开展打击欺诈骗保集中整治实施方案范本.doc

《开展打击欺诈骗保集中整治实施方案范本.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《开展打击欺诈骗保集中整治实施方案范本.doc（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、开展打击欺诈骗保集中整治实施方案范本_IAOLIFEIDAO 开展打击欺诈骗保集中整治实施方案 键入文档副标题 李生晓梦 选取日期 在此处键入文档的【摘要】：p 。【摘要】：p 通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的【摘要】：p 。【摘要】：p 通常是对文档内容的简短总结。 开展打击欺诈骗保集中整治实施方案 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全县医疗保障领取欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据州医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案文件精神，

2、经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，2021 年专项治理的内容为医疗机构虚构服务、零售药店串换项目等行为。为做好这项工作，特制定本工作方案。一、工作目标 聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为，以定点医疗机构和零售药店为主要检查对象，以医疗机构虚构服务、零售药店串换为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈骗保工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、增强定点医药机构遵守医疗保障管理规定自觉性的目标。二、工作内容 (一)对医疗机构整治重点 1、通过智能监控系统排查和大数据分析p 等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，

3、与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施、相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远超出同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符的； 2、通过比对分析p 医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的； 3、通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标准入院的；发现医疗机构未设立便民门诊，或对单纯取药及慢性病定期检查等不

4、需另外提供新的治疗方案的患者就医，违反医保局（2021）5 号文件超过3 元/次标准收费等文件相关政策的违规违法问题。通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。(二)对零售药店整治重点 1、通过比对分析p 药店相关信息记录，发现药店进销存记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的； 2、现场检查中，发现药店摆放生活用品(包括结算台的奖品、促销物品等)的； 3、通过电话、走访等方式与购药的参保人员或举报人沟通，经核实，药店盗用医保编码、串换项目等违规违法行为的。（三）对涉嫌欺诈骗保参保人整治重点 通过对意

5、外伤害事故排查或举报线索，经核实，参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金、大病保险基金及补充保险基金的。二、时间安排 2021 年 5 月 1 日至 2021 年 10 月 31 日。三、检查方式 采取分组的方式进行实地检查。四、人员安排 第一组：负责对全县医保定点医疗机构进行集中整治。组 长：晓李飞刀 副组长：成 员: 第二组：负责对全县医保定点药店进行集中整治。组 长：副组长：成 员：第三组：负责对涉嫌欺诈骗保参保人进行集中整治。组 长：副组长：成 员：第四组：组 长：成 员：五、工作要求 1、各组要高度重视打击欺诈骗保集中整治工作，进一步提高认识。2、各组要根据集中整治的内容要求，明确责任分工，强化工作措施，确保此次集中整治工作取得实效。发现问题要认真查处，绝不姑息。3、各组所需的交通工具由县交通局负责落实（联络员：余冬，联系方式：_）。4、各组在集中整治工作期间要严格遵守中央八项规定，把握工作节奏，突出工作实效。5、完成工作任务后，由各组组长负责将相关稽核文书、佐证及检查结果等材料及时上报给县医疗保障局打击欺诈骗保领导小组办公室汇总。第 3 页 共 3 页