医院医保管理科职责制度汇编.docx

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1、医院医保管理科职责制度汇编医院医保管理委员会职责医疗保险办公室工作制度分管医保院长的工作职责医疗保险办公室主任职责医保办副主任职责医疗保险窗口岗位职责参保患者 反应服务制度参保患者投诉制度参保患者办理住院流程参保患者住院管理制度参保患者家庭病床管理制度参保患者转院程序医保住院管理细那么参保患者门诊就医流程参保患者门诊大病管理制度参保患者劳动和社会保障卡个人帐户消费管理制度门诊大病各环节的管理门诊大病管理细那么医院定点离休人员服务公约离休诊室医师职责离休诊室护士职责离休人员个人帐户消费管理制度离休人员统筹经费管理制度离休人员医疗费用支出明细上传管理规定离休人员管理细那么新型农村合作医疗优惠方法新

2、型农村合作医疗管理细那么市城镇职工基本医疗保险门诊大病审批标准离休人员急诊转诊管理制度离休人员住院管理制度医保档案卷宗管理每月 反应的情况，通过院周会公布，纳入科室奖金考核。参保患者投诉制度医院要为广大参保患者提供优质的服务、合理的收费，让广大参保患者满意 放心。在诊疗服务中，也需要参保患者的监督，结合我院实际情况，特制定参保 患者投诉制度：1、医院将努力为参保患者营造一个良好的就医环境，提供热忱、优质的服 务。参保患者如对医院的管理制度和服务态度等方面有意见，可到院办公室进行 投诉，由办公室主任负责受理。2、参保患者认为医护人员执行医疗保险政策有误，可到院医疗保险办公室 进行投诉，由医疗保险

3、办公室主任负责受理解决。3、参保患者对医院的医疗质量和护理质量有意见，可到院医务处进行投诉, 由院医务处主任依据有关规定予以受理解决。对参保患者的投诉要有记录、有回复、有解决的措施参保患者办理住院流程持门诊医生开具的住院证到所住科，由科主任签字确认住院病种是否属医保范围凭科主任签字的住院证和本人的医疗保险证及劳动和社会保障卡 到住院处办理住院手续，并按规定交纳住院押金,参保患者必须在三日内提供劳 动和社会保障卡，否那么按自费结算住院期间使用全额自费或局部自负的药品或治疗工程，参保患者应签字认可, 并签定医院提供特需医疗服务协议书参保患者出院，凭劳动和社会保障卡刷卡与市医保中心联网结算，交回 住

4、院押金收据，并根据医保结算单中个人自负局部金额结算押金，多退少补一一结算结束，住院处应为参保患者提供医保结算单、个人自负局部的医疗费用 收据和医疗费用明细清单。参保患者住院管理制度1、参保患者住院，必须符合市城镇职工基本医疗保险住院病种目录规 定的病种，否那么，住院费用全额自费。2、参保患者需持本人的医疗保险证、劳动和社会保障卡和门诊医生 开具的住院证，到医院住院处办理住院手续，并交纳押金，医疗保险证住 院期间由医院保管，待出院结算完毕后交还本人。3、参保患者住院必须三日内提供劳动和社会保障卡，否那么不能享受医 保待遇；如有特殊原因，提供相关证明材料。4、参保患者在同一所医院出院，不满15天又

5、急诊入院的，需由分管医生 填写急诊证明，到市医保中心审批确认，否那么不纳入医保结算范围。5、住院期间发生的药费和治疗费，如在市基本医疗保险药品目录和市 医疗机构医疗服务工程收费标准范围内，可全部或按比例纳入统筹范围；比例 外和范围外的全部自费，并需逐项签定医院提供特需医疗服务协议书，并由 参保患者或家属在处方上签字认可。6、出院结算时，由医院通过计算机网络与市医保中心联网结算，医院只收 取参保职工个人应自负局部，并提供医保结算单、医疗费收据和费用明细清单。7、办理家庭病床住院手续的，需持由市医保中心核准的家庭病床审批表 办理，其他手续同上。参保患者家庭病床管理制度1、为方便参保患者就医，凡符合

6、家庭病床审批条件的，经市医保中心审批 同意，可在我院办理家庭病床。2、办理审批手续，需填写“市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表”， 由科主任签字、医保办盖章后，携带医疗保险证及病历到市医保中心审批, 一次最多批2个月，一个医疗年度只批3次。3、参保患者携带核准的审批表、医疗保险证和劳动和社会保障卡 到住院处办理家庭病床住院手续，并预交押金。4、家庭病床实行二级医疗管理，医护人员要按规定进行巡诊，每星期不应 少于2次。5、出院结算时，由医院通过计算机网络与市医保中心联网结算，医院只收 取参保患者个人自负局部，并提供医保结算单、个人负担局部医疗费用收据和费 用明细清单。6、家庭病床期间发生的医疗

7、费用，执行市基本医疗保险药品目录和市 医疗机构服务工程收费标准规定的内容。参保患者转院程序参保患者因病情需要，经过专家组会诊确需转院的，须按以下程序和规定办理:1、由病房科主任报院医务处和医保办同意后，填写“市城镇职工基本医疗 保险市内转诊审批表”，报市医保中心审批。2、因我院为二级医院，所以参保患者除特殊情况外只能转往市内三级医院。3、参保患者办理完出院手续后，可凭审批后的“市城镇职工基本医疗保险 市内转诊审批表”到转往医院继续治疗，其费用在医疗年度内累计计算并且只计 算一次起付线。医保住院管理细那么1、严格掌握医保住院病种，禁止将斗殴、酗酒、违法犯罪等致伤的病种纳 入医保住院范围。2、参保

8、患者的住院证，除急诊外，须由病房科主任签字确认病种后， 才能办理住院手续。3、参保患者办理住院手续时，需凭医疗保险证、劳动和社会保障卡、 住院证和住院押金办理。如医疗保险证遗失，提供本人身份证复印件，并及时到所在单位办理 补办手续。劳动和社会保障卡必须住院三日内提供，否那么无法联网确认医保 身份，出院按自费结算；如属特殊情况需提供相关证明材料，到市医保中心申请 审批编号后，才能联网确认。4、住院参保患者的医疗保险证由病房护士长集中保管，并认真核对, 防止冒名住院。5、参保患者住院，在病房“住院病人一览表”中应有“医保”字样的明显 志。6、病房应加强对住院参保患者的管理，杜绝挂床住院，不在院接受

9、治疗或 夜间不住在病房的均视为挂床住院（请假条无用）。7、各科应高度重视医保“双控”指标，使有限的统筹金，尽可能为更多的 参保患者提供服务。8、根据市医保中心规定，“单病种结算”不占医院的“双控”指标。9、定点我院的门诊大病患者，如是恶性肿瘤住院化疗的，住院天数不超过 15天，可按“门诊大病”方式结算，不占医院的“双控”指标，但应只是单纯 的化疗。10、给病人使用目录范围外和有自负比例的药品及治疗检查，应事前 征得参保患者同意并由本人或其家属在相关凭据上签字认可，并逐项签订医院 提供特需医疗服务协议书。11、在治疗过程中，医护人员应遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原 那么，减少住院天数、减少

10、总医疗费用、减少全额自费比例，以降低参保患者的负 担，各科参保患者的全额自费金额占总医疗费用的平均比例不能超过9%。12、医护人员应严格执行收费标准，严格执行医嘱，保证医嘱与实际收费明细相符。13、参保患者出院带药应在临时医嘱中注明，并做为我院病历检查的内容 之一，出院带药慢性疾病不超过30天，急性疾病不超过7天，出院不准带针剂 或理疗。14、住院处每天下午4： 00以后，将“一日清单”发到每一位参保患者手 中。15、参保患者经我院住院治疗出院后，15天内同一病种再次住院的，病人 费用全额自费，但急诊除外；如确属急诊，由主治医生填写市医保中心统一格式 的“急诊证明”（院医保办提供），由院医保办

11、到市医保中心为参保患者代理审批， 审批通过的，按医保结算。参保患者门诊就医流程1、持特殊疾病门诊医疗证参保患者门诊就医流程凭特殊疾病门诊医疗证到门诊大病窗口换取专用病历和双处方挂 号（可刷劳动和社会保障卡）根据市医保中心审批的病种到相关科室 就诊（就诊过程中有自费或自负比例的药品、诊疗工程，应在处方及治疗单上签 字认可）持双处方或划价的治疗单到收款窗口交费（可刷劳动和社会保 障卡）凭收费凭证及处方或治疗单到药房取药或到相关科室做相关检查 治疗 将专用病历、双处方、收费收据和相关的检查化验单交回门诊大病窗 口审核审核无误后取回特殊疾病门诊医疗证。2、普通参保患者门诊就医流程：挂号（可刷劳动和社会

12、保障卡）4艮据病情到相关科室就诊 持处方或划价的治疗单到收款窗口划价交费（可刷劳动和社会保障卡）一一 一凭交费单到药房取药或到相关科室检查治疗。参保患者门诊大病管理制度为加强门诊大病管理，使“以病人为中心”的服务宗旨得以进一步落实，结 合我院实际情况，特制定以下管理制度：1、门诊大病患者的病历资料必须由医院门诊大病专用窗口统一集中保管, 按接收顺序编号登记；实行记账管理的门诊大病患者应交纳相当于自负局部的押 金；门诊大病患者凭特殊疾病门诊医疗证换取本人的专用病历就诊。2、门诊大病患者的专用病历，只适用于市医保中心核准的病种，各科不得 将非核准的病种及相关病症的费用变通纳入报销范围，病历及处方的

13、书写必须规 范、清晰、完整。3、就诊过程中要严格执行“三个目录”管理的有关规定，合理用药、合理 检查，因病施治；使用需门诊大病患者局部或全部自费的药品、诊疗工程和服务 设施工程，应征得患者或家属同意，并在处方及治疗单上注明，由患者或家属签 字认可。门诊大病一次开药量控制在一个月内（特殊情况在病历中注明），杜绝 重复用药及大处方。4、医院应保证24小时门诊大病患者刷劳动和社会保障卡的需求，按 规定到达目录内药品备药率，尽最大努力保证门诊大病患者的医疗需求。5、门诊大病专用窗口应对交回的病历按要求进行审核，做到病历、处方、 发票相符，并将审核后的费用录入微机。6、门诊大病专用窗口人员应定期统计到期

14、患者的情况，对年度到期个人垫 付的患者，应及时将其所有费用传输到市医保中心，给予联网结算；垫付统筹金 超过5000元的可申请联网中结；门诊大病专用窗口凭门诊收据、医保结算单及 医疗费用明细清单与患者结算应付的统筹金。记账管理的患者按月结算，根据押 金数额多退少补。医院医保管理委员会职责1 .负责监督指导医保“双控”指标按月、按科分解计划的决策，提出修改 计划和建议。2 .加强参保患者住院病例及各类医疗文书的工作，负责医疗文书书写规范, 诊断明确，记录完整。严格执行基本医疗保险“三个目录”合理收费、合理检查、 合理用药、查阅医疗服务协议书及医保管理各项制度。检查入出院规范管理情况。3 .加强医保

15、住院管理，特别是医保患者在院率，医嘱与收费相符等问题。4 .加强单病种的宣传工作，不断增加单病种的人数，保证医保今年的重点 工作顺利完成。5 .负责医保门诊大病管理，催促指导医保办制定高效完善的管理方法，加 大宣传力度，不断增加门诊大病定点的人次。6 .监督离休干部工作计划的完成情况和合理控制医药费的支付范围，杜绝 浪费。7 .定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题，为更好地做 好医保工作献计献策。8 .协调解决全院各科医保管理工作中遇到的特殊问题。9 .负责日常紧急医保事项的决策。7、院医保办月末应将所有门诊大病结算资料装订成册，填写汇总表，于下 月10日前报送市医保中心结算。8

16、、门诊大病患者结算完毕的病历和处方由院医保办统一保管两年，以备市 医保中心查阅。参保患者劳动和社会保障卡个人帐户消费管理制度为进一步加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理，让有限的医保资金发挥 最大的作用，现根据我院的实际情况，制订以下管理制度：1、个人帐户资金定向用于支付参保患者门诊治疗以及住院治疗中个人自 负医疗费局部，医院应保持刷卡网络的畅通，24小时提供刷卡服务。2、参保患者持劳动和社会保障卡消费，当个人帐户金缺乏时由本人现 金支付；收款人员不得为持卡人员兑换现金。3、收款人员对劳动和社会保障卡应认真核查，发现伪造或冒用的应予 以扣留，并及时通知市劳动和社会保障局劳动和社会保障卡管理处。

17、4、收款人员在刷卡过程中，如P0S机提示此卡已挂失，应立即没收，不能 进行第二次刷卡操作，并及时通知市劳动和社会保障局劳动和社会保障卡管理处。5、医保窗口服务人员应熟悉个人帐户管理的政策，能熟练解答参保患者的 疑问。6、按要求每日进行结算，并及时与市劳动和社会保障局劳动和社会保障卡 管理处对帐，发现问题及时纠正，确保结帐数据正确，同时院医保办将消费明细、 日结算单、处方等资料妥善保管备查。门诊大病各环节的管理一、 审批管理：要了解门诊大病的病种范围（46种）及审批的具体标准，让病人准备近期 的出院小结，并附有近二年的门诊病历，近三次以上的化验单,检查单（可复印）， 但一定要保证医疗文书的真实性

18、。上述材料备齐后，为病人填写市城镇职工基 本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表一式二份，拿到所在单位盖章（恶 性肿瘤放化疗除外），然后将上述材料、申请表、1寸彩照1张及10元钱交到 门诊大病管理窗口，由院医保办负责为病人代理审批。二、登记管理：门诊大病审批核准后，到门诊大病管理窗口登记备案，门诊大病患者的病历 及双处方必须由医院集中保管，每次来院就诊凭特殊疾病门诊医疗证在专用 窗口领取病历，就诊结束后，交回门诊大病病历、处方及医疗费收据并取特殊 疾病门诊医疗证。三、就诊管理：1、特殊疾病门诊医疗证审批的病种在定点医院发生的门诊费用可纳入 报销范围，非定点医院不予报销（我院无相关检查治疗设备到

19、外院检查治疗的除 外），并且一人一年度只能定点一所医院。2、医生看病时先看清审批的病种、并发症及合并症，非审批病种不得用此病历，发生的费用也不纳入报销范围，要把好病种外用药这一关。3、禁止为病人开大方，医生要根据病情需要合理用药，每次开药量不超过一个月，再次开药应参考上一次的用药量，把好超量用药这一关。4、病历书写、病程记录一定要详细，用药与病情记录要吻合，特殊用药要 在病情表达中加以描述，各种化验单、检查结果要按规定张贴在病历上，以备市 医保中心的抽查。5、如果门诊大病患者病情严重，需住院治疗，住院期间不能同时发生门诊 大病费用。四、年度审核与年终结算管理：1、门诊大病患者应于门诊大病年度期

20、满当月将特殊疾病门诊医疗证及 10元钱交到门诊大病管理窗口，由院医保办送至市医保中心进行复核，办理年 度审核。2、有以下情形者，特殊疾病门诊医疗证将被取消资格：a、超过规定年审60日以上的，b、发生门诊大病医疗费一年缺乏670元的，c、其他情形：造假、治愈、死亡。3、医疗年度期满，门诊大病患者将特殊疾病门诊医疗证和劳动和社 会保障卡交到门诊大病管理窗口进行年终结算，门诊大病的起付线与住院的起 付线合并计算，医疗年度与住院日期合并计算。门诊大病管理细那么随着市医保中心对各定点医疗机构管理力度的加大了，无论从病种的审批还 是从发生费用后的审核，要求的更加严格，这就要求我们的管理应更加细致：1、接诊

21、过程中，对符合门诊大病审批标准的参保患者，应为其填写特殊 疾病门诊医疗证审批表，指导办理门诊大病，提供审批门诊大病的材料要确保 真实性。2、门诊大病专用病历，只能用于市医保中心审批的病种，市医保中心是按 审批的病种及并发症审核门诊大病医疗费用，没经审批的并发症不得纳入统筹范 围，要防止病种外用药。3、病情记录要详细，不能只写“取药”，所有发生的医疗费用要在病历中 表达出来，各种治疗诊查过程、检查结果要详细记录。4、要根据实际病情需要用药，不得开大方，每次开药量不超过一个月，开 药时要注意上次的量是否用完（不能超过最大用药量），防止超量用药。5、有些政策可以灵活掌握，如“上感”为病种外的，但假设

22、门诊大病患者是糖尿病、肺心病、心衰合并上感时，书写病历时可表达合并气管感染，肺部感染 时，祛痰药、消炎药等可纳入报销范围。6、关于钙尔奇D的用法，一般情况不予报销，只有合并肾功不全时才报销， 请医生注意。7、门诊大病患者病情加重可住院治疗，但住院期间不能发生门诊大病费用。8、医生应引导门诊大病患者合理使用门诊大病，以保证特殊疾病门诊医 疗证的连续性，因为一个医疗年度中费用缺乏670元或年度期满超过60天没 有年审，将取消门诊大病的资格。9、对恶性肿瘤放化疗的，如住院只是单纯化疗或放疗的，住院天数不超15 天，可以用“门诊大病”方式结算，不占医院的“双控”指标。10、对恶性肿瘤保守治疗的，应从患

23、者的病情出发，定期复查，可用局部 提高免疫力的药品或中草药。11、遇到特殊情况，及时与院医保办或门诊大病窗口联系，及时协调处理。12、各科室应共同努力，把握好每个环节，满足门诊大病患者的需求。医院定点离休人员服务公约为做好离休人员的医疗保健工作，我院特制定以下服务公约，请广大离 休人员监督：一、设立专门服务窗口和服务人员，负责对离休人员的医疗保健工作；离 休人员持卡就医，持卡办理记帐、结算手续。二、通过免费查体，建立离休人员健康档案，定期派医护人员登门巡访， 及时了解离休人员的健康状况和医疗需求。三、严格执行市基本医疗保险药品目录和市医疗机构医疗服务工程 收费标准等有关规定，在上述范围内的医疗

24、费用，个人不负担；超出上述范围 的医疗费用，由个人负担。四、离休诊室医生坚持因病施治，门诊开药量慢性病不超过30天，急诊不 超过3天。五、离休人员转诊，需经医院同意，并开具转诊证明，市内转诊只转往“青 医附院”，原那么上不向市外转诊。经批准转诊的医疗费用，经审核后由医院按季 度报销。自行转诊发生的医疗费由个人负担。六、市内急诊原那么上应到定点医院，我院提供24小时急诊服务；因特殊情 况发生的外院急诊住院或个人帐户缺乏时的门诊急诊，医疗费用先由个人负担, 并务于3日内及时报告我院医保办，由我院根据病情确定继续留治或转回。急诊 医疗费凭急诊病历、双处方、医疗费用收据按季度到定点医院审核结算。七、因

25、公外出或短时赴外地探亲，急诊可选当地一所公立医院就医，发生 的急诊医疗费用先由个人垫付，返回后凭接诊医院的急诊病历、双处方和医疗费 收据（盖急诊章有效）等急诊证明，由医院审核按季度报销。八、离休人员因行动不便等原因不能来院就诊，由医院派医护人员登门服 务。九、医院努力提高医疗质量和服务质量。热情服务，合理用药，合理检查， 合理收费。杜绝人情方、关系方、以医谋私等不良现象，一经发现将严肃处理。十、公布投诉 ，设立举报箱，接受离休人员和社会各界的监督。投诉 ：838412352021年3月31日离休诊室医师职责1、保健医师须具有主治医师以上职称。2、态度和蔼，耐心仔细，提供轻松的就医环境。3、定期

26、走访离休人员，多传授保健常识，搞好慢性疾病防预工作，提高离 休人员的健康水平。4、管好、用好离休人员的健康档案，因病施治，合理检查、合理治疗、合 理用药，使有限的医疗经费发挥最大的作用。5、熟悉医保政策，掌握医保“三个目录”的内容，并认真贯彻执行。6、按规定使用“特殊人员专用病历”，病历书写规范，来院就诊的离休人员，不管是否认点我院都应在病历记录上加盖“医院特殊人员门诊专用章”。7、负责审核其他科室医生开出的处方和治疗单，对重复用药、范围外用药 和不合理检查治疗等情况给予及时纠正。8、负责离休人员急诊和外诊费用的审核，保证离休经费支出的真实性。9、积极做好与相关科室的协调工作，充分表达医院对离

27、休人员的重视和关 心。离休诊室护士职责为给离休人员提供一个方便快捷的就医环境，离休诊室设一名专职护士，负 责离休人员的护理及服务工作，其工作职责如下：1、在院医保办的指导下，熟悉离休人员的相关管理制度，树立为离休人员 一心一意服务的意识。2、做好离休人员的导医工作，协调好离休人员到各科的就诊事宜。3、管理使用好离休人员的健康档案，为合理检查、合理用药提供依据。4、负责离休人员的走访工作，及时了解离休人员的意见和需求，最大限度 地满足离休人员的要求，每月末将走访反应表汇总，报院医保办。5、及时联系处理离休人员的“药品需求反应表”，满足离休人员的药品需 求。6、对优诊人员及行动不便的离休人员实行全

28、程陪同就诊服务，并负责与其 他科室的协调，为他们的就医提供方便。7、帮助符合住院条件的优诊及离休人员办理住院手续，并送入病房。8、为夜间及节假日因急诊而个人垫付现金的离休人员代办报销手续。9、保持离休诊室的整洁，为离休人员创造一个温馨的就医环境。10、完成领导交办的其他工作。离休人员个人帐户消费管理制度离休人员个人帐户金，虽然由离休人员个人支配，但作为定点医院，必须协 助离休人员合理有效地使用，使有限的资金发挥最大的作用；现结合我院的实际 情况，制订以下管理制度：1、医院只在医院本部设置POS机，为离休人员提供刷卡服务。2、各科对来院就诊的离休人员，不管其是否认点在我院，都应一视同仁, 严格管

29、理，因病施治，杜绝人情方、关系方，减少不必要的浪费。3、离休人员用药必须严格执行一般用药量控制在7天内，慢性病用药量控 制在30天内的规定，对确属特殊情况的，须报院医保办同意签字。4、为杜绝医生为离休人员开大方，降低其个人帐户金的支出，无特殊情况, 处方的最大金额不得超过250元。5、各科应严格执行“三个目录”，不得为离休人员串换药品或诊疗工程， 不得将范围外的工程刷卡消费。6、医疗保险服务窗口，不得为离休人员把卡金兑换成现金。7、对违反以上规定的，一经查实，给予50元的经济处分，并与奖金和年 终考核挂钩。离休人员统筹经费管理制度离休人员统筹经费必须专款专用，为了严格管理，使有限的经费发挥最大

30、的作用，现结合我院的实际情况，制定以下管理制度：1、各科应严格执行“三个目录”的规定，不得为离休人员串换药品或诊疗 工程。2、离休人员住院、门诊使用自费药品或自费诊疗工程，不得记入统筹经费。3、离休人员统筹经费必须统一管理，离休人员门诊发生的所有费用由离休 人员保健医生同意签字后给予记帐。4、离休人员住院，由保健医师审核后，报院医保办审批同意后才可办理住 院手续；离休人员不得挂床住院。5、各科应根据离休人员的实际情况，合理检查，合理用药，杜绝浪费，节 约统筹经费开支。6、严格控制外诊费用，对确需外诊的，由离休人员保健医师和院医保办同 意方可外诊。7、离休人员统筹经费由医疗保险专用窗口负责统计、

31、分析，每月的数据应 与市医保中心和院财务的数据相符。8、定期向离休人员通报其个人统筹金的使用情况。9、加强为离休人员服务的意识，以优质的服务赢得离休人员的信任，使之配合医院的统筹经费管理，使有限的医疗经费真正用于离休人员的医疗保健。医疗保险办公室工作制度为切实做好医疗保险管理工作，我院成立医疗保险办公室，并制定以下工作 制度：1、医疗保险办公室由院长直接领导，专人管理，建立健全医院医疗保险管 理的各项规章制度。2、严格执行市基本医疗保险的有关政策规定，加强医务人员医保政策法规 的宣传及培训，医保办工作人员应熟练掌握医疗保险政策和相关的结算程序。3、负责全院医保指标的测算、按月分配、按科分解并实

32、施有效监控。4、监督检查“三个目录”的执行情况，做到诊疗工程、用药范围、收费标 准三公开，按市医保中心的统一结算规定结算医疗费用。5、严格控制医疗费用支出，按月对参保患者住院均次费用、全额自费占住 院总费用比例、人均住院天数等指标进行分析，针对存在问题制定控制费用具体 措施。6、主动做好医保患者服务工作，将优质服务融入到医保管理当中。7、积极配合市医保中心的审核检查工作，及时提供审核所需的全部诊疗资 料及帐目清单。8、做好医保统筹经费的管理工作，及时准确上报市医保中心要求的各种报 表。9、做好医保档案的归档和保管工作。10、 完成院领导交办的其他工作。离休人员医疗费用支出明细上传管理规定为进一

33、步规范离休人员医疗管理，提高我院离休人员医疗经费的管理水平, 保证离休经费合理开支，根据市医保中心有关规定，现建立离休人员医疗费用支 出明细上传的管理规定：1、离休人员就医（门诊、住院、急诊或转诊费用报销）必须刷卡联网确认。 门诊就医的离休人员医疗费用明细须就诊当日上传至市医保中心；住院的离休人 员必须在3天内联网确认（节假日顺延），超过3天未确认的，由医保办向市医 保中心申请上网审批号；急诊或转诊费用报销由离休专用窗口刷卡联网确认。2、结算离休人员医疗费时，门诊要打印财政部门统一规定的专用发票，住 院要打印医保医疗费用结算单并开具专用发票，急诊报销的医疗费用须打印门诊 费用开支明细，转诊报销

34、的医疗费用按门诊或住院治疗分别列门诊或住院医疗费 用开支明细。3、各部门如发现网络运行故障要及时联系工程师解决，当医保政策变化时, 各部门应及时对应调整。4、财务科应设立离休人员医疗费用专项帐户（按优诊人员、离休POS、离 休门诊统筹金、离休住院统筹金设立），单独保管离休人员的收据存根、发票、 报销凭证等资料，以备核查。每月保证财务帐数据与院医保办和市医保中心的数 据相符。5、住院的离休人员医疗费用要当日上传至市医保中心，出院当日应联网结 算，原那么上不得跨月结算，特殊情况不能当月结算的，住院处应填写结算差额 情况说明表备查。6、对因夜间、双休日、节假日或网络故障的特殊情况需离 休人员个人垫付

35、现金时，要及时给予报销，并向离休人员做好宣传解释及服务工 作。报销时须刷卡确认上传费用明细，上传的费用明细与离休人员统筹金财务支 出数额应一致，急诊或转诊费用录入微机上传的时间，要在报销当日进行。离休 人员窗口应提供每月急诊或转诊费用上传汇总表，并报财务科以便于对帐。6、离休人员门诊费用汇总报表由离休专用窗口按月统计，在保证所报数据完整、真实、准确的前提下，及时报送至医保办、财务科，以便于对帐。离休人员管理细那么1、离休人员（包括定点外院的）看普通门诊免收挂号费和诊查费，看专家 门诊只收“专家咨询费” 4元（诊查费2元免收），挂号人员需在挂号单上加盖 “离休”标识。2、离休人员来院就诊必须持本

36、人的离休专用病历，医生要在病历记录上加 盖“医院特殊人员门诊专用章”。3、药械科应保证离休人员的用药需求，对“药品需求反应表”的内容应在 周内给予解决反应。离休人员的处方必须单独装订，以备市医保中心的检查。4、离休人员的住院及门诊记帐费用，科室工作量算50%。5、离休人员到离休诊室以外科室就诊、夜间急诊、周六下午和周日全天来 院就诊，门诊大夫应注意合理用药、合理检查、合理治疗，只处理当天的医嘱。6、离休人员使用市基本医疗保险药品目录和市医疗机构医疗服务项 目收费标准中有自负比例的药品或诊疗工程，个人不负担比例，全额纳入统筹 报销，但使用目录和标准外的药品和诊疗工程需要全额自费（离休人员 专门增

37、补的药品除外），使用时必须征得离休人员的同意，并在处方及治疗单上 签字认可，住院期间使用还需签订医院提供特需医疗服务协议书。7、离休人员急性病开药不超过3天，慢性病开药不超过1个月。8、离休人员住院，如是“优诊”、“一类保健”或“二类保健”，病房应及时安排保健床位。新型农村合作医疗优惠方法为配合市新型农村合作医疗政策，更好的做好“三农”工作，做好城镇医疗 机构的支农工作，有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，减轻农民医疗 费用负担，提高健康水平，经医院研究决定，对崂山区、城阳区、胶南市、胶州 市、莱西市、平度市、即墨市的农民患者给予以下优惠：1、药费优惠5%。2、特殊检查（B超、放射、心电

38、图等）、化验、床位费优惠10%。3、手术费优惠15%o4、泌尿外科采用等离子设备手术，一次性材料可给予减免5001000元的 优惠。医院将努力做到：“一个优惠、二个提高、三个减少”，即：按比例优惠医 疗费，提高医疗水平、提高服务水平，减少住院天数、减少自费比例、减少总医 疗费用，以确保向农民患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务，既减 轻农民患者的负担，又保证了新型农村合作医疗有限资金发挥最大作用。新型农村合作医疗管理细那么1、新型农村合作医疗的管理，完全按照市城镇职工基本医疗保险的规定执 行。2、合作医疗患者住院时，护士长要收取病人的新型农村合作医疗证， 防止冒名住院；出院时，护士长在

39、证的“护士长签名”栏内签名后，送院医保办 盖章。3、对农村合作医疗患者，根据医院的优惠政策提供优惠，由院医保办负责 结算。4、合作医疗患者到所在地街道合作医疗办公室报销需提供：门诊病历、出 院记录、住院医疗费用收据原件、住院医疗费用清单、身份证和医疗证等材料, 望相关科室及时提供，并保证资料的真实有效。市城镇职工基本医疗保险门诊大病审批标准一、各类恶性肿瘤经手术或保守治疗后，病情稳定，仍需在门诊继续化疗、放疗者。(有病历、病理报告)二、各种原因发生的慢性肾功能衰竭经住院进行血液透析及其他治疗后， 病情稳定，但仍需间断透析，可门诊继续透析治疗。三、肾移植后需门诊长期抗排异治疗者。四、高血压期：收

40、缩压80mlnHg(24KPa) 舒张压力110mniHg(14. 7KPa),符合以下情况之一 者：心脏：心胸比例60%, X线片显示左室肥大，心电图示左心室厚或兼有劳 损，或伴心率失常，或伴心绞痛、心肌梗塞、心功能不全(24级)。脑：脑血栓病情尚未稳定；脑溢血病情尚未稳定；曾发生过高血压脑病或反 复发作一过性脑缺血。(近二年有治疗记录)眼底：出血、渗血、有或无视乳头水肿。肾：尿检查有异常，肾功能不全。Ccr50-70mL/分Cr2mg%(177umoI/L)BUN7. 5-9mmoI/L(21-25mg%)血管：夹层动脉瘤、动脉闭塞病（脉管炎）。五：慢性肺源性心脏病：诊断依据：1、有慢性支

41、气管炎、肺气肿（6-10年）及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病症及肺气肿体征，右心功能不全时有颈静 脉怒张，肝肿大压痛，肝颈反流征阳性，下肢浮肿及静脉压增高等。3、动脉高压。右心室增大的诊断根据（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区 心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。（2）胸部X线表现：右肺下动脉干扩张，横径2 1 5 mm,右肺下动脉横径与气管横径比 值、1 . 0 7 ,动态观察较原右肺下动脉干增宽2 mm以上。 肺动脉段中段凸出或其高度2 3mm。中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明比照，呈“残根状”。肺动脉圆锥部显著凸出（右前

42、斜位4 5 ）或“锥高” 2 7mm。 右心室增大（结合不同体位判断）。（3）心电图诊断标准主要条件：额面平均电轴5+ 9 0 V1R / S 2 1 重度顺钟向转位V5R/S W1 R Vl+S V 5 1 . 0 5 Mv aVR R/S 或 R/Q21 VS3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死） 肺型P波：1.P电压2O.22mV,或2.电压2O.2mV呈尖峰型，结合P 电轴+80 ,或3.当低电压时P电压1/2R,呈尖峰型，结合电轴+80o六、支气管哮喘：年住院3次（观察室也算），可门诊继续治疗：1、病症：发作性喘息、咳嗽，呼吸困难，胸闷。常夜间加重。2、体征：缓解期查体可无阳性体征，

43、发作时间两肺可闻及哮鸣音；并发肺 部感染者可闻及湿性罗音，常有心率增快。持续严重发作者可有紫组，甚至循环 衰竭。3、肺功能检查：（）第一秒用力呼气容量（FEV1）减少，FEV1的实际值/预计值、和FEV1/FVC （用力肺活量）之比值降低，可反映气道阻塞程度；最大呼气一一容积曲线、MEFV 检查可获得可比性的气流阻塞指标。七 糖尿病：根据病症、检查确诊为糖尿病，伴有以下并发症之一者：1、心（冠心病）、脑（脑出血、脑血栓）、肾（蛋白尿）并发症：参照高血 压III期。2、眼：眼底检查有视网膜改变、白内障、青光眼、虹膜睫关体病变。3、神经病变：中枢性参照高血压病III期。周围神经病变：周围神经麻痹及

44、肌肉萎缩。4、围血管病变：动脉闭塞病（周围脉管炎）八、类风湿性关节炎（活动期）：符合以下3条既可办理1、有典型临床病症：晨僵Ilh；2、3个或3个以上关节肿6周；3、典型X线表现应包括骨侵蚀及脱钙；4、类风湿因子阳性（滴度）1： 20）,血沉60mm/h；5、关节外病症：类风湿血管炎、心脏、肺、肾的损害。系统性红斑狼苍：凡已确诊为系统性红斑狼苍合并其中之一者：1、浆膜炎：心包炎或胸膜炎。2、肾脏损害：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。3、神经系统异常：抽搐或精神异常。4、肝脏损害：肝功能异常或肝活体组织检查异常。5、血液学异常：溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少。6、免疫学异常：狼苍细胞阳性；抗d

45、s-DNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；梅毒血清反映假阳性。7、抗核抗体（ANA）效价增高。慢性再生障碍性贫血：已确诊为慢性再生障碍性贫血，其Hb80g/L （左右），PLT3050X107L； WBC2. 03. OX1（）9/L以下者，无明显出血倾向。（必须有骨髓报告）-1、白血病：各种类型白血病经住院化疗、放疗后病情未完全缓解，仍需门诊强化治疗; 间歇期后继续化疗，鞘内注射、放疗者。离休人员急诊转诊管理制度为更好地保障离休人员的医疗需求，对离休人员因病情需要须急诊转诊的制 定以下管理制度：1、市内急诊原那么上应到定点医院，我院提供24小时急诊服务。2、院内院外的门诊急诊费用先由个人垫付，凭急

46、诊病历、双处方、医疗费 用收据、个人医疗帐户卡按季度到定点医院审核报销。3、院外急诊住院的，应于住院3日内及时报告我院医保办，由我院派专家 会诊，并根据病情确定继续留治或转回，急诊住院费用先由个人垫付，出院后凭 出院小结、医疗费用明细清单、住院费用收据、个人医疗帐户卡按季度审核报销。4、因我院技术力量的限制或其他需要专科治疗而需转诊的，需经医院同意, 并开具转诊证明，除专科医院外，市内转诊原那么上只转往“青医附院”，原那么上 不向市外转诊。5、经批准转诊发生的医疗费用，按规定给予结算；自行转诊发生的医疗费 用由个人负担。6、急诊转诊费用报销结算，按市基本医疗保险病种目录、市基本医疗 保险药品目

47、录和市医疗机构医疗服务工程收费标准的有关规定进行，超出 上述范围的医疗费用，由个人负担。离休人员住院管理制度1 .离休人员住院，必须符合市城镇职工基本医疗保险住院病种目录规 定的病种，否那么，住院费用全额自费。2 .离休人员需持本人的特殊人员医疗帐户卡和门诊医生开具的住院 证，到医院住院处办理住院手续，并交纳相当于自费局部的押金，特殊人员医 疗帐户卡住院期间由医院保管，待出院结算完毕后交还本人。3 .离休人员住院必须三日内提供特殊人员医疗帐户卡，以便于市医保 联网登记；如有特殊原因，提供相关证明材料。4 .住院期间发生的药费和治疗费，如在市基本医疗保险药品目录、市 医疗机构医疗服务工程收费标准和青劳社（2020） 21号文件增补的范围内， 可全部或按比例纳入统筹范围；比例外（含最高限价）和范围外的全部自费，并需逐项签定医院提供特需医疗服务协议书，并由离休人员或