医疗工作手册38820.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 医疗工工作手册册第一部分：医疗质质量管理理与持续续改进第二部分：业务学学习与三三基三严严培训 第三部部分：重重点项目目管理 科室： 年度：武城县人民民医院目录一、医疗质质量管理理与持续续改进 .2-44页医疗质量持持续改进进记录表表填写要要求.4科室医疗质质量管理理小组成成员及职职责分工工.5医疗质量管管理和持持续改进进计划（内内科系统统）.66年度每月医医疗质量量控制重重点 （内科科系统）.8医疗质量管管理和持持续改进进计划（外外科系统统）.99年度每月

2、医医疗质量量控制重重点 （外科科系统）.10科室日常医医疗质量量管理与与持续改改进记录录.11-13第一季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动.14-16医务科医疗疗质量检检查反馈馈 .17科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施.18科室日常医医疗质量量管理与与持续改改进记录录.19-21第二季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动.22-24医务科医疗疗质量检检查反馈馈 .25科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施.26科室日常医医疗质量量管理与与持续改改进记录录.27-29第三季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动.30-32医务科医

3、疗疗质量检检查反馈馈 .33科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施.34科室日常医医疗质量量管理与与持续改改进记录录.35-37第四季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动.38-40医务科医疗疗质量检检查反馈馈 .41科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施.42全年医疗工工作总结结 .43备注页.444二、科室业业务学习习与三基基三严培培训.446-663三、重点项项目管理理.64-87急危重症疑疑难病例例讨论记记录.665-776死亡病例讨讨论记录录.77-81重点项目质质控与管管理.882-887医疗安全（不不良）事事件登记记表（含含差错、纠纠纷）.8

4、8科研、新技技术新项项目、论论文、专专利、登登记表.889备注页.90-91第一部分医疗质量管管理与持持续改进进医疗质量持持续改进进记录表表填写要要求1、科室成成立以科科主任为为组长的的医疗质质量管理理小组，并并设有专专职质控控员。2、本医疗疗质量持持续改进进记录表表由科主主任负责责，质控控员负责责填写。3、每年度度科室要要制订医医疗质量量持续改改进计划划及医疗疗质量控控制指标标。4、科室根根据医院院的医疗疗质量控控制重点点内容制制订每月月医疗质质量控制制重点内内容。5、日常科科室医疗疗质量持持续改进进记录表表要求每每月至少少检查一一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对

5、整改改措施进进行效果果评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每月底底对科室室质量控控制情况况进行认认真总结结，填写写每月医医疗质量量控制总总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年底底对本年年度科室室医疗质质量控制制情况进进行总结结。科室医疗质质量管理理小组成成员及职职责分工工科室医疗质质量管理理小组成成员：组长： 主任成员； 副主任任质控员：科室医疗质质量管理理小组职职责：科室医疗质质量管理理小组负负责科室室医疗质质量管理理，制定定科室医医疗质量量管理措措施和考考核办法法，督促促医务人人员执行行各项规规章制度度和诊疗疗规范，对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。科科室主任是是科

6、室质质量管理理的第一一责任人人。具体职责分分工：主 任：对科室室的医疗疗质量负负总责，兼兼病历质质控。副主任：负负责对科科室的医医疗质量量进行检检查和考考核。医疗质量管管理和持持续改进进计划（内内科系统统）一、需要改改进的内内容（一）医疗疗制度、医医疗技术术1.重点抓抓好医疗疗核心制制度的落落实：首首诊负责责制度、三三级医师师查房制制度、疑疑难危重重病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危危重患者者抢救制制度、分分级护理理制度、死死亡病例例讨论制制度、交交接班制制度、病病历书写写规范、查查对制度度、抗菌菌药物分分级管理理制度、知知情同意意谈话制制度等。2加强医医疗质量量关键环环节的管管理。3加强全全员

7、质量量和安全全教育，牢牢固树立立质量和和安全意意识，提提高全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力，严格格执行医医疗技术术操作规规范和常常规。4加强全全员培训训，医务务人员“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”必须人人人达标标。（二）病历历书写 1.病历历书写规规范的的再学习习和再领领会，住住院病历历质量检检查评分分表讲讲解和学学习；2.病历书书写中的的及时性性和完整整性，字字迹的清清楚性；3.体检的的全面性性和准确确性；4.上级医医生查房房的及时时性和记记录内容容的规范范性；5.日常病病程记录录的及时时性和完完整性（包包括上级级医生的的医疗指指示，疑疑难危重重病人的的讨论记记录，危危

8、重抢救救病人的的抢救记记录，重重要化验验、特殊殊检查和和病理结结果的记记录和分分析，会会诊记录录、死亡亡记录和和死亡讨讨论记录录等）；6.治疗知知情同意意记录的的规范性性（包括括住院病人72小时内内知情同同意谈话话记录，特特殊检查查、治疗疗的知情情同意谈谈话记录录，医保保患者自自费特特殊药药品和器器械知情情同意谈谈话记录录等）；7.治疗的的合理性性（特别别是抗精精神病药药及抗生生素的使使用、更更改、停停用有无无记录和和药物的的不良反反应有无无报告和和记录，处处方包包括精神神、麻醉醉处方的合格格率等）；8.归档病病历是否否及时上上交，项项目是否否完整；二、改进措措施1严格遵遵守医疗疗卫生管管理的

9、法法律、法法规、规规章、诊诊疗操作作规范和和常规，加加强对科室的的质量管管理、检检查、评评价、监监督。2科室实实施全程程质量管管理，重重视基础础质量，加加强环节节质量，保保证终末末质量。树树立全员员质量和和安全意意识，加加强医疗疗质量的的关键环环节管理理和监督督。关键键环节包包括疑难难危重抢抢救病人人的管理理，严重重药物不不良反应应的管理理，病历历书写中中的及时时性和完完整性的的管理，治治疗知情情同意记记录的规规范性的的管理，医医院感染染的管理理，治疗疗的合理理性等3认真执执行医疗疗质量和和医疗安安全的核核心制度度，建立立病历环环节质量量的监控控、评价价、反馈馈，每本本病历均均由住院院医师、副

10、副主任医医师、科科主任三三级进行行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组组织进行行“三基”培训，每季度度组织技技能操作作考核。5加强病病历书写写规范和和医疗疗事故处处理办法法的学学习和领领会，严严格按规规定及时时、准确确、完整整书写医医疗文书书。科主主任为科科室医疗疗质量第第一责任任人，并并确定住住院医师师、副主主任医师师、科主主任负责责对科室室病历归归档前进行三级级质量检检查，查查出缺陷陷及时反反馈及改改正。6提高科科室业务务学习的的质量，保保证业务务学习的的数量。每

11、月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。年度每月医医疗质量量控制重重点 （内科科系统）一月：医务务人员职职责落实实二月：交接接班制度度的落实实三月：死亡亡病例讨讨论和疑疑难病例例讨论四月：病历历书写五月：会诊诊制度的的落实六月：三级级查房制制度落实实七月：抗菌菌药物的的合理使使用八月：用药药安全九月：输血血质量十月：医疗疗纠纷、医医疗差错错、医疗疗事故预预防十一月：危危重病人人抢救制制度执行行情况十二月：医医嘱制度度 医疗质质量管理理和持续续改进计计划（外外科系统统）1.主管医医师应对对病人全全面情况况进行评评估，包包括病情情轻重、急急缓、营营养状况况等做出出正确的的评估，做做出正确确的诊断断，

12、参照照疾病诊诊治标准准，制定定出经济济、合理理、有效效的治疗疗方案并并告知患患者或者者其委托托人。2.严格按按照手术术分级管管理制度度，对手手术实行行分级管管理，按按手术权权限实施施手术。按按规定实实行重大大手术报报告、审审批制度度，并做做记录。3.凡大、中中型手术术以及新新开展的的手术、均均应进行行术前讨讨论。应应对手术术指征、手手术方案案、术中中可能出出现的困困难、危危险、意意外及防防范措施施、术后后观察和和护理要要求等提提出针对对性意见见和建议议、充分分进行讨讨论、最最后由主主持人总总结并确确定手术术方案，讨讨论记录录，同时时附病历历存档。4. 对手手术病人人做到：术前诊诊断、手手术适应

13、应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中手术操操作规范范，输血血规范，意意外处理理措施果果断、合合理，术术式改变变等及时时告知家家属或委委托人。术术后观察察及时、严严密，早早期发现现并发症症并妥善善处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。5.严格执执行医院院核心制制度，科科室设兼兼职质控控员，及及时检查查、评价价、监督督、保障障运行中中病历质质量及医医疗质量量，发现现问题及及时整改改、处理理。6.严格执执行三三级医师师负责制制度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，履行行科主任任领导下下

14、的三级级负责制制，逐级级负责，逐逐级请示示。7.按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则合合理使用用抗菌素素。8.制定常常见急症症急救流流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。9.对诊断断明确、符符合手术术指征的的部分病病人，在在收住院院之前做做好相应应术前准准备，并并预约住住院日、手手术日。手手术科室室尽量缩缩短术前前住院日日。规定定住院病病人三日日内由主主管医师师提出诊诊断及处处理意见见，积极极准备手手术。年度每月医医疗质量量控制重重点 （外科科系统）一月份：病病历书写写质量检检查二月份：三三级查房房制度落落实三月份：术术前病例

15、例讨论、疑疑难病例例讨论、死死亡病例例讨论四月份：晨晨会的检检查落实实、交接接班制度度落实五月份：查查对制度度及患者者安全管管理落实实六月份：会会诊制度度落实七月份：知知情谈话话制度落落实八月份：抗抗菌药物物合理应应用九月份：不不良事件件、非计计划再手手术及住住院30天专项项检查十月份：药药物不良良反应及及科室感感染管理理制度落落实十一月份：单病种种与临床床路径的的实施及及落实十二月份：科室各各种应急急预案的的落实 一 月月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价

16、质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 二 月月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 三 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 第一季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动科室主要业业务指标标分析与与改进措

17、措施（一）科室室主要业业务指标标完成情情况（第第一季度度）完成 月指标份监测指标项项目 一月二月三月入院人数出院人数手术例数病床使用率率(%)病床周转次次数平均病床工工作日平均住院日日术前平均住住院日总收入人均费用药占比(%)（二）对以以上指标标进行评评价：（三）评估估（分析析）原因因：1、 2、3、改进措施：医疗质量管管理分析析与改进进医疗质量主主要监测测指标（第第一季度度） 监测月月指标份监测指标项项目 一月二月三月住院超过330天例数数院内感染人人数院内感染率率(%)I类切口感感染率(%)I类切口甲甲级愈合合率(%)死亡例数危重病人抢抢救次数数危重病人抢抢救成功功率(%)治愈率(%)好转

18、率(%)病死率(%)门诊与出院院诊断符符合率(%)入院与出院院诊断符符合率(%)术前与术后后诊断符符合率(%)临床与病理理诊断符符合率(%)放射与病理理诊断符符合率(%)15日内再再住院例例数31日内再再住院例例数门诊抗菌药药物处方方比例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施 科主任任签字： 年 月 日 四 月月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 五 月月 科

19、室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 六 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 第二季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动科室主要业业务指标标分析与与改进措措施（一）科室室主要业业务指标标完成情情况（第第二季度度）完成

20、月指标份监测指标项项目 四月五月六月入院人数出院人数手术例数病床使用率率(%)病床周转次次数平均病床工工作日平均住院日日术前平均住住院日总收入人均费用药占比(%)（二）对以以上指标标进行评评价：（三）评估估（分析析）原因因：1、 2、3、改进措施：医疗质量管管理分析析与改进进医疗质量主主要监测测指标（第第二季度度） 监测月月指标份监测指标项项目 四月五月六月住院超过330天例数数院内感染人人数院内感染率率(%)I类切口感感染率(%)I类切口甲甲级愈合合率(%)死亡例数危重病人抢抢救次数数危重病人抢抢救成功功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出院院诊断符符合率(%)入院与出院院诊

21、断符符合率(%)术前与术后后诊断符符合率(%)临床与病理理诊断符符合率(%)放射与病理理诊断符符合率(%)15日内再再住院例例数31日内再再住院例例数门诊抗菌药药物处方方比例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施 科主任任签字： 年 月 日 七 月月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 八 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查

22、内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 九 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 第三季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动科室主要业业务指标标分析与与改进措措施（一）科室室主要业业务指标标完成情情况（第第三季度度）完成 月指标份监测指标项项目 七月八月九月入院人数出院人数手术例数病床使

23、用率率(%)病床周转次次数平均病床工工作日平均住院日日术前平均住住院日总收入人均费用药占比(%)（二）对以以上指标标进行评评价：（三）评估估（分析析）原因因：1、 2、3、改进措施：医疗质量管管理分析析与改进进医疗质量主主要监测测指标（第第三季度度） 监测月月指标份监测指标项项目 七月八月九月住院超过330天例数数院内感染人人数院内感染率率(%)I类切口感感染率(%)I类切口甲甲级愈合合率(%)死亡例数危重病人抢抢救次数数危重病人抢抢救成功功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出院院诊断符符合率(%)入院与出院院诊断符符合率(%)术前与术后后诊断符符合率(%)临床与病理理诊断符符

24、合率(%)放射与病理理诊断符符合率(%)15日内再再住院例例数31日内再再住院例例数门诊抗菌药药物处方方比例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施 科主任任签字： 年 月 日 十 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 十一 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题

25、、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 十二 月 科室日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期检查人员主要检查内内容医疗质量存存在问题题（包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）改进措施效果评价质控员签字字 年 月 日 科主任签字字 年 月 日 第四季度医医疗质量量结果评评价、分分析与改改进活动动科室主要业业务指标标分析与与改进措措施（一）科室室主要业业务指标标完成情情况（第第四季度度）完成 月指标份监测指标项项目 十月十一月十二月入院人数出院人数手术例数病床使用率率(%)病床周转次次数平均病床工工作日平均住院日日术前平

26、均住住院日总收入人均费用药占比(%)（二）对以以上指标标进行评评价：（三）评估估（分析析）原因因：1、 2、3、改进措施：医疗质量管管理分析析与改进进医疗质量主主要监测测指标（第第四季度度） 监测月月指标份监测指标项项目 十月十一月十二月住院超过330天例数数院内感染人人数院内感染率率(%)I类切口感感染率(%)I类切口甲甲级愈合合率(%)死亡例数危重病人抢抢救次数数危重病人抢抢救成功功率(%)治愈率(%)好转率(%)病死率(%)门诊与出院院诊断符符合率(%)入院与出院院诊断符符合率(%)术前与术后后诊断符符合率(%)临床与病理理诊断符符合率(%)放射与病理理诊断符符合率(%)15日内再再住院

27、例例数31日内再再住院例例数门诊抗菌药药物处方方比例(%) 医务科科医疗质质量检查查反馈科室根据医医院医疗疗质量检检查情况况制订整整改措施施 科主任任签字： 年 月 日全年医疗工工作总结结门诊人次出院人数开放床位床位使用率率平均住院日日床位周转次次数住院患者人人均费用用住院患者药药品费用用实际药占比比药占比定额额危重患者例例数死亡患者例例数抢救次数抢救成功率率手术例数 （手术术科室填填写）手术死亡例例数 （手术术科室填填写）中等以上手手术例数数（手术术科室填填写）平均术前住住院日 （手术术科室填填写）甲级病案率率成份输血率率三日确诊率率主要诊断与与病理诊诊断符合合率有无医疗纠纠纷发生生医疗纠纷

28、 发生的的原因科主任签字字 年 月 日备注：第二部分科室业务学学习与三三基三严严培训科室业务学学习与培培训说明明 一、各科室室要制定定年度业业务学习习和培训训计划并并严格落落实。 二、各科室室年度业业务学习习及培训训内容主主要包括括： 1.专业技技术培训训:包括三三基三严严项目和和本科室室诊疗指指南与操操作规范范培训（科科室必备备技术、新新技术新新项目等等） 2.医疗质质量与医医疗安全全管理培培训：包包括医患患沟通与与医疗纠纠纷防范范、医疗疗核心制制度、病病历书写写规范、不不良事件件报告、危危急值报报告等。3.各种应应急培训训：临时时停电、危危急重病病人的处处理与抢抢救。三、科室每每月培训训一次，每每项培训训需留有有工作记记录，包包括培训训课件、教教材。 四、科室年年终对本本年度培培训进行行考核。 年度科科室业务务培训记记录表时间题目主讲人备注 科室培训训记录培训题目主讲人职称地点日期培训对象培训方式培训内容摘摘要： 签到表： 科室培训训记录培训题目主讲人职称地点日期培训对象培训方式培训内容摘