护理，预预防坠床床、跌伤伤发生。（五） 制定护理人人员职业业安全防防护措施施，完善善防护设设施，督督促落实实，定期期总结。（六） 组织对护理理人员进进行安全全知识和和技能的的培训。（七） 严格执行各各项护理理操作规规程，认认真落实实消毒隔隔离制度度，防止止和减少

19、少医院感感染的发发生。（八） 严格执行药药品管理理规定，剧剧毒、麻麻醉药品品加锁专专人保管管，每班班交接，做做好登记记。（九） 急救器材、药药品齐备备完好，做做到“四定”（定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒）、“三无”（无过过期、无无变质、无无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（十） 落实“四防防”措施，定定期检查查非医疗疗护理的的不安全全因素，采采取防范范措施。（十一） 采用多种形形式对病病人和家家属实施施安全知知识宣教教。值班、交接接班制度度（一） 护理人员应应坚守岗岗位，履履行职责责，保证证积压项项护理工工作准确确、及时时地进行行。（二） 值班

20、护士应应掌握病病室动态态，严密密观察病病人病情情变化，尤尤其是急急诊、新新入、危危重、术术后病人人的病情情变化，若若发现异异常须立立即通知知医生并并配合处处理，认认真作好好护理记记录。（三） 做好病室管管理工作作，遇有有重大或或特殊问问题，及及时向上上级请示示汇报。（四） 白班交班报报告由主主班护士士书写，要要求字迹迹工整、清清晰，内内容简明明扼要，有有连贯性性，医学学术语运运用规范范。进修修护士或或护生书书写时须须由带教教教师或或护士长长负责审审签。（五） 交班的种类类1集体交交接班：（1） 早晨集体交交班应认认真听取取夜班交交班，全全面了解解本病区区病人情情况，重重点病人人交接内内容描述述

21、清楚。（2） 护士长布置置本、本本日重点点工作并并讲评上上周工作作，时间间一般不不超过115分钟钟。2 各班次交接接班：白白班、中中班、夜夜班每班班在下班班前必须须按时进进行交接接班。（六） 交接班内容容1 交清病人总总数、出出入院、转转科、分分娩、手手术、病病危、死死亡人数数及病室室管理中中应注意意的问题题。2 重点病人交交接：抢抢救、危危重、大大手术病病人护理理完成情情况；有有无压疮疮、各种种导管固固定和引引流通畅畅情况；危重病病人护理理记录；急诊、新新入、特特殊检查查、治疗疗、输血血及情绪绪异常的的病人重重点交接接并记录录。3 医嘱执行情情况，各各种检查查标本采采集及各各种治疗疗处置完完

22、成情况况，对尚尚未完成成的工作作，应身身接班者者交代清清楚。4 急救器材、药药品是否否齐备完完好，贵贵重、毒毒麻、限限剧药品品交接清清楚并签签名。5 交接班者共共同巡视视检查病病房是否否整洁、安安静、安安全、舒舒适。（七） 交接班的要要求1 值班者必须须在交班班前完成成本班各各项工作作，书写写交班报报告及护护理记录录，整理理好各类类用物和和病房环环境，为为下一班班做好必必要的准准备工作作。遇有有特殊情情况，应应详细交交待。2 接班者提前前15分分钟到科科室，阅阅读病房房交班报报告、医医嘱本、危危重病人人护理记记录单，在在接班者者未接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。3 接班者如发发现病情

23、情、治疗疗、物品品或药品品等交待待不清，应应立即查查询。接接班时发发现的问问题由交交班者负负责；接接班后发发现问题题，则由由接班者者负责。4 各种交接班班均应进进行床旁旁、口头头及书面面交班。护理文件书书写与医医疗文件件管理制制度（一） 护理文件书书写严格格按照卫卫生部病病历书写写基本规规范（试试行）、四四川省护护理文件件书写规规范（试试行）等等规定执执行。（二） 护护理文件件书写必必须由具具备独立立执业资资格的护护理人员员完成。（三） 护理部、科科室定期期对护理理文件书书写质量量监控、检检查、评评价、反反馈，促促进书写写质量持持续改进进。（四） 体温单、医医嘱单、长长期医嘱嘱执行单单、一般般

24、护理记记录单、危危重病人人护理记记录单、手手术护理理记录单单归入病病历保存存。（五） 病房护士长长负责医医疗文件件的管理理，护士士长不在在时，由由办公室室护士负负责管理理。各班班人员均均须按照照管理要要求严格格执行。（六） 住院期间的的运行病病历，要要求定点点存放，病病历用后后必须归归还原处处。白天天由办公公室护士士管理，中中班、夜夜班由当当班护士士加锁保保管，防防止丢失失。（七） 病历中各种种表格均均应排列列整齐，不不得撕毁毁、拆散散、涂改改、伪造造，保持持完整、真真实。（八） 病人及家属属不能私私自翻阅阅病历及及自行携携带病历历出科室室。外出出会诊或或转院时时，由工工作人员员携带病病历。（

25、九） 病人出院或或死亡后后，病历历须按规规定排列列整齐，统统一交病病案科室室保管，办办公室护护士做好好审签和和登记，护护士长审审核后在在病历封封面签名名。（十） 病人及家属属要求复复印病历历资料，须须经医务务处批准准，按规规定程序序办理。（十一） 病人及家属属提出封封存病历历时，医医护人员员应严格格执行紧紧急封存存病历制制度，不不可直接接将病历历交予病病人或家家属。医嘱执行制制度（一） 基本要求1 医嘱由医师师下达，护护士执行行医嘱应应遵循及及时、准准确、认认真、完完整的原原则，严严格执行行查对制制度。2 医嘱必须经经过执业业医师签签名后才才有效。一一般情况况下医师师不得下下达口头头医嘱，因因

26、抢救危危急病人人需要下下达口头头医嘱时时，执行行护士必必须复诵诵一遍，双双方确认认无误后后，方可可执行，并并保留安安瓿以便便再次确确认。抢抢救结束束后，医医师应在在6小时时内据实实补记医医嘱。3 对有疑问的的医嘱，护护士须核核实无误误后方可可执行。4 凡需要下一一班执行行的临时时医嘱要要做好交交班，交交接清楚楚。（二） 长期医嘱1 长期医嘱由由执行护护士在长长期医嘱嘱执行单单上填写写执行时时间并签签名。2 长期备用医医嘱（PPRN）：每次执执行时应应由医师师在临时时医嘱单单上记录录医嘱内内容，护护士执行行后在临临时医嘱嘱单上记记录执行行时间并并签名。（三） 临时医嘱1 有效时间在在24小小时以

27、内内，护士士应在限限定时间间内执行行。对限限定执行行时间的的临时医医嘱，应应在限定定的时间间内执行行。即刻刻医嘱（SST）应应在医嘱嘱开出后后立即执执行。护护士执行行临时医医嘱后，必必须在执执行时间间标记栏栏内注明明执行的的准确时时间并签签全名。2 临时备用医医嘱（SSOS）：12小小时内有有效，护护士执行行后，必必须填写写执行时时间并签签全名，若若未执行行则由当当班护士士，用红红笔在此此项医嘱嘱栏内标标注“未用”，并签签名。3 药物敏试结结果记录录：阳性性以红笔笔作“+”标记；阴性以以兰笔作作“”标标记，并并签名。护理查房制制度各级护理查查房应充充分体现现“以病人人为中心心”的原则则，按照照

28、护理程程序的步步骤进行行，做好好查房记记录。（一） 护理查房种种类：护护理查房房包括管管理查房房、业务务查房、教教学查房房。1 管理查房重重点查与与护理相相关的法法律、法法规、规规章制度度、常规规的执行行情况、护护理单元元的质量量管理及及节假日日、夜班班岗位职职责的落落实等。2 业务查房主主要包括括疑难、危危重、大大手术、特特殊个案案及开展展新业务务、新技技术等。3 教学查房主主要包括括临床护护理教学学计划的的组织与与落实，对对教学质质量和效效果进行行评价。（二） 护理查房的的时间：护理部部组织全全院每季季度1次次、科护护士长组组织片区区每两月月1次、护护士长组组织病房房每月11次，节节假日查

29、查房每日日一次，夜夜班查房房每周抽抽查2次次以上。（三） 护理查房的的要求1 查房前要做做好充分分准备，目目的明确确，查房房病例具具有代表表性。2 查房时应运运用护理理程序方方法，采采取多种种形式，保保证查房房质量。3 业务查房属属护理部部、科室室常规业业务活动动，以提提高本科科护理业业务为主主。（四） 管理查房的的资料归归护理部部，业务务查房资资料归业业务管理理档案要要，教学学查房资资料归教教学管理理档案中中。护理会诊制制度（一） 护理会诊范范围：凡凡在护理理业务、技技术方面面存在疑疑难问题题，本科科室难以以解决时时，可请请求他科科或多科科进行护护理会诊诊，共同同分析、研研究，提提出解决决措

30、施。（二） 护理会诊要要求：申申请科室室会诊前前应做好好各种资资料准备备，会诊诊时报告告病情，做做好会诊诊记录，会会诊后认认真组织织实施会会诊意见见。（三） 护理会诊种种类1 科间会诊：由本专专业主管管护师以以上（含含主管护护师）人人员书写写会诊单单，注明明病人一一般资料料、护理理会诊理理由等，经经护士长长签字后后送邀请请科室。应应邀护士士应为主主管护师师以上（含含主管护护师）人人员，一一般于224小时时内完成成，急会会诊时应应在会诊诊单上注注明“急会诊诊”字样，被被邀请人人员随请请随到。2 疑难病例会会诊：经经过科内内、科间间仍不能能解决，需需进行院院内大会会诊时，由由申请科科室护士士长上报

31、报护理部部，由护护理部组组织进行行会诊。3 院外会诊：由申请请科室护护士长填填写会诊诊单，送送交护理理部，护护理部负负责与有有关医院院联系，安安排会诊诊。必要要时可携携带病历历功陪同同病人到到院外会会诊，也也可将病病历寄发发有关医医院，进进行书面面会诊。护理病例讨讨论制度度（一） 护理病例讨讨论范围围：疑难难、重大大抢救、特特殊、罕罕见、死死亡等病病例。（二） 护理病例讨讨论方法法：护理理部或科科室定期期或不定定期举行行，形式式采用科科内和几几个相关关科室联联合举行行。（三） 护理病例讨讨论要求求1 讨论前明确确目的，护护士长或或分管床床位的护护士准备备好病人人及相关关资料，通通知相关关人员参

32、参加，做做好发言言准备。2 讨论会同护护理部或或护士长长主持，分分管床护护士汇报报病人存存在的护护理问题题、护理理措施及及效果，提提出需要要解决的的问题。参参加人员员充分发发表意见见进行讨讨论，讨讨论结束束后由主主持人进进行总结结。（四） 护理病例讨讨论重点点1 讨论疑难、重重大抢救救、特殊殊病例：根据面面临的疑疑难、特特殊问题题及时分分析、讨讨论，提提出护理理方案，及及时解决决问题，提提高护理理技术水水平。2 讨论罕见、死死亡病例例：结合合病人情情况，总总结护理理实践的的成功经经验，找找出不足足之处，不不断提高高护理实实践能力力。3 病例讨论应应做好记记录，讨讨论资料料归于业业务技术术管理档

33、档案中，作作为业务务技术考考核内容容。消毒灭菌隔隔离制度度（一） 严格执行医医院感染染管理办办法、医医院消毒毒技术规规范及及传染染病管理理法等等法规，并并达到以以下要求求：1 凡进入人体体组织、无无菌器官官的器具具和物品品必须达达到灭菌菌水平。2 凡接触皮肤肤、黏膜膜的医疗疗器械和和物品必必须达到到消毒水水平。3 各种用于注注射、穿穿刺、采采血等有有创操作作的医疗疗器具必必须“一人一一用一灭灭菌”。4 一次性使用用的医疗疗器械和和器具应应符合国国家有关关规定。一一次性使使用的医医疗器械械和器具具不得重重复使用用，用后后的一次次性物品品按医医疗废物物管理条条例处处理。（二） 加强医院感感染重点点

34、部门的的管理，包包括感染染疾病科科、口腔腔科、手手术室、供供应室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内镜室、血血液透析析室、导导管室、层层流室、肠肠道门诊诊、发热热门诊等等，并达达到以下下要求：1 按照医院院感染管管理办法法要求求，对重重点部门门的医院院感染管管理有相相应的措措施。2 各部门对消消毒灭菌菌效果检检测有原原始记录录。3 护理人员能能正确掌掌握控制制医院感感染的基基本措施施、标准准预防、消消毒隔离离方法。（三） 护理人员严严格执行行无菌操操作、消消毒隔离离制度、手手卫生规规范，并并达到以以下要求求：1 制定有无菌菌技术操操作规程程，护理理人员严严格按照照规程进进行。2 消毒

35、隔离制制度与相相关措施施到位，人人流、物物流有明明确的流流程标识识。3 有手卫生规规范并对对护理人人员进行行培训。凡凡接触病病人及操操作前后后均要进进行卫生生学洗手手，接触触传染病病人按传传染病房房刷手法法。（四） 按照规定可可重复使使用的医医疗器材材消毒或或灭菌，达达到以下下要求：1 建立有可重重复使用用的医疗疗器材消消毒或灭灭菌制度度、操作作常规与与合格的的标识目目录和可可使用范范围（器器械、穿穿刺包、换换药碗、碘碘酒、酒酒精瓶、氧氧气湿化化瓶、雾雾化器、呼呼吸机管管道等），由由供应室室统一处处理。2 有医院感染染管理部部门对可可重复使使用的医医疗器材材消毒或或灭菌效效果的定定期与不不定期

36、监监测的原原始资料料与记录录。3 医疗器械的的消毒灭灭菌合格格率达1100%。包内内有化学学指示卡卡，包外外由3MM指示带带。无菌菌物品专专室、专专柜存放放，每日日检查品品名、有有效期。无无菌包一一经打开开不超过过24小小时；铺铺无菌盘盘不超过过4小时时；无菌菌干罐持持物钳不不超过44小时。4 对监测不合合格的医医疗器械械有处理理程序和和记录。（五） 协助医院感感染管理理科进行行各项监监测，对对监测中中发现的的问题及及时分析析、整改改，并有有记录。（六） 护理人员要要加强自自身防护护，在班班时必须须穿工作作衣、裤裤，着装装整齐；无菌操操作时戴戴口罩、帽帽子；遵遵循“标准预预防”原则，当当接触血

37、血液、体体液或损损伤之皮皮肤、黏黏膜事组组织时，均均应戴手手套。（七） 病人安置的的原则：感染与与非感染染病人应应分室安安置，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置。传传染病和和可疑传传染病要要按传染染病常规规隔离，传传染亲人人的各类类污染物物品和排排泄物，严严格按先先消毒后后排放的的原则进进行处理理。（八） 病人床单位位、布类类、用品品、餐具具、便器器，做到到“一人一一用一消消毒”，病人人出院、转转科或死死亡后进进行终末末消毒。（九） 治疗室、配配餐室、病病室、厕厕所等区区域每日日湿式清清扫，拖拖布专用用，标识识明确，分分类清洗洗，悬挂挂晾干，定定期消毒毒。（十） 医疗废物

38、分分类收集集处理，感感染性医医疗废弃弃物置黄黄色塑料料袋内，损损伤性废废弃物置置硬性容容器内，标标识清楚楚、交接接登记，密密闭运送送、无害害化处理理。特殊殊感染性性废物放放入指定定容器中中密封，焚焚烧处理理。生活活垃圾置置黑色塑塑料袋内内。护理缺陷管管理制度度（一） 护理差错事事故管理理和报告告制度1 建立预防护护理差错错、事故故的防范范措施，完完善专项项护理质质量管理理制度，如如防各种种导客脱脱落，跌跌伤、压压疮等。2 各科室建立立差错事事故及不不良事件件登记本本，对差差错事故故发生的的原因、经经过、后后果、当当事人及及处理均均需详细细登记。护护士长经经常检查查，定期期组织讨讨论和总总结。3

39、 严格执行护护理差错错事故及及不良事事件报告告制度，事事件发生生后，责责任人应应立即报报告护士士长，发发生严重重护理差差错事故故时由护护士长立立即口头头报告科科主任、科科护士长长、护理理部及院院级，224小时时内上报报书面材材料。将将差错事事故发生生的原因因分析、整整改措施施、处理理意见上上交护理理部，不不得延误误或隐瞒瞒。4 发生差错、事事故后要要积极采采取措施施，以减减少和消消除不良良后果，并并指定熟熟悉全面面情况的的专人负负责做好好病人及及家属的的思想工工作。5 发生严重差差错事故故的有关关各种记记录、检检验报告告及造成成事故的的药品、血血液、器器械等均均应妥善善保存，不不得擅自自涂改或

40、或销毁，并并保留病病人的标标本，以以备鉴定定。6 差错事故及及不良事事件发生生后，根根据性质质与情节节，分别别组织全全科、全全院有关关人员进进行讨论论，以提提高认识识，吸取取教训，改改进工作作，并确确定事故故性质，提提出处理理意见。7 护理部定期期组织分分析差错错事故发发生的原原因，提提出防范范措施。（二）护理理投诉管管理制度度1护理投投诉：凡凡医疗护护理工作作中，因因服务态态度、服服务质量量等引起起病人或或家属不不满，并并以书面面或口头头方式反反映到护护理部或或有关部部门转回回护理部部的意见见。2护理部部高专人人接待护护理投诉诉，建立立投诉记记录本，认认真记录录投诉事事件的发发生原因因、分析

41、析、整改改及效果果。3接待投投诉人员员要认真真倾听投投诉者意意见，耐耐心解释释，避免免激化和和引发新新的冲突突。4护理部部接到投投诉后，及及时调查查、核实实，并反反馈有关关部门的的护士长长，所在在科室应应认真分分析事发发原因，及及时总结结经验，接接受教训训，及时时整改。5投诉一一经核实实后，护护理部应应根据事事件情节节严重程程度，予予以相应应的处理理。6护理部部每月在在全院护护士长会会上总结结、分析析并制定定相应措措施，对对全年无无护理投投诉的科科室给予予表扬及及奖励。附1：护理理纠纷或或事故处处理程序序：发生护理纠纠纷或事事故积极安抚病病人，采采取有效效措施尽尽量减少少对病人人伤害及时报告护

42、士长、科科主任必要时上报报护理部部、医务务处特殊重大事事件报告告分管院院长附2：紧急急封存病病历的程程序：1 病人及家属属提出封封存病历历要求后后，医护护人员应应及时向向科主任任、护士士长汇报报，同时时上报医医务处，在在医患双双方在场场的情况况下进行行病历封封存。2 若发生在节节假日、周周末或夜夜间，直直接通知知院总值值班备案案，协助助处理。3 封存的病历历由医务务处保管管，需要要启封时时，必须须有医患患双方在在场。4 封存方法：将病历历装入文文件袋内内，两边边开口处处贴上封封条，注注明年、月月、日、时时、分，由由双方签签字。护理新业务务、新技技术准入入制度（一） 护理新业务务新技术术：凡是是

43、近期在在国内外外医学领领域具有有发展趋趋势、在在院内尚尚未开展展和未使使用的临临床护理理新手段段。（二） 护理新业务务新技术术分级：按该项项目的科科学性、先先进性、实实用性、安安全性将将项目分分为：国国家、省省、市、区区、县、院院等级。（三） 建立护理新新业务新新技术准准入小组组，根据据国家法法律法规规和各项项规章制制度，制制定管理理制度。（四） 申报流程：由护理理人员填填写申报报表，科科护士长长及科主主任签意意见后报报护理部部，护理理部组织织护理新新业务新新技术准准入小组组成员对对该项目目的先进进生、可可行性、科科学性以以及实施施的安全全性、有有效性、效效益性进进行科学学论证，对对项目做做出评估估及准入入决定，再再报院领领导小组组批准。（五） 批准后的新新业务新新技术必必须按计计划实施施；实施施前后要要遵守操操作规程程，告知知病人取取得同意意，保证证病人安安全，并并有记录录。（六） 护理新业务务新技术术准入小小组定期期检查、考考核计划划的落实实，项目目负责人人阶段性性总结；验收后后的项目目总结和和论文交交护理部部存档，建建立新的的护理常常规和操操作规程程。（七） 新业务新技技术推广广应用后后不完善善，积累累资料，申申报成果果奖。