医保工作手册38769.docx

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1、医 务 人 员 医 保 手 册 （2011年版)目 录一、医护人人员要求求1-一一五页（一）. 基本医医保知识识1-77页（二）. 普通门门诊就诊诊、入院院出院、门门诊大病病须知8-111页（三）.工工伤保险险内容12-一三页页（四）.生生育保险险内容14-一五页页二、药房、社社康、医医技及治治疗科室室要求166页三、病案人人员要求求116页四、药剂科科要求16页页五、社康人人员要求求16-17页页六、收费及及挂号人人员要求求177-199页七、医保新新办法部部分要点点200-211页八、协议书书处罚内内容.22-24页页九、信用等等级评定定管理办办法核心心内容25页页十、深圳圳市社会会医疗保

2、保险新办办法核核心要点点26-33页页宝安区人民民医院医医保科2011-1-一一三一、医护人人员要求求（一）基本本医保知知识1、认真核核验社保保卡是否否与本人人相符，拒拒绝冒卡卡服务，没没收冒卡卡有奖。2、严格首首诊负责责制，因因病施治治，合理理检查、治治疗、用用药、收收费：2.1严格格执行处处方管理理办法和和宝安安区人民民医院药药品使用用管理规规定，遵遵循基本本医疗原原则，能能国产不不进口、能能一般检检查不特特殊检查查、能低低不高、能能少不多多。门诊诊特检项项目阳性性率60%。2.2同一一代抗菌菌素首选选A类、BB类药，同同类药中中首选有有效、价价低的药药品。CC类、DD类、中中成药、贵贵重

3、药、进进口药不不作为首首选。即即能用国国产药就就不用进进口药，能能用一种种药就不不用两种种药，能能用简单单药就不不用复杂杂药，关关键看疗疗效。有有效药不不一定贵贵，贵药药不一定定有效。2.3严格格限制性性用药指指征，杜杜绝无指指征滥用用标注了适适应症的的药品，应应有相应应的临床床体征、实实验室和和辅助检检查依据据，以及及相应的的临床诊诊断依据据；标注限二二线用药药的，必必须有一一线用药药无效或或不能耐耐受的依依据；限工伤保保险用药药的，其其他险种种不能记记账。2.4用量量原则：一般疾疾病3天；慢性病病7天；门诊大大病可放放宽，但但1个月月。2.5医保保药品分分类标识识：a甲类医医保药品品； b

4、乙类医医保药品品c广东地地方补充充医保药药品 d深圳地地方补充充医保药药品g仅工伤伤保险使使用的药药 m民族类类药 p限限生育保保险 Z类类-自费药药品3、所有医医保处方方应填写写参保人人社保卡卡号，并并加盖医医生工号号的签章章；4、对委托托他人代代开药的的，应要要求被委委托人出出具委托托人的社社保卡和和门诊病病历本，在在所开具具处方的的左上角角注明“委托开开药”。5、综合医医保个人人账户超超过38894元元的（具具体数据据每年由由社保局局公布），其其超过部部分用于于父母、配配偶及子子女门诊诊就医时时，应要要求就诊诊者出具具本人的的社保卡卡或少儿儿医保卡卡，统一一以就诊诊者名字字挂号就就诊；处

5、处方背面面留下就就诊者(或监护护人)姓姓名、xx并注明明与参保保人的关关系。6、院本部部应建立立农民工工及住院院医保专专用诊室室，以改改善服务务并控制制不合理理费用。对对医院下下辖社康康转诊来来的此类类参保人人，实行行指定诊诊室看病病，并加加盖专用用章。7、对其它它医院转转诊到院院本部的的参保人人，门急急诊接诊诊医生必必须在转转诊证明明左下下角空白白处签字字并盖医医生代码码章，否否则参保保人费用用不能报报销。如如接诊医医生发生生过度诊诊疗行为为，引发发转出医医院或参参保人投投诉，一一经查实实，将按按本协议议第766条规定定处理。8、尽可能能使用医医保目录录内项目目。提供供医保目目录外项项目以及

6、及植入体体内的医医用材料料时，严严格履行行“告知”义务，征征得参保保人或其其家属同同意并签签字确认认（工伤伤患者还还需征得得用人单单位同意意签字）。未未签知情情同意书书而发生生医疗费费用纠纷纷的，由由科室负负责解决决。9、执行床床位费收收费标准准，低于于最高支支付标准准的，按按实际标标准收费费。 10、严格格住院标标准，避避免轻病病住院、挂挂名住院院或将不不符合急急、危、重重症参保保人收住住ICUU、CCCU等病病房。如如以各种种借口推推诿参保保人( 尤其是是急、危危、重症症者 )的，由由科室承承担拒收收所造成成的责任任。及时为符合合临床出出院标准准的参保保人办理理出院。对对该出院院而拒不不出

7、院的的参保人人，及时时报告医医保科处处理。11、参保保人住院院时，核核实病人人身份，查查阅是否否有本人人身份证证和社保保卡复印印件(少少儿医保保还需提提供监护护人身份份证复印印件) (工伤伤员工由由住院收收费处通通知收治治科室)，并存存放病历历中，同同时在病病历首页页登记社社保卡号号，并将将参保人人指纹留留在入院院通知书书上。出出院时，确确认人卡卡相符后后，在社社保卡复复印件上上填写“人卡相相符”字样并并签字。发发现冒卡卡住院的的，报告告医保科科领取奖奖励。深圳市宝安安区人民民医院The PPeopples HHosppitaal oof BBaoaan SShennzheen医保（工伤伤）自

8、费费项目同同意书姓名 性性别 年龄 住院院号 病区 床号项目日期自费项目单价数量金额患者（家属属）签字字医生签字输血费灭活费辐照费储血费超床位费及及空调费费超床位费超床位费超床位费空调降温费费或取暖暖费12元空调降温费费或取暖暖费10元空调降温费费或取暖暖费7元自费 材料料及其它它日期药品名称、规规格单价数量金额患者（家属属）签字字医生签字自费药品 注：劳务工工床位费费37元元/天；其他险险种床位位费600元/天天。12、对疑疑似意外外伤害的的病人，首首诊医生生在病历历记录中中必须详详细客观观记录患患者受伤伤的时间间（精确确到时分分）、地地点、原原因及受受伤经过过、受伤伤部位等等（如半半小时前

9、前在骑电电动车被被汽车撞撞伤右腿腿外侧，此此类不可可医保记记帐），并并不得随随意更改改病历。对符合意外外伤害住住院条件件的参保保人，除除上述要要求外，还还需患者者填写参参保人意意外伤害害书面材材料，必必要时还还需提供供旁证证书面材材料。格格式如下下：本人，在时地，情况况下因导导致受伤伤。以上所述情情况属实实，如提提供虚假假材料，一一切法律律责任自自负。 签名名（并按按指模）：年月日一三、参保保人出院院后，由由于疾病病原因确确需在110日内内再入院院的，由由主诊医医生开具具入院通通知书，经经科主任任签字同同意后，才才能到医医保科核核准盖章章开通。14、具有有市外转转诊资格格的144家定点点医院：

10、深圳市市第一至至第九医医院，北北大医院院、市中中医院、市市妇保院院、市眼眼科医院院、孙逸逸仙心血血管医院院。广州10家家定点医医院（经经转诊前前往住院院的可直直接刷卡卡记账）：中山附属肿瘤医院，中大附属一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800，省医GZ300，省第二中医院，广州医学院附属肿瘤医院GZ400，广州市第一人民医院GZ600，广州军区广州总医院GZ500，中山大学中山眼科医院GZ110。一五、参保保人在本本院发生生医疗事事故的，医医院应在在鉴定确确认之日日起l55日内书书面通知知社保局局，由此此引发的的费用由由医院承承担。16、住院院期间，参参保人经经医院同同意到院院外其它它医

11、院进进行医保保目录内内的各类类检查、治治疗、购购药的，由由科室主主诊医生生填写深深圳市宝宝安区人人民医院院院外检检查治疗疗申请单单，写写明病情情需要，科科主任签签字，医医保科核核准盖章章，参保保人先垫垫付现金金，回医医院报销销；期间间，医保保科将按按“外送项项目”向社保保局申请请准入，以以便出院院时纳入入当次住住院费用用一并结结算。病人出院时时，科室室应注意意医嘱及及费用清清单中有有无遗漏漏“外送项项目”，并在在住院病病历中附附以下材材料（备备查）：深圳圳市宝安安区人民民医院院院外检查查治疗申申请单；院外检查报告单、有效发票、费用明细清单原件及复印件；院外购药清单、有效发票；17、严格格遵循诊

12、诊疗规范范和医疗疗器械分分类规则则，病历历中使用用的各种种检查、治治疗项目目要有针针对性，有有医嘱和和完整的的病程记记录及相相对应的的检查报报告单、诊诊疗单。植植入体内内的医用用材料，应应在病历历中准确确记录相相关病情情、使用用种类及及数量，并并在病历历中附上上材料的的条型码码或标签签。一八、住院院医保、农农民工医医保门诊诊基金，社社保局每每月按每每绑定人人数6元元标准拨拨付（准准备提至至8元），医医院自行行包干。年年度总结结算时，结结余奖励励：门诊基金使使用率结余额奖励励比例剩余结转下下年使用用比例使用率990% 50%50%80%使使用率90%40%60%60%使使用率80%30%70%使

13、用率660%0100%19、年度度实际住住院次均均医保总总费用(含月结结算时已已扣减的的超标准准费用，下下同)超超标的，按按标准84447.00元元支付（其其中普通通住院次次均医保保费用标标准65592.00元元，病种摊摊入住院院次均医医保费用用标准7701.00元元，超3倍倍摊入住住院次均均医保费费用标准准8366.000元，特材摊摊入住院院次均医医保费用用标准3319.00元元）。低低于标准准的，年年度总结结算时，结结余奖励励：住院基金使使用率结余额奖励励比例剩余结转下下年使用用比例使用率990%50080%使使用率90%40%0使用率880%30%0(一)普通通住院次次均医保保费用标标准

14、：病病种之外外疾病发发生的费费用按普普通住院院次均费费用标准准结算，采采取同类类型、同同级别医医院标准准一致的的原则，计计算近三三年普通通住院医医保费用用(特材材、超33倍除外外)平均均值作为为标准。(二)病种种摊入住住院次均均医保费费用标准准：病种种住院次次均医保保费用在在该院普普通住院院次均医医保费用用标准22倍以上上、病例例数300例以上上的，按按病种结结算(以以ICDD-100疾病编编码为准准)；未未达标准准的，取取消病种种结算，只只按普通通住院结结算；达达到病种种费用标标准，按按病种结结算。我我院有112个病病种病种 序号号病种名称病种编码（ICD码码）本院病种结结算支付标准主要相关

15、科科室1脑出血I61430400神经内、外外科、IICU2脑梗塞I639980神经内、外外科、综综合科、中中医3心绞痛I20一三7000心内科、综综合科4急性心肌梗梗死I21210200心内科 、IICU5胃恶性肿瘤瘤C16122500外一科、肿肿瘤科等等6结肠恶性肿肿瘤C一八一三2200外一科、肿肿瘤科等等7肝和肝内胆胆管恶性性肿瘤C22一五6900外一科、肿肿瘤科等等8支气管和肺肺恶性肿肿瘤C34127100呼吸、胸外外、肿瘤瘤科9急性胰腺炎炎K85121400消化、外一一科10肝纤维化和和硬变K74112400消化、外一一科、内内三、中中医11慢性病毒性性肝炎B一八8720内三、中医医1

16、2恶性肿瘤放放疗Z51.00一五1900肿瘤科、内内三、中中医、心心内科、综综合科病种摊入住住院次均均医保费费用标准准=(病病种住院院次均医医保费用用-普通通住院次次均医保保费用标标准)病种住住院人次次医保住住院总人人次(三)超33倍摊入入住院次次均医保保费用标标准：按按普通住住院次均均费用标标准结算算的参保保人，一一次住院院的医保保费用超超过乙方方普通住住院次均均费用标标准3倍倍的，超超出部份份的900，按按服务项项目结算算，其余余的1OO纳入入乙方普普通住院院次均医医保费用用的计算算范围。 超超3倍摊摊入住院院次均医医保费用用标准=超过普普通住院院次均费费用标准准3倍以以上部分分90的总和

17、和医保住住院总人人次20、年度度内所有有参保人人住院目目录外自自费额，应应控制在在参保人人住院医医疗总费费用的225以以内。 221、年年度住门门比标准准为0.002244，其中中门急诊诊人次按按同一参参保人在在同一医医院4小小时内就就诊发生生的所有有划账记记为一个个门诊人人次计算算。门诊人次、住住院人次次包括综综合医保保、住院院医保、农农民工医医保的门门诊人次次和住院院人次。所有生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊诊特检费费用标准准0.44元。23、需填填写深深圳市医医保门诊诊大型设设备检查查治疗项项目审核核、报告告单的的对象及及项目有有哪些？办理流流程？填写对象象：综合合

18、医保参参保人；大型设备备检查治治疗项目目包括：心脏彩超超(UCCG)； 活动平平板心电电图(EECG-ETTT)； CT；动态心电电图(HHOLTTER)； 彩色多多普勒血血流图(TCDD)；核磁共振振成像(MRII)； 震波碎碎石治疗疗肾、胆胆结石(ESWWL)；高压氧舱舱治疗(HBOO)； 单光子子发射计计算机断断层显像像(SPPECTT)；数字减影影血管造造影(DDSA)介入检检查治疗疗；办理流程程：专科医医生或急急诊科医医生开具具申请单单科主任任签字医保科科审核盖盖章刷卡记记账检查。（急急诊抢救救除外，但但5天内内需补齐齐手续）。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）开

19、具的申请单，社保基金不支付。记账比例例：门诊记账比比例：综综合医保保记800%；住住院医保保、农民民工医保保：单价价1220元，记记账900%；单单价1200元，只只记账1120元元；住院记账比比例：退退休人员员记账995%，其其他人员员记账990%。违规处罚罚：定点点医院有有下列情情形之一一的，市市社会保保险机构构除了拒拒付相关关费用外外，视情情节轻重重，给予予通报批批评、暂暂停或取取消其社社会医疗疗保险大大型医疗疗设备检检查和治治疗项目目的审核核、记账账资格：不按照收收费标准准收费或或重复收收费的；不严格把把关造成成冒名顶顶替做大大型医疗疗设备检检查和治治疗的；以“超协协议规定定的偿付付标

20、准”为由拒拒绝给应应该做大大型医疗疗设备检检查和治治疗的参参保人开开申请单单的；滥做检查查，阳性性率达不不到规定定标准的的；让住院病病人到门门诊做大大型医疗疗设备检检查和治治疗的；其他违反反有关规规定的行行为。（二）、普普通门诊诊就诊、入入院出院院、门诊诊大病须须知1、不同类类型的参参保人看看病，其其使用社社保卡刷刷卡有何何限定？综合医保保全市定定点医院院“一卡通通”；住院医保保门诊应应在绑定定社康就就医刷卡卡，住院院和门诊诊大病时时可全市市定点医医院“一卡通通”；农民工医医保门诊诊应在绑绑定社康康看病刷刷卡，经经转诊后后，也可可到医院院门诊总总部就医医刷卡。2、农民工工和住院院医保参参保人未

21、未经转诊诊，擅自自到院本部部或其它它医院看看病，其其门急诊诊费用可可否报销销？急诊疾病可可以报销销，非急急诊疾病病不能报报销。3、综合医医保个人人帐户超超过38894元元的（具具体数据据每年由由社保局局公布），超超出部分分有哪些些用途？可在定点医医院就诊诊时支付付自费项项目、健健康体检检、参加加医保的的父母、配配偶及子子女的门门诊医疗疗费用。另另外，综综合医保保参保人人在社康康就医，其其医保目目录内药药品费用用，可享享受7折折记账优优惠。4、参保人人门诊、入入院、出出院流程程：门诊流程程：自费费挂号持本人社社保卡、门门诊病历历本专科指指定诊室室就医收费窗口口划价、交费检查、治治疗、取取药； 入

22、院流程程：持本本人社保保卡、身身份证、入入院通知知单（少少儿医保保另需提提供监护护人身份份证；生育医保另另需提供供结婚证证、计划划生育证证）出入院院窗口办办理入院院手续“入院院须知”签名住院；出院流程程：核对对费用清清单持按金金单、“人卡相相符”证明出入院院窗口结结帐出院。5、农民工工及住院院医保在在选定社社康或结结算医院院就医的的待遇有有哪些？基本医保保药品目目录中的的甲、乙乙类药，分分别按880%和和60%记账；基本医保保目录内内诊疗项项目或医医用材料料，单价价1200元以下下的，记记账900%；单单价1220元以以上的，只只记账1120元元；因病情需需要使用用特殊医医用材料料、进行行人工

23、器器官的安安装或置置换、使使用单价价在10000元元以上的的一次性性医用材材料，按按其国产产普及型型价格的的90%记账；无国产产普及型型的，按按进口普普及型价价格的660%记记账；病情需要要，经结结算医院院批准转转诊到其其它定点点医院发发生的门门诊费用用，或在在非结算算医院发发生的急急诊费用用，按本本条第11、2项项规定支支付费用用的900%报销销；由社区门门诊统筹筹基金在在一个医医保年度度内支付付给每个个住院医医保参保保人的门门急诊医医疗费用用，总额额不超过过8000元。6、参保人人住院后后，管床床医务人人员应注注意的事事项：接诊医务务人员让让参保人人或家属属了解“入院须须知”并签字字确认；

24、同时让让参保人人或家属属在入院院通知书书的姓名名栏处留留下右手手食指指指纹；参保人住住院期间间不得擅擅自离院院，同时时遵守医医嘱规定定的出院院时间，及及时办理理出院；违规者者，所涉涉及的费费用自负负； 出院带药药量：一一般性疾疾病3天；慢性病病7天；门诊大大病可放放宽，但但1个月月；不可可带检查查、治疗疗及化验验项目出出院。7、农民工工和住院院医保的的转诊手手续如何何办理？转诊流程程：到绑绑定社康康开具转转诊证明明和办理理网上转转诊院本部部专科指指定诊室室就诊需转诊诊转院的的，开具具深圳圳市住院院医保门门诊/农农民工医医保门诊诊/农民民工医保保住院转转诊证明明医保科科审核盖盖章（需需住院的的，

25、办理理网上转转诊）上级定定点医院院诊疗；转诊证明明有效期期：自开开具之日日起3天天内有效效。如结结核病，有有效次数数为1次次。转诊诊证明过过期或未未经转诊诊且非急急诊擅自自到他院院就诊的的，门诊诊费用不不予报销销，住院院费用则则按规定定降低报报销比例例；8、目前深深圳市规规定的门门诊大病病有哪些些？其就就医有何何规定？门诊特病病：慢性性肾功能能不全(尿毒症症期)门门诊透析析、器官官移植术术后(抗抗排异反反应治疗疗)、恶恶性肿瘤瘤门诊化化疗、放放疗、核核素治疗疗。门诊大病病就医时时，须持持本人社社保卡、门门诊大病病诊断断证明书书及专专用门诊诊病历到到专科就就诊。9、哪些人人可以享享受门诊诊大病待

26、待遇？综合医保保第一类类门诊大大病认定定已取消消；综合合医保参参保人每每次就医医必须刷刷卡，其其普通门门诊费用用不足支支付部分分在电脑脑系统中中自动累累计，在在一个医医疗保险险年度（每每年7月月1日到到次年66月300日）内内自付费用用超过市市上年度度在岗职职工平均均工资55%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁的支付80%；综合医保保、住院院医保和和农民工工医保均均可享受受门诊特特病；肾脏、心心脏瓣膜膜、角膜膜、骨、皮皮肤、血血管及骨骨髓移植植后的抗抗排异反反应治疗疗适用于于基本医医保参保保人；心心脏和肝肝脏移植植后的抗抗排异

27、反反应治疗疗适用于于地方补补充医保保参保人人。10、社保保基金不不予记账账的常见见项目有有哪些？、医疗服服务类：挂号费费、特诊诊诊金费费、门诊诊及住院院病历工工本费；院外会会诊费、门门诊煎药药费；、生活服服务设施施类（1）就（转转）诊交交通费、会会诊交通通费、急急救车费费、担架架员随急急救车出出诊费等等；超标标准的住住院床位位费用；陪护费费、陪人人床费、护护工费、洗洗理费、伙伙食费、营营养费、药药膳费；特需服服务的项项目和服服务设施施费；（2）使用用空调、电电视等费费用；损损坏公物物的赔偿偿费用；（3）尸体体料理费费、尸体体冷藏费费；（4）各种种与诊疗疗无直接接关系的的费用（如如脸盆、口口盅、

28、餐餐具、牙牙具、拖拖鞋、卫卫生塑料料袋、卫卫生纸费费、尿布布费、排排尿排便便器具费费、清洁洁费、押押瓶费等等）。、非疾病病治疗类类（1）各种种美容、整整形项目目：如皮皮肤色素素沉着、痤痤疮、疤疤痕美容容、激光光美容、脱脱痣、激激光平疣疣、除纹纹身、除除皱、雀雀斑、老老年斑、洁洁牙、镶镶牙、治治疗白发发、秃发发、脱发发、植毛毛、脱毛毛、穿耳耳洞等费费用；（2）各种种矫形及及生理缺缺陷的手手术、检检查治疗疗项目：如腋臭臭、兔唇唇、口吃吃、平足足、牙列列不整、义义齿修复复（包括括桩冠、套套冠、安安装义齿齿）、种种植牙、鼻鼻鼾及各各种非功功能性整整容、矫矫形手术术等费用用；（3）各种种健康体体检：如如

29、婚前检检查、旅旅游体检检、出境境体检、职职业体检检、职工工体检、疾疾病普查查等项目目费用；（4）各种种预防、保保健性项项目：如如保健按按摩、各各种疫苗苗预防接接种、预预防服药药、预防防注射以以及疾病病的普查查普治和和预测等等费用；（5）各种种医疗鉴鉴定：医医疗事故故鉴定、伤伤残等级级鉴定、孕孕妇胎儿儿性别鉴鉴定、各各种验伤伤鉴定等等费用。、诊疗设设备及医医用材料料类（1）糖尿尿病治疗疗仪、微微循环检检查仪、多多功能锻锻炼仪等等各种物物理治疗疗与康复复项目费费用；（2）各种种康复、治治疗器械械：如助助力器、助助听器、眼眼镜、义义齿、义义眼、义义肢等费费用；（3）各种种自用的的按摩、保保健、治治疗

30、用品品：颈托托、腰托托、疝气气带、护护膝带、护护腰带、钢钢背心、钢钢腰围、钢钢头颈、热热敷带、药药带、药药枕、药药垫、拐拐杖、轮轮椅、健健身按摩摩器和各各种磁疗疗用品及及家用检检测治疗疗仪器等等费用；（4）市物物价、卫卫生、财财政规定定不可单单独收费费的一次次性医用用材料费费。、治疗项项目类（1）除心心脏瓣膜膜、人工工晶体、人人工关节节之外的的人工器器官安装装和置换换的费用用；除骨骨、皮肤肤、血管管移植以以外的器器官和组组织移植植费用；（2）近视视和斜视视矫形术术费用；戒烟、戒戒毒的费费用。、其它（1）各种种不孕（育育）症、性性功能障障碍的诊诊疗项目目费用；（2）违反反计划生生育的一一切医疗疗

31、费用，以以及未婚婚患者的的流产、引引产、保保胎、宫宫外孕、分分娩等费费用；（3）住院院期间使使用不属属于基本本医保范范围内的的自费药药品、自自费诊疗疗项目和和自费材材料的费费用；以以及挂名名住院、冒冒名住院院、不符符合入院院标准的的费用；（4）该出出院而拒拒不出院院，从医医院确定定出院之之日起发发生的一一切费用用；或患患者住院院应由定定点医院院记帐而而不记帐帐，然后后拿费用用单据要要求报销销的费用用；（5）因自自杀、自自伤、自自残（精精神病除除外）、打打架、斗斗殴、酗酗酒、吸吸毒等个个人过错错行为以以及其他他违法乱乱纪等行行为引起起的一切切费用；（6）因他他人侵害害行为造造成伤害害的医疗疗费用

32、；（7）由于于交通事事故、医医疗事故故以及其其它责任任事故引引发的诊诊疗项目目费用；（8）不符符合市外外转诊和和现金报报销规定定的项目目费用；（9）不符符合市大大型医疗疗设备检检查和治治疗项目目管理办办法规定定的费用用；（10）各各种教学学性、科科研性和和临床验验证性的的诊疗项项目费用用；（11）未未经市卫卫生局、物物价局、财财政局正正式批准准的诊疗疗项目费费用；（12）未未经社保保核准使使用的各各类检查查治疗项项目费用用；（一三）社社保卡生生效之前前或遗失失但未挂挂失期间间所发生生的一切切医疗费费用；（14）上上级主管管部门有有具体规规定不列列入报销销范围的的其他费费用。11、社保保常见应应

33、急事件件及处理理电话（一）本院院职工遗遗失社保保卡及补补办方法法以固定电电话拨打打968888报报失；登录社社保网站站挂失xxxszzsi.govvx/ （二）社保保卡无磁磁不能刷刷卡该怎怎么办？本人持有效效身份证证到区社社保局办办理加磁磁即可！（三）深圳圳市医保保结算网网络系统统故障应应急x88297788779或88297788993（四）宝安安区社保保局医保保科咨询询x27759110522（三）、工工伤保险险内容1、首次接接诊疑似似工伤伤伤者时，应应对受伤伤原因和和伤情进进行客观观的记录录(不得得随意更更改)；标明准准确的接接诊时间间(精确确到时分分)。在在门诊治治疗的伤伤者先交交现金

34、，治治疗终结结后到社社保站报报销费用用；需住住院治疗疗的(未未认定工工伤之前前先交现现金)，认认定后凭凭“工伤保保险医医疗费用用记帐通通知书和和住院院结账单单”进行记记账；出出院后有有关费用用由医院院向社保保局申报报偿付。对腰部外伤伤伴有临临床症状状的疑似似工伤病病人，应应严格诊诊疗常规规进行诊诊断治疗疗；必要要时，首首诊可行行CT检检查，为为关联性性确认和和工伤认认定提供供参考依依据。2、需开具具工伤伤特殊检检查、治治疗申请请单的的项目：目录内进进口药品品单价5O元元的；医用材料料(单件件)、检检查项目目(单项项)2OOO0元的的；严重影响响正常生生活和工工作需要要做整容容整形手手术或治治疗

35、的；因伤情需需要使用用或安装装各种支支架、康康复器具具、扩张张器等医医用材料料。3、工伤特特殊检查查、治疗疗核准程程序：科室收到到“工伤保保险医医疗费用用记帐通通知书和和住院院结帐单单之日日起，1O个个工作日日内开具具所有需需核准的的申请项项目(包包括单项项、单件件2OOOO元)，并告告知用人人单位在在核准时时限内办办齐手续续，医保保科核准准盖章后后，到所所属社保保部门核核准后方方可记帐帐，未补补办核准准的由医医院承担担费用；科室收到到“工伤保保险医医疗费用用记帐通通知书和和住院院结帐单单之后后需作特特殊检查查、治疗疗的(包包括单项项、单件件20OOO元)，先由由主诊专专科医生生填写工工伤特殊

36、殊检查治治疗项目目核准单单，经经科主任任签字，医医保科核核准盖章章后，到到所属社社保部门门核准后后方可进进行检查查治疗，未未核准的的由医院院承担费费用；急诊抢救救需要可可先做特特殊检查查、治疗疗，但在在1O个个工作日日内(告告知工伤伤员工单单位核准准时限)补办齐齐所有需需核准的的项目，未未补办的的由医院院承担费费用。4、工伤保保险需要要增补的的几种职职业病基基本用药药：解毒药：4二二甲氨基基苯酚、氨氨基苯丙丙酮； 尘肺特殊殊用药：克矽平平、抗矽矽、羟基基喹哌、柠柠檬酸铝铝；三氯乙烯烯剥脱性性皮炎用用药：肤肤必润、素素高捷疗疗；其他职业业病基本本用药。（四）、生生育医保保内容1、严格按按生育医医

37、保支付付范围记记账,并并按要求求查验留留存参保保人相关关资料。产前检查查、分娩娩住院、终终止妊娠娠手术(144周)、输输卵管/输精管管复通术术，需提提供“本人社社保卡、身身份证、结结婚证和和深圳市市统一计计划生育育证明”。放置/取取出宫内内节育器器和皮下下埋植避避孕剂、输输卵管/输精管管绝育术术、终止止妊娠手手术(14周周)，需需提供“本人社社保卡、身身份证、结结婚证”。产前检查查建卡时时，需将将计划生生育证明明复印件件粘贴在在母婴婴保健手手册内内。提供供产前检检查服务务时，严严格按照照规定的的项目和和时间进进行检查查，不按按上述规规定的项项目及时时间进行行检查或或重复检检查的不不予记账账。深

38、圳市统一一计划生生育证明明(样板板)2、生育医医保项目目一览表表类目次数孕期项目具体内内容产前检查第1次一三周前建立深圳圳市母子子保健手手册；尿HCCG、妇妇科检查查、血常常规、尿尿常规、心心电图、超超声常规规检查、胎胎盘成熟熟度检查查、血红红蛋白电电泳试验验（地贫贫筛查）第2次16一八八周产检（均含含胎心多多普勒）、血血型（AABO、RRh）、血血常规、尿尿常规、肾肾功能33项（尿尿素氮、肌肌酐、尿尿酸）、肝肝功能66项（谷谷草转氨氨酶、谷谷丙转氨氨酶、总总蛋白、白白蛋白、总总胆红素素、胆汁汁酸）、乙乙肝两对对半、丙丙肝病毒毒抗体、梅梅毒血清清抗体、血血糖、唐唐氏筛查查项目（包包括甲胎胎蛋白

39、、雌雌三醇、绒绒毛膜促促性腺激激素）；第3次20244周产检、尿常常规、超超声常规规检查（包包括胎儿儿产前诊诊断项目目）、胎胎儿脐血血监测和和胎盘成成熟度检检测；第4次24288周产检、尿常常规、血血糖筛查查；第5次28300周产检、尿常常规、AABO抗抗体检测测；第6次30322周产检、血常常规、尿尿常规、超超声常规规检查、胎胎盘成熟熟度检测测；第7次32344周产检、尿常常规；第8次34366周产检、胎心心监测、尿尿常规；第9次37周产检、尿常常规、超超声常规规检查、胎胎盘成熟熟度检测测、血常常规、肾肾功能33项（尿尿素氮、肌肌酐、尿尿酸）、肝肝功能66项（谷谷草转氨氨酶、谷谷丙转氨氨酶、

40、总总蛋白、白白蛋白、总总胆红素素、胆汁汁酸）、胎胎心监测测；第10次38周产检、胎心心监测、尿尿常规；第11次39周产检、尿常常规、超超声常规规检查、胎胎盘成熟熟度检测测、胎心心监测；第12次40周产检、胎心心监测、尿尿常规。计划生育放置（取出出）宫内内节育器器；人工工终止妊妊娠（流流产术），包包括人工工流产（负负压吸引引术、钳钳刮术）、中中期妊娠娠引产术术、药物物终止妊妊娠；放放置/取取出皮下下埋植避避孕剂；输卵管管/输精精管绝育育术或复复通术。二、药房、社社康、医医技及治治疗科室室要求 11、应妥妥善保存存所有参参保人的的处方、治治疗单、检检查报告告单等单单据；（保保存期限限处方22年，其

41、其它单据据半年）。2、离休人人员、残残疾军人人、门诊诊大病、综综合医保保个人账账户用于于支付父父母、配配偶及子子女门诊医疗；综综合医保保社康就就医、农农民工医医保和住住院医保保参保人人绑定社社康就医医的门诊诊处方、治治疗单、检检查报告告单等，应应分类存存放，接接受检查查三、病案人人员要求求按月上传病病历首页页，及时时准确上上传、下下载各有有关数据据，保证证传送数数据与实实际发生生费用数数据的一一致性和和准确性性。四、药剂科科要求1、招标采采购药品品，应优优先选择择社保药药品目录录范围内内临床疗疗效好、价价格合理理的药品品，同品品种规格格的中标标药品中中选购最最高价和和次高价价的药品品数量所所占

42、比例例2O。2、医保药药品种类类数占本本院库存存所有药药品种类类数比例例85；各定定点社康康中心的的国家基基本药品品目录(包括广广东省增增补基本本药品目目录)内内药品应应达到ll00。3、正规渠渠道购进进药品。进进货发票票、明细细清单必必须齐全全、完整整，包括括药品的的通用名名、商品品名、剂剂型、规规格、批批号、有有效期、生生产厂商商、供货货单位、购购货数量量、购货货曰期、购购进价格格以及药药监部门门规定的的其他内内容。药药品台账账必须做做到账目目清楚，记记录有序序。妥善善保存盘盘点表及及原始进进货单据据备查。4、如发现现出售假假、劣药药品或过过期药品品的，社社保拒付付相关费费用，同同时根据据

43、有关规规定作出出处理，并并向执法法部门反反映，追追究相应应责任。五、社康人人员要求求1、社康系系统三个个目录（诊疗项目申请与价格管理；药品申请与价格管理；科室基本情况如医生库）的更新与维护。2、参保人人个人绑绑定社康康操作注注意事项项有用人单单位的农农民工和和住院医医保参保保人，因因单位工工作地点点分散或或员工数数量较多多，经单单位申请请，社保保征收部部门审核核同意，可可以个人人身份绑绑定社康康。绑定程序：第一步：社社康指定定人员核核验参保保人身份份证及医医保卡，人人卡相符符后，登登陆网网上医保保标准化化信息系系统（x611.1444.2253.93/HIIISS_yyWWeb/Loggin.jspp）住院管管理住院病病人缴费费查询输入医保保卡号查询查看参参保人所所在单位位是否“授权个个人绑定定”，显示示红色“单位已已授权个人绑定定”字样的的企业可可以个人人绑定，否否则，不不能个人人绑定。第二步：登登陆网网上医保保标准化化信息系系统