手术室各类考核标准33631.docx

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1、基 础 护护 理 考 核核 标 准要求标准分（100）晨晚间护理温湿度适宜宜，空气气新鲜，每每日上下下午开窗窗通风11-2次次，每次次20-30分分钟5晨晚湿式扫扫床、床床单整洁洁、平整整、无碎碎屑，枕枕头开口口背门5创造良好的的休息环环境，促促进病人人睡眠5口腔护理选择合适的的口腔护护理方式式，合理理使用漱漱口液5口腔清洁无无异味5口腔有病变变时处理理合理5皮肤护理皮肤清洁，无无压疮，预预防措施施落实10面部清洁，无无污垢，无无胶布痕痕迹5会阴清洁，无无异味，导导尿病人人尿道口口水到清清洁2次次/日10分级护理按分级护理理级别落落实护理理措施5卧位舒适安安全5指、趾甲、胡胡须短，清清洁、无无

2、污垢，头头发齐洁洁5发药及时，服服药到口口，了解解药物作作用5注意病人营营养情况况，做好好饮食指指导，必必要时协协助病人人进食10指导帮助病病人排泄泄5了解病人心心理状态态，健康康教育覆覆盖率和和知晓率率达标5输液通畅，巡巡回及时时5特 级、一一 级 护 理理 考 核 标标 准要求求标准分（100）三短六洁执行基础护护理质量量标准三短：头发发、胡须须、指、趾趾甲六洁：皮肤肤、发须须、口腔腔、会阴阴、手足足、指、趾趾甲20舒适护理病人体位舒舒适安全全，保证证各时段段良好的的睡眠环环境做好病人及及家属的的心理护护理保护病人的的隐私10导管护理导管妥善固固定、无无扭曲，放放置规范范符合治治疗和生生理

3、需要要引流通畅、外外管壁清清洁各导管有标标识10掌握病情掌握病人的的床号、姓姓名、性性别、年年龄、饮饮食级别别、诊断断、主要要病情、护护理级别别、治疗疗方案、饮饮食、护护理措施施（病情情观察、一一般情况况、饮食食、用药药、专科科护理、心心理护理理、潜在在危险及及并发症症预防、健健康教育育）20巡回工作按病情需要要，观察察病情，有有效解决决需求并并记录巡视卡、输输液卡及及时记录录，内容容正确输液卡记录录滴速相相符（误误差不超超过10滴滴）各项护理记记录符合合书写规规范，字字迹清晰晰可辨20专科护理落实执行专科护护理常规规10并发症预防对于易发生生压疮、跌跌倒、导导管脱落落等并发发症者及及时评估估

4、有预防并发发症的措措施和标标识翻身卡记录录正确，体体位与记记录相符符发生压疮、跌跌倒、导导管脱落落不良事事件及时时上报有原因分析析及整改改措施10病 区 管管 理 考 核核 标 准要求求标准分（100）病区环境整洁、安静静、舒适适、安全全病区各室（病病房、办办公室、治治疗室、换换药室、配配餐室、更更衣室等等）设施施规范，物物品摆放放有序（各各室管理理考核标标准见附附1）床床单元整整洁、病病床间公公共通道道无杂物物，空间间便于活活动，适适合治疗疗和抢救救的需要要各床头及加加床牌规规范，有有统一的的各种护护理标记记，如：床号、姓姓名、护护理级别别、饮食食、药物物过敏、隔隔离等，并并与医嘱嘱相符。床

5、床头铃使使用正常常，加床床除外办公室、治治疗室内内不得存存放私人人物品，医医用冰箱箱无私人人用品，保保存物品品标记准准确、清清楚，无无破损30规章制度各项规章制制度，护护理常规规齐全各级人员认认真履行行岗位职职责（医医务、护护理员、工工人等）护理人员进进行各项项操作时时熟练规规范有各种工作作流程，并并按护理理程序进进行工作作家属和陪探探人员管管理有序序，有便便民措施施30药物管理各类药物定定点放置置，标签签清晰药柜整洁，药药物无过过期变质质外用药、消消毒剂定定点放置置，标签签清晰麻醉药品双双锁管理理，钥匙匙随身携携带，交交接记录录账物、处处方、安安瓿相符符危险、贵重重药品、物物品（易易燃、易易

6、爆、腐腐蚀性强强）专柜柜放置，标标识醒目目，必要要时加锁锁管理30五常法管理九室一库设设施规范范，整洁洁、摆放放有序、在在效期内内，库存存量、物物流量适适当，各各种物品品整洁、无无破损各种护理设设施及仪仪器功能能良好定定点放置置，有专专人管理理。（五常法执执行标准准见附22）10各室管理考考核标准要求标准分（100）病区布局合理，安安静，整整洁，舒舒适，安安全基本设施清清洁、适适用，无无破损设备性能完完好、无无尘，确确保临床床需要各种制度、护护理常规规、操作作规程健健全5病室地面清洁，无无潮湿；早晚各各能风一一次，无无异味床单元整洁洁，床下下无杂物物，床头头牌摆放放整齐窗帘拉向规规范，无无脱钩

7、，每每年至少少清洗两两次隔帘、浴帘帘定时清清洗卫生间清洁洁、无异异味，有有防滑倒倒设施，有有防烫伤伤标识探陪人员管管理有序序10抢救室急救器材、物物品、药药品符合合规范，处处于应急急状态做到五定一一及时10护士站桌面、抽屉屉、柜内内整洁，物物品清洁洁、摆放放有序，无无私人物物品病历历上锁管管理，病病历车、病病历夹清清洁各种登记本本工整、清清洁、无无破损治疗卡、服服药卡、饮饮食卡标标记清楚楚、醒目目5治疗室布局合理，清清洁，无无医疗废废物滞留留，空气气质量达达标无菌物品专专柜放置置，标记记醒目，摆摆放有序序，在效效期内各类物品存存量适宜宜，符合合2天左左右（节节假日除除外）使使用需求求，符合合外

8、包装装存放规规定药品分类放放置，标标签清楚楚，与基基数相符符，无窜窜格，在在效期内内贵重、毒毒麻药按按规范管管理，班班班清点点高危药品单单独存放放，标志志醒目各种治疗盘盘清洁，物物品齐全全，备用用状态消毒液浓度度、容器器等按规规范配制制、更换换、消毒毒抗生素现配配现用，已已配置液液体注明明时间和和姓名已打开的无无菌液体体及无菌菌物品注注明开启启时间，不不超过224小时时冰箱整整洁无私私人物品品，病人人药品标标识，在在效期内内25要求标准分（100）换药室环境清洁、整整齐，空空气质量量达标物品放置规规范，无无菌物品品在效期期内，存存量适当当，符合合2天左左右的使使用需求求，符合合外包装装存放规规

9、定医疗废物处处理及时时、规范范10处置室室内整洁，医医疗废物物分类放放置、处处理规范范各类包布、包包垫、治治疗巾等等不挪作作他用各类消毒液液配制合合格，容容器按规规定更换换消毒5仓库杂物间物品放置有有序，清清洁与相相对清洁洁区分，标标志醒目目，方便便取用存存放量适适当，符符合1-2周的的物流需需求，及及时补充充被服放置规规范，帐帐物相符符，每季季清点5清洗间整洁卫生、地地面无积积水生活垃圾处处理符合合要求拖把清洗符符合院感感要求，悬悬挂晾干干各室拖把分分开放置置，标识识清晰5更衣室值班室清洁、整齐齐，符合合规范要要求5其他专人负责，每每周反馈馈存在问问题，分分析原因因，制定定整改措措施，复复查

10、并记记录整改改情况10五 常 法法 执 行 标标 准要求标准分（100）常组织1.消毒物物品数量量恰当，无无过期每天252.写字台台上没有有不必要要的物品品每班班3.病人的的护理记记录在当当天完成成每天天4.药物数数量恰当当，无过过期每每周5.文具及及表格数数量恰当当及有清清楚标签签每月月常整顿1.30秒秒内可取取出和放放回物品品每每天202.所有通通道通畅畅无杂物物每周周3.报告析析分类清清楚、资资料正确确及时每周周4.所有物物品有其其储存位位置及存存量记录录每月月5.所有物物品有明明确分类类及清楚楚名称每月月常清洁1.环境清清洁明亮亮：地板板、窗户户等每天天202.常用物物品保持持整齐清清

11、洁每天天3.废物处处理恰当当：尖锐锐物品、医医疗垃圾圾每天4.清扫较较隐蔽的的地方每周周常规范1.每天进进行五常常法活动动一次每天天一五2.急救物物品齐全全、功能能好、会会使用每周周3.仪器用用品功能能正常每月月常自律1.上下班班不迟到到、不早早退每天天202.穿着清清洁整齐齐，仪容容每天天3.对人有有礼，乐乐于助人人每天天4.电话应应接有礼礼每天天5.每人清清楚自己己的责任任及工作作范围每天天门诊大厅咨咨询中服服务质量量评价细细则要求标准分（100）认真做好门诊大厅咨询服务工作1.主动服服务，发发现担架架、轮椅椅外送病病人者，主主动上前前协助帮帮扶、掀掀门帘。82.发现重重病人、新新入院病病

12、人，主主动上前前协助乘乘坐电梯梯，同时时电话通通知相关关临床科科室护士士站，做做好迎接接新入院院病人准准备工作作。83.对探视视亲属及及时上前前提供服服务，告告知所去去科室位位置，同同时建议议减少探探视时间间（不超超过100分钟）。84.发现表表现疑惑惑、老弱弱探视者者主动上上前提供供服务。85.语言文文明、语语气温柔柔、举止止得体、微微笑服务务。106.仪表整整洁、大大方、统统一、规规范。10做好大厅文明秩序管理工作1.每天保保持巡视视1-22次，发发现问题题及时解解决或上上报。82.发现吸吸烟、吐吐痰等不不良行为为随即上上前劝阻阻。83.督促亭亭廊内环环境卫生生整治，保保持整齐齐、清洁洁；

13、对大大厅内花花草进行行保养。84.患者交交款、记记账人多多时协助助排队，维维持秩序序。85.禁止非非医用车车辆上下下电梯，发发现车辆辆进厅者者及时劝劝阻。86.做好患患者轮椅椅、担架架借用工工作，随随时提供供帮助。8手术室基础础护理考核标准要求求标准分（100）护士仪表衣着鞋帽整整齐，仪仪表端庄庄，挂牌牌上岗5服务热情、待待人礼貌貌、语言言亲切、有有问必答答，回答答灵活准准确5坚守岗位、认认真负责责10手术环境各手术间环环境整洁洁、安静静、静音音管理50分分贝；温温度适宜宜5保证通道无无障碍；各种标标识规范范、醒目目5布局合理，分分区明确确，各通通道洁污污分开，流流向合理理5做好手术前前准备，

14、各各种手术术用物准准备蛤，放放置有序序10手设施在位位，性能能良好，处处备用状状态10病人护理做好前访视视，接待待患者符符合规范范，合理理应用抗抗生素10病情观察仔仔细，及及时发现现病情变变化，控控制血糖糖，做好好体温护护理10熟悉手术护护理常规规，按要要求安置置手术体体位，严严格遵守守无菌技技术原则则，积极极主动配配合手术术10了解病人心心理状态态，保护护病人隐隐私，做做好操作作前解释释，提供供舒适护护理5做好等候护护理、复复苏期护护理及术术后回访访0手术间管理理考核标准要求求标准分（100）设备管理1.基本设设施、物物品等均均按编号号定位放放置，与与基数相相符2.手术床床配件齐齐全，定定位

15、放置置，手术术床恢复复水平位位3.中心吸吸引开关关关闭，装装置配套套齐全，各各连接管管连接正正确，无无血迹4.手术灯灯电源关关闭，大大小灯臂臂全拢5.各种设设备配件件齐全，清清洁，无无血迹30物品管理1.壁橱内内各种物物品按种种类数量量表放置置，数量量恰当2.无菌物物品定位位放置并并按灭菌菌日期后后排序3.壁橱内内无基数数时有外外物资留留存4.手术间间无人物物品遗留留，如：片，衣衣裤等5.各咱记记录齐全全，有签签名6.贵重材材料及临临时用物物无遗留留手术7.药品种种类数量量符合规规定40环境卫生管理1.术后及及时清理理手术间间，用物物归还原原处2.保持地地面清洁洁3.物体表表面及墙墙壁无尘尘无

16、血迹迹4.室内各各种设施施按图片片放置30手术室护理理服务质质量考核核标准项目要求标准分（100）护士行为规范仪表端庄，着着装规范范，工作作期间不不接听或或拨打手手机。对病人各蔼蔼。礼貌貌用语，热热情周到到服务；接听电电话礼貌貌规范用用语。护士做到四四轻：说说话、走走路、关关门和操操作轻。不在手术间间谈论与与工作无无关的内内容；手核定以安安静、整整洁、秩秩序良好好，不在在手术室室内大声声喊叫医医生和护护士的姓姓名。坚守岗位，不不擅自离离开手术术间满足患者与与术者手手术需要要各类手术后后洗手护护士、巡巡回护士士按规范范处置护士按规范范完成岗岗位工作作30接待病人认真核对手手术病人人，给病病人戴手

17、手术帽按接待病人人礼仪规规范接待待病人护士应使用用尊称主动自我介介绍安置病人舒舒适体位位30护患沟通做好术前访访视，病人需要时时护士能能及时帮帮助。积极钝化矛矛盾，不不与病人人发生冲冲突，无无投诉。进行各项治治疗护理理操作前前做好解解释工作作。30手术护理安置患者适适宜手术术体位注意患者保保暖提供术中舒舒适护理理术毕清洁病病人，穿穿好衣裤裤不遗漏患者者物品保持各种管管道在位位、通畅畅10手术室急救救物品考考核标准准项目要求标准分（100）氧气设备氧气各部分分功能完完好湿化瓶定期期清洁消消毒氧气设备物物品齐全全氧气筒有支支架车20吸引器吸引器表面面清洁无无积灰吸引器瓶管管按院感感要求消消毒处理理

18、玻璃接品置置套管性能完好20急救药箱急救药箱按按科室要要求定位位放置争救药箱内内药物标标签清楚楚、正确确，定量量定点放放置。效效期前33个月更更换特殊药品标标识明确确定时清点（班班班清点点），保保管人每每周清点点40婴儿车定点放置，印印台、台台称、碘碘伏瓶齐齐全呼吸囊备件件齐全，功功能完好好婴儿吸引器器清洁、性性能完好好保管人每周周定期消消毒20手术室护理理文件书书写考核核标准项目要求标准分（100）基本要求蓝黑钢笔（蓝蓝黑水笔笔）书写写签全名手术用物清点单按清点内容容逐项填填写，内内容记录录准确、及及时，不不得涂改改术中增加物物品在相相应栏目目记录添添加数字字术后清点数数字必须须等于术术前数

19、+增加数数护理记录记录内容客客观，真真实，准准确，及及时，符符合规范范要求，不不漏项手术安全核核查表填填写准确确、及时时、不漏漏项手术名称与与手术通通知单的的拟施手手术相符符麻醉方式，手手术开始始及结束束时间与与麻醉记记录相符符版面清洁，整整齐，无无漏字、错错字，不不得涂改改特殊情况记记录在备备注栏内内手术收费单手术收费记记录准确确、及时时无漏费及多多收费术手病人交接返回病房前前填写患患者用物物交接单单，不漏漏项转至的患者者填写病病人转科科交接单单生命体征及及其他客客观数据据、单位位、符号号准确记录内容真真实，与与实际相相符清楚楚手术室护理理安全考考核标准准项目要求标准分（100）组织结构1.

20、建立健健全的护护理管理理体制，建立护理技术管理委员会以及护理质量管理委员会2.有护理理安全管管理组织织和安全全控制网网络（安安全员）3.有切实实可行的的安全管管理方案案和措施施10安全制度安全制度健健全1.标本管管理制度度2.手术安安全核查查制度3.手术体体位安全全管理制制度4.手术安安全用药药及输备备制度5.清点核核对制度度6.气体源源管理制制度7.各项针针对性安安全管理理制度8.药品及及高危药药品管理理制度9.重大护护理过失失行为及及事故争争议报告告制度30风险预案1.护理紧紧急风险险预案：停电、停停水、漫漫水、火火灾、公公共卫生生突发事事件2.突发事事件处理理预案3.节日安安全保障障系统

21、预预案20安全措施1.输备两两人核对对并签名名，专事事专做2.实施有有效的手手术体位位护理，防防止压疮疮的发生生3.有手术术病人安安全防护护工具（床床栏、约约束带等等）4.各种导导管标识识醒目5.压疮、特特殊并发发症报告告率达11006.有严格格的手术术患者查查对流程程7.严格执执行护理理操作中中的关键键流程8.严格按按标本送送检流程程送检标标本9.各科室室之间转转运病人人交接规规范并记记录准确确（手术室与与病房、与与之间流流程管理理）30自我防护1.依法行行护2.医疗锐锐器伤的的防护3.职业的的防护10各室管理考考核标准要求标准分（100）办公室桌面、抽屉屉、柜内内整洁，物物品清洁洁、摆放放

22、有序，无无私人物物品各种种登记本本工整、清清洁、无无破损10多功能室桌椅、抽屉屉、柜内内整洁，物物品清洁洁、摆放放有序10处置室室内整洁，医医疗废物物分类放放置、处处理规范范各类包布、包包垫、治治疗巾等等不挪作作他用各类消毒液液配制合合格，容容器按规规定更换换消毒10浴室更衣室整洁，橱柜柜内清洁洁，物品品放置规规范，有防滑设施施，防烫烫伤等安安全提醒醒标识10仓库杂物间物品放置有有序，清清洁与相相对清洁洁区分，标标志醒目目，方便便取用存存放量适适当，符符合1-2周的的物流需需求，及及时补充充被服放置规规范，账账物相符符，每季季清点一五值班室清洁、整齐齐，符合合规范要要求一五清洗间整洁卫生、地地

23、面无积积水生活垃圾处处理符合合要求拖把清洗符符合院感感要求，悬悬挂晾干干各室拖把分分开放置置，标识识清晰20其他专人负责，每每周反馈馈存在问问题，分分析原因因，制定定整改措措施，复复查并记记录整改改情况10手术室五常常法执行行标准分类检查项项目检查次数负责者完成日期常组织1消毒物品数数量恰当当，无过过期每天包干2病人的护理理记录即即时完成成每天巡回3药物数量恰恰当，无无过期每天包干4各种设施数数量性能能完好每周巡回常整顿1所有物品有有其储存存位置每天巡回2所有物品有有明确分分类和清清楚名称称每周包干330秒可取取出和放放回物品品每周巡回4所有设施按按规范示示意图放放置每月巡回常清洁1环境清洁、

24、无无尘、无无血迹每天巡回2废物处理恰恰当：一一般垃圾圾、医疗疗垃圾每天巡回3各种设施保保持清洁洁整齐每天巡回4每天进行五五常法活活动一次次每周巡回常规范1急救物品齐齐全、功功能好、会使用每天包干2食品用品功功能正常常每周巡回3上下班不迟迟到、不不早退每月全体常自律1外出穿着符符合规定定每天全体2对人有礼，乐乐于助人人每天全体3电话应接有有礼每天全体4每人清楚自自己的责责任及工工作范围围每天全体手术室五常常法检查查标准检查部门：日期：年月日检查者者：检查项目检查细细则应得分实得分手术间及文件手术间整洁洁，无私私人用品品。4无遗留病历历或病人人物品现现象。4各类无菌物物品放置置整齐。4各类手术用用物放置置整齐。4护理记录单单记录及及时并书书写规范范。4工具及文具不常使用的的配件放放置有序序4常用的配件件、文具具齐全，有有序放置置4配件、文具具清洁。4仪容仪表行为规范坚守岗位8精神状态饱饱满，做做到微笑笑服务及及服务用用语规范范。8着装整洁，挂挂牌上岗岗。6不留长指甲甲、不戴戴首饰。6举止文明、讲讲卫生。8护士站无私人物品品4各类表格定定位放置置4冰箱物品放放置有序序4一次性消耗品无失效无菌菌物品。8物品定位放放置。4物品摆放整整齐。4物品放置标标示明显显。4合计100