职业病情况统计表(1)梁敬礼.docx

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职业病情况统计表姓名梁敬礼曾用 名男出生 日期19860105年龄30汉文化 程度大专婚姻 状况已婚籍 贯河南南外嗜好无参加工作时间2010年3月现部门、工 种永宁煤业综采队检修工既往病5工程有/ 无基本情况备注是否有严重的先天性疾 病无是否患过严重疾病无是否做过较大手术无是否残疾无职业史起止日期工作单位工种证明人证明人电 话2010 年 3 月2011 年 3月永宁煤业掘二队掘进工陈淼2013年12月至今永宁煤业综采队检修工蒋士义职业病危害接触史接触时间段工作单位岗位接触的职业病危害因 素单位公章职业健康检查情况体检类别体焉时体检医院体检结果处胃情备注备注：1.既往病史基本情况填写应写明病症、治疗情况、现状态等信息，如患有先 天性心脏病，室间隔缺损，缺损0.3cm,曾在阜外医院确诊，不需要手术（应有诊 断证明），现生长发育良好；有残疾证者需在备注中注明残疾证号。上岗前2013 年7月解放军第十一医院正常上岗后2015 年12月伊宁县人民医院正常2.体检类别指：上岗前、在岗时间、离岗时。