山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表19288.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附件：山西省工程程招标代代理机构构资格动动态考核核申 请请 表企 业 名名 称：填 表 日日 期： 年 月月 日山西省建设设厅制一、工程招招标代理理机构基基本情况况机构名称联系电话经济性质成立时间 年年 月月 日日营业执照注注册号开户银行及及帐号注册资金万万元详细地址 （省省） （市） 县（区区、市）街（路、道道、巷、乡乡、镇）号（村村）邮政编码法定代表人人是否本单位位专职人人员学历电话技术经济负责人是否本单位位专职人人员职称或执业业注册资资格从事工程管管理

2、年限限 年财务负责人人是否本单位位专职人人员学历电话具有中级以以上职称称或者相应执业注注册资格格人员人其中具有造造价工程程师执业资格格人员人其中具有33年代理资格以上上人数 人具有工程建建设类执执业注册资格格人数 人营业范围主营兼营资金及经营情况资产总额 万元元资本金万元元流动资金万元元国家资本金金万元元利润总额万元元所有者权益益 万元法人资本金金万元元所得税万元元负债总额 万元个人资本金金万元元净利润万元元外商资本金金万元实收资本万元元资产负债率率 %营业盈余万元元资本收益率率%近三年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额 万元现资格等级级现资格批准准时间 年 月 日日现资格证书书编号二、工

3、程招招标代理理机构出出资人（单单位）简简况序号出资人（出出资单位位）身份证号（营营业执照照注册号号）出资额（万万元）合 计计 万万元三、工程招招标代理理机构法法定代表表人简况况姓名性别出生期 年年 月 日照片身份证证件件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书号号是否本单位位专职人人员工程管理资资历年传真区号及电话话手机工 作 简 历由何年月日日至何年年月日在何单位从从事何工工作、任任何职年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月

4、 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日本人签签章：年月日四、工程招招标代理理机构技技术经济济负责人人简况姓名性别出生期 年年 月 日照片身份证证件件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书号号是否本单位位专职人人员工程管理资资历年传真区号及电话话手机工 作 简 历由何年月日日至何年年月日在何单位从从事何工工作、任任何职年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年

5、月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日本人签签章：200年月日五、工程招招标代理理机构财财务负责责人简况况姓名性别出生期 年年 月 日照片身份证证件件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书号号是否本单位位专职人人员工程管理资资历年传真区号及电话话手机工 作 简 历由何年月日日至何年年月日在何单位从从事何工工作、任任何职年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日

6、至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日年月 日至 年月月 日日本人签签章：200年月日20六、工程招招标代理理机构中中级以上上专业技技术职称称或者相相应执业业注册资资格专职职人员名名单序号姓名性别出生日期是否离退休学历身份证号码现从事专业业职称职称证号执业资格执业注册资资格证号号毕业时间毕业院校及及所学专业联系电话12345678910七、工程招招标代理理机构外外聘中级级以上专专业技术术职称或或者相应应执业注注册资格格人员名名

7、单序号姓名性别出生日期是否离退休学历身份证号码现从事专业业职称或执业业资格职称证号或或执业注注册资格格证号原工作单位位毕业时间毕业院校及及所学专业联系电话是否兼职12345678910八、技术经经济专家家库序号姓名工作单位职称职称证号执业注册资资格执业注册资资格证书书号专业及突出业绩联系区号及及电话是否离退休休12345678910九、工程招招标代理理机构营营业场所所、设施、办公公条件和和管理规规章制度度情况十、工程招招标代理理机构内内部职能能结构情情况（用用框图表表示）十一、工程程招标代代理机构构简历十二、近三三年内承承担过的的主要招招标代理理项目序号工程名称委托单位招标代理内内容代理开始日

8、日期代理终止日日期招标代理工工程中标标金额（万万元）中标通知书编号委托单位联联系人委托单位电电话委托人评价意见12345678近三年内代代理中标标金额110000万元以以上、330000万元以以下工程程个数累累计 个个近三年内代代理中标标金额330000万元以以上工程程个数累累计 个个近三年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额 万元十三、各级级主管部部门考核核意见市级建设行行政主管管部门动动态考核核意见企业不良行行为记录录： （公章章） 年 月 日日 经审核，该该企业资资质动态态考核意意见为： （公公章） 年 月 日日 省级建设行行政主管管部门动动态考核核意见企业不良行行为记录录： （公章章） 年 月 日日 经审核，该该企业资资质动态态考核意意见为： （公公章） 年 月 日日 22