2022学学校师生员工返校前健康监测登记表承诺书范本合辑（最新版）.docx

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1、2022学年第一学期小学师生员工返校前健康监测登记表姓名所在班级年级 班序号日期晨午检体温 （填具体数值）是否有咳嗽等 不良病症 （打J即可）自行服药或就诊情况晨检午检是否有那么简单描述， 没有填“无”18月 日28月 日38月 日48月 日58月 日68月 日78月 日88月 日98月 日108月 日118月 日128月 日138月 日148月 日158月 日168月 日178月 日备注：要求全体师生员工逐日监测并如实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后 果的将依法追究责任。2022学年第一学期桐庐县师生员工返校健康申报表一、个人基本信息姓名：；假设为学生，请家长也签名性别：口男 女所在学校、

2、部门（班级）：联系 ：住址：省 市 县（区）乡（镇、街道）村（小区）（号、室）二、流行病学史和健康状况调查：1 .暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控措施的其它重点地区？口是口否如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施.入校前14天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？ 口是口否如“否”，请简单描述原因.个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良病症?口是口否如“是”，请简单描述处置过程和结果本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。 申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签）：年 月 日第2页共3页2022学年第一学期学校师生员工返校健康承诺书根据学校疫情防控相关要求，本人承诺严格履行疫情防 控个人责任，具体如下：1 .返校前七天返杭开展自我健康监测，期间无发热、咳嗽等新冠疑似病症。2 .返校前七天主动开展常态化核酸检测，提供前一、四、七天核酸检测阴性证明。3 .返校前健康码为绿码，行程卡显示近七天内无杭州 地区以外旅居史。4 .近期如有疫情地区旅居史，主动向学校和属地村、社报告，并配合落实相关管控措施后再返校。5 .如有隐瞒身体不良状况、近期疫情地区旅居史等造 成疫情扩散的，愿意承当相应个人法律责任。承诺人（学生由本人和监护人都签字）姓名：监护人：学校（单位）：班级（部门）：2022年 月 日第3页共3页