居民健康档案表格23571.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.附件2居民健康档案封面编号-居民健康档档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地地址： x： 乡镇（街街道）名名称：村（居）委委会名称称：建档单位：建 档 人人：责任医生：建档日期：年月日日填表基本要要求 一一、基本本要求（一）档案案填写一一律用钢钢笔或圆圆珠笔,不得用用铅笔或或红色笔笔书写。字字迹要清清楚,书写要要工整。数数字或代代码一律律用阿拉拉伯数字字书写。数数字和编编码不要要填出格格外，如如果数字字填错, 用双横横线将整整笔数码码划去，并并在原数数码上方方

2、工整填填写正确确的数码码，切勿勿在原数数码上涂涂改。（二）在居居民健康康档案的的各种记记录表中中，凡有有备选答答案的项项目，应应在该项项目栏的的“”内填写写与相应应答案选选项编号号对应的的数字，如如性别为为男，应应在性别别栏“”内填写写与“1男”对应的的数字1。对于于选择备备选答案案中“其他”或者是“异常”这一选选项者，应应在该选选项留出出的空白白处用文文字填写写相应内内容，并并在项目目栏的“”内填写写与“其他”或者是“异常”选项编编号对应应的数字字，如填填写“个人基基本信息息表”中的既既往疾病病史时，若若该居民民曾患有有“腰椎间间盘突出出症”，则在在该项目目中应选选择“其他”，既要要在“其他

3、”选项后后写明“腰椎间间盘突出出症”，同时时在项目目栏“”内填写写数字一一三。对对各类表表单中没没有备选选答案的的项目用用文字或或数据在在相应的的横线上上或方框框内据情情填写。（三）在为为居民提提供诊疗疗服务过过程中，涉涉及到疾疾病诊断断名称时时，疾病病名称应应遵循国国际疾病病分类标标准ICCD-110填写，涉涉及到疾疾病中医医诊断病病名及辨辨证分型型时，应应遵循中中医病证证分类与与代码(GBB/T一五65719995，TCDD)。 二二、居民民健康档档案编码码统一为居民民健康档档案进行行编码，采采用17位编码码制，以以国家统统一的行行政区划划编码为为基础，以以乡镇(街道)为范围围，村（居居）

4、委会会为单位位，编制制居民健健康档案案唯一编编码。同同时将建建档居民民的身份份证号作作为统一一的身份份识别码码，为在在信息平平台下实实现资源源共享奠奠定基础础。第一段为66位数字字，表示示县及县县以上的的行政区区划，统统一使用用中华华人民共共和国行行政区划划代码（GB2260）；第二段为33位数字字，表示示乡镇(街道)级行政政区划，按按照国家家标准县县以下行行政区划划代码编编码规则则（GB/T1001144-20003）编制制；第三段为33位数字字，表示示村（居居）民委委员会等等，具体体划分为为：0011-0999表示居居委会，1011-1999表示村村委会，9011-9999表示其其他组织织

5、；第四段为55位数字字，表示示居民个个人序号号，由建建档机构构根据建建档顺序序编制。在填写健康康档案的的其他表表格时，必必须填写写居民健健康档案案编号，但但只需填填写后8位编码码。三、各类检检查报告告单据及及转诊记记录粘贴贴服务对象在在健康体体检、就就诊、会会诊时所所做的各各种化验验及检查查的报告告单据，都都应该粘粘贴留存存归档。可可以有序序地粘贴贴在相应应健康体体检表、接接诊记录录表、会会诊记录录表的后后面。双向转诊（转转出）单单存根与与双向转转诊（回回转）单单可另页页粘贴，附附在相应应位置上上与本人人健康档档案一并并归档。四、其他各类表单中中涉及的的日期类类项目，如如体检日日期、访访视日期

6、期、会诊诊日期等等，按照照年（4位）、月月（2位）、日日（2位）顺顺序填写写。附件3个人基本信信息表姓名：编号号-性 别0未知的性性别 1男 2女 9未说明明的性别别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名名联系人电话话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 22少数民民族血 型1 A型 22 B型 3 OO型 4 AAB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专专科及以以上 6不详 职 业1国家机关关、党群群组织、企企业、事事业单位位负责人人 2专业技技术人员员 3办事人人员和有有关人员员 4商业、服服务业人人员

7、 55 农、林林、牧、渔渔、水利利业生产产人员 6生产、运运输设备备操作人人员及有有关人员员 7军人 8不便分分类的其其他从业业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明明的婚姻姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工工基本医医疗保险险 2城镇居居民基本本医疗保保险 3新型农农村合作作医疗 4贫困救助助 5商业医医疗保险险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻阻塞性肺肺疾病 6恶性肿肿瘤7脑卒中 8重性精精神疾病病9结核病 11

8、0肝炎 111其他法法定传染染病 12职业病病一三其他 确诊时时间 年 月/ 确诊时时间 年 月/ 确诊时时间 年 月 确诊时时间 年 月/ 确诊时时间 年 月/ 确诊时时间 年 月手 术1无 2有：名名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 22高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻阻塞性肺肺疾病 6恶性肿肿瘤 7脑卒中中8重性精神神疾病 9结核病 110肝炎 111先天畸畸形 112其他遗传病史1无 2有有：疾病病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残残疾

9、 3听力残残疾 4言语残残疾 5 肢体残残疾6智力残疾疾 7精神残残疾 8其他残残疾/生活环境*厨房排风设设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 22煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 22经净化化过滤的的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所所 2一格或或二格粪粪池式 3马桶 4露天粪粪坑 5简易棚棚厕禽畜栏1单设 2室内 33室外填表说明1本表用用于居民民首次建建立健康康档案时时填写。如如果居民民的个人人信息有有所变动动，可在在原条目目处修改改，并注注明修改改时间。2性别：按照国国标分为为未知的的性别、男男、女及及未说明明的性别别。3出生日日期：根根

10、据居民民身份证证的出生生日期，按按照年（4位）、月月（2位）、日日（2位）顺顺序填写写，如1944901101。4工作单单位：应应填写目目前所在在工作单单位的全全称。离离退休者者填写最最后工作作单位的的全称；下岗待待业或无无工作经经历者须须具体注注明。5联系人人姓名：填写与与建档对对象关系系紧密的的亲友姓姓名。6民族：少数民民族应填填写全称称，如彝彝族、回回族等。7血型：在前一一个“”内填写写与ABO血型对对应编号号的数字字；在后后一个“”内填写写是否为为“RH阴性”对应编编号的数数字。8文化程程度：指指截至建建档时间间，本人人接受国国内外教教育所取取得的最最高学历历或现有有水平所所相当的的学

11、历。9药物过过敏史：表中药药物过敏敏主要列列出青霉霉素、磺磺胺或者者链霉素素过敏，如如有其他他药物过过敏，请请在其他他栏中写写明名称称，可以以多选。10既往往史：包包括疾病病史、手手术史、外外伤史和和输血史史。（1）疾病病 填写现现在和过过去曾经经患过的的某种疾疾病，包包括建档档时还未未治愈的的慢性病病或某些些反复发发作的疾疾病，并并写明确确诊时间间，如有有恶性肿肿瘤，请请写明具具体的部部位或疾疾病名称称，如有有职业病病，请填填写具体体名称。对对于经医医疗单位位明确诊诊断的疾疾病都应应以一级级及以上上医院的的正式诊诊断为依依据，有有病史卡卡的以卡卡上的疾疾病名称称为准，没没有病史史卡的应应有证

12、据据证明是是经过医医院明确确诊断的的。可以以多选。（2）手术术 填写曾曾经接受受过的手手术治疗疗。如有有，应填填写具体体手术名名称和手手术时间间。（3）外伤伤 填写曾曾经发生生的后果果比较严严重的外外伤经历历。如有有，应填填写具体体外伤名名称和发发生时间间。（4）输血血 填写曾曾经接受受过的输输血情况况。如有有，应填填写具体体输血原原因和发发生时间间。11家族族史：指指直系亲亲属（父父亲、母母亲、兄兄弟姐妹妹、子女女）中是是否患过过所列出出的具有有遗传性性或遗传传倾向的的疾病或或症状。有有则选择择具体疾疾病名称称对应编编号的数数字，没没有列出出的请在在 “”上写明明。可以以多选。12.生活活环

13、境：农村地地区在建建立居民民健康档档案时需需根据实实际情况况选择填填写此项项。附件4健康体检表表姓名：编号号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳咳嗽 8咳痰 9呼吸困困难 10多饮 11多尿 12体重下下降 一三乏乏力 14关节肿肿痛一五五视力模模糊16手脚麻麻木17尿急一一八尿痛痛 19便秘 20腹泻21恶心呕呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀胀痛 25其他 /一般状况体 温温脉 率率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压压左 侧/ mmHHg右 侧/ mmHHg身 高高cm体 重重kg腰 围围cm体质指数（BMI）Kg/m2

14、2老年人健康康状态自自我评估估*1满意 2基本满满意 3说不清清楚 4不太满满意 5不满意意老年人生活活自理能能力自我我评估*1 可自理理（03分） 22轻度依依赖（48分）3 中度依依赖（9一八分) 4 不能自自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性性2粗筛阳性性， 简易智智力状态态检查，总总分老年人情感状态*1粗筛阴性性2粗筛阳性性， 老年人人抑郁评评分检查查，总分分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一一次以上上 3偶尔 4不锻炼炼每次锻炼时时间分钟坚持锻炼时时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡衡 2荤食为为主 3素食为为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟烟2已戒烟烟

15、3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒酒，戒酒酒年龄：岁开始饮酒年年龄岁近一年内是是否曾醉醉酒1是 22否 饮酒种类1白酒2啤啤酒3红酒 4黄酒 其他他/职业病危害害因素接接触史1无 2有有（工种种从业时时间年） 毒物种类 粉尘 防护措措施1无 2有放射物质 防护措措施1无 2有 物理因因素 防护措措施1无 2有化学物质 防护措措施1无 2有其他 防护护措施1无 2有脏器功能口 腔腔口唇 1红红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无无充血 2充

16、血 3淋巴滤滤泡增生生视 力力左眼 右眼眼 （矫正正视力：左眼 右眼 ）听 力力1听见 22听不清清或无法法听见运动功能1可顺利完完成 2无法独独立完成成其中任任何一个个动作查体眼底*1正常 2异常皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 22锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：11否2是呼吸音：11正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏脏心率 次次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不不齐杂音：1无无 22有腹 部部压痛：1无无 2有包块：1无无 2有肝大：1无无 2有脾大：1无无 2有移动性浊音音

17、：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不不对称 4双侧对对称 足背动脉搏搏动1未触及22触及双双侧对称称3触及左左侧弱或或消失4触及右右侧弱或或消失 肛门指诊*1未及异常常 2 触痛 3包块 4前列腺腺异常 5其他乳腺*1未见异常常 2乳房切切除 3异常泌泌乳4乳腺包包块 5其他/妇科*外阴1未见异常常 2异常阴道1未见异常常 2异常宫颈1未见异常常 2异常宫体1未见异常常 2异常附件1未见异常常 2异常其 他他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/LL 白细细胞_1099/L 血小板板_1009/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖糖_尿酮体体_尿潜潜血_其他_空腹血糖*_mmool/LL或 _mmg/

18、ddL心电图*1正常 2异常尿微量白蛋蛋白*_mgg/dLL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转转氨酶U/LL 血清谷谷草转氨氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红红素 moll/L结合胆红素素 moll/L 肾功能*血清肌酐moll/L 血尿素素氮mmool/LL血钾浓度mmmoll/L 血钠浓浓度mmool/LL血 脂脂*总胆固醇mmmoll/L 甘油油三酯mmmoll/L血清低密度度脂蛋白白胆固醇醇mmool/LL血清高密度度脂蛋白白胆固醇醇mmool/LL胸部X线片片*1正常 2异常B 超超*1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常其他

19、*中医体质辨辨识*平和质1是 2基本是是气虚质1是 2倾向是是阳虚质1是 2倾向是是阴虚质1是 2倾向是是痰湿质1是 2倾向是是湿热质1是 2倾向是是血瘀质1是 2倾向是是气郁质1是 2倾向是是特秉质1是 2倾向是是现存主要健健康问题题脑血管疾病病1未发现 2缺血性性卒中 3脑出血 4蛛网膜膜下腔出出血 5短暂性性脑缺血血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病病肾病 3肾功能能衰竭 4急性肾肾炎 5慢性肾肾炎 6其他/心脏疾病1未发现 2心肌梗梗死 3心绞痛 4冠状动动脉血运运重建 5充血性性心力衰衰竭6 心前区区疼痛 7其他/血管疾病1未发现 2夹层动动脉瘤 3动脉闭闭塞性疾疾病 4其他/

20、眼部疾病1未发现 2视网膜膜出血或或渗出 3视乳头头水肿 4白内障障5其他/神经系统疾疾病1未发现 2有 其他系统疾疾病1未发现 2有 住院治疗情情况住院史入/出院日日期原 因医疗机构名名称病案号/家 庭病床史建/撤床日日期原 因医疗机构名名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性性1规律22间断3不服药药123456非免疫规划预防接接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性性病患者者健康管管理2建议复查查3建议转诊诊/危险因素控控制： /1戒烟 22健康饮饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目目标） 6建议接

21、种种疫苗7其他填表说明1本表用用于居民民首次建建立健康康档案以以及老年年人、高高血压、2型糖尿尿病和重重性精神神疾病患患者等的的年度健健康检查查2表中带带有*号的项项目，在在为一般般居民建建立健康康档案时时不作为为免费检检查项目目，不同同重点人人群的免免费检查查项目按按照各专专项服务务规范的的要求执执行。3一般状状况体质指数=体重（kg）/身高的的平方（m2）。老年人生活活自理能能力评估估：65岁及以以上老年年人需填填写此项项，详见见老年人人健康管管理服务务规范附附表。老年人认知知功能粗粗筛方法法：告诉诉被检查查者“我将要要说三件件物品的的名称（如如铅笔、卡卡车、书书），请请您立刻刻重复”。过

22、1分钟后后请其再再次重复复。如被被检查者者无法立立即重复复或1分钟后后无法完完整回忆忆三件物物品名称称为粗筛筛阳性，需需进一步步行“简易智智力状态态检查量量表”检查。老年人情感感状态粗粗筛方法法：询问问被检查查者“你经常常感到伤伤心或抑抑郁吗”或“你的情情绪怎么么样”。如回回答“是”或“我想不不是十分分好”，为粗粗筛阳性性，需进进一步行行“老年抑抑郁量表表”检查。4生活方方式体育锻炼：指主动动锻炼，即即有意识识地为强强体健身身而进行行的活动动。不包包括因工工作或其其他需要要而必须须进行的的活动，如如为上班班骑自行行车、做做强体力力工作等等。锻炼炼方式填填写最常常采用的的具体锻锻炼方式式。吸烟情

23、况：“从不吸吸烟者”不必填填写“日吸烟烟量”、“开始吸吸烟年龄龄”、“戒烟年年龄”等。饮酒情况：“从不饮饮酒者”不必填填写其他他有关饮饮酒情况况项目。“日饮酒酒量”应折合合相当于于白酒“两”。白酒1两折合合葡萄酒酒4两、黄黄酒半斤斤、啤酒酒1瓶、果果酒4两。职业暴露情情况：指指因患者者职业原原因造成成的化学学品、毒毒物或射射线接触触情况。如如有，需需填写具具体化学学品、毒毒物、射射线名或或填不详详。职业病危险险因素接接触史：指因患患者职业业原因造造成的粉粉尘、放放射物质质、物理理因素、化化学物质质的接触触情况。如如有，需需填写具具体粉尘尘、放射射物质、物物理因素素、化学学物质的的名称或或填不详

24、详5脏器功功能视力：填写写采用对对数视力力表测量量后的具具体数值值，对佩佩戴眼镜镜者，可可戴其平平时所用用眼镜测测量矫正正视力。听力：在被被检查者者耳旁轻轻声耳语语“你叫什什么姓名名”（注意意检查时时检查者者的脸应应在被检检查者视视线之外外），判判断被检检查者听听力状况况。运动功能：请被检检查者完完成以下下动作：“两手触触枕后部部”、“捡起这这支笔”、“从椅子子上站起起，行走走几步，转转身，坐坐下。”判断被被检查者者运动功功能。6查体如有异常请请在横线线上具体体说明，如如可触及及的淋巴巴结部位位、个数数；心脏脏杂音描描述；肝肝脾肋下下触诊大大小等。建建议有条条件的地地区开展展眼底检检查，特特别

25、是针针对高血血压或糖糖尿病患患者。眼底：如果果有异常常，具体体描述异异常结果果。足背动脉搏搏动：糖糖尿病患患者必须须进行此此项检查查。乳腺：检查查外观有有无异常常，有无无异常泌泌乳及包包块。妇科：外阴阴 记录发发育情况况及婚产产式（未未婚、已已婚未产产或经产产式），如如有异常常情况请请具体描描述。阴道 记记录是否否通畅，黏黏膜情况况，分泌泌物量、色色、性状状以及有有无异味味等。宫颈 记记录大小小、质地地、有无无糜烂、撕撕裂、息息肉、腺腺囊肿；有无接接触性出出血、举举痛等。宫体 记记录位置置、大小小、质地地、活动动度；有有无压痛痛等。附件 记记录有无无块物、增增厚或压压痛；若若扪及块块物，记记录

26、其位位置、大大小、质质地；表表面光滑滑与否、活活动度、有有无压痛痛以及与与子宫及及盆壁关关系。左左右两侧侧分别记记录。7辅助检检查该项目根据据各地实实际情况况及不同同人群情情况，有有选择地地开展。老老年人，高高血压、2型糖尿尿病和重重性精神神疾病患患者的免免费辅助助检查项项目按照照各专项项规范要要求执行行。尿常规中的的“尿蛋白白、尿糖糖、尿酮酮体、尿尿潜血”可以填填写定性性检查结结果，阴阴性填“”，阳性性根据检检查结果果填写“”、“”、“”或“”，也可可以填写写定量检检查结果果，定量量结果需需写明计计量单位位。大便潜血、肝肝功能、肾肾功能、胸胸部X线片、B超检查查结果若若有异常常，请具具体描述

27、述异常结结果。其其中B超写明明检查的的部位。其他：表中中列出的的检查项项目以外外的辅助助检查结结果填写写在“其他”一栏。8中医体体质辨识识该项由有条条件的地地区基层层医疗卫卫生机构构中医医医务人员员或经过过培训的的其他医医务人员员填写。根根据不同同的体质质辨识，提提供相应应的健康康指导。体质辨识方方法：采采用量表表的方法法，依据据中华中中医药学学会颁布布的中中医体质质分类与与判定标标准进进行测评评。9现存主主要健康康问题：指曾经经出现或或一直存存在，并并影响目目前身体体健康状状况的疾疾病。可可以多选选。（本栏内内容老年年人健康康管理年年度体检检时不需需填写）10住院院治疗情情况：指指最近1年内

28、的的住院治治疗情况况。应逐逐项填写写。日期期填写年年月，年年份必须须写4位。如如因慢性性病急性性发作或或加重而而住院/家庭病病床，请请特别说说明。医医疗机构构名称应应写全称称。11主要要用药情情况（老老年人健健康管理理年度体体检时不不需填写写“服药依依从性”一栏）：对长期期服药的的慢性病病患者了了解其最最近1年内的的主要用用药情况况，西药药填写化化学名（通通用名）而而非商品品名，中中药填写写药品名名称或中中药汤剂剂，用法法、用量量按医生生医嘱填填写。用用药时间间指在此此时间段段内一共共服用此此药的时时间，单单位为年年、月或或天。服服药依从从性是指指对此药药的依从从情况，“规律”为按医医嘱服药药

29、，“间断”为未按按医嘱服服药，频频次或数数量不足足，“不服药”即为医医生开了了处方，但但患者未未使用此此药。12非免免疫规划划预防接接种史：填写最最近1年内接接种的疫疫苗的名名称、接接种日期期和接种种机构。疫疫苗名称称填写应应完整准准确。附附件8居民健康档档案信息息卡姓名性别出生日期年月日健康档案编编号-ABO血型型A BB O ABRH血型Rh阴性性Rh阳性不详慢性病患病病情况：无高血血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病 其他疾疾病过敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联联系人联系人电话话建档机构名名称x责任医生或或护士x其他说明：附件健康教育活活动记录录表活动时间：活动地点：活动形式

30、：活动主题：组织者：接受健康教教育人员员类别：接受健康教教育人数数：健康教育资资料发放放种类及及数量：活动内容：活动总结评评价：存档材料请请附后书面材料料 图片材材料 印刷材材料 影音材材料 签到表表其他材料料 填表人（签签字）： 负责人人（签字字）：填表时间： 年 月 日附件2预防接种卡卡姓名 编号号-性别： 出生日日期： 年 月 日监护人姓名名： 与儿童童关系： x：家庭现住址址：县（区区）乡镇镇（街道道）户籍地址：1同家庭庭地址 22 省市县县（区）乡乡镇（街街道）迁入时间：年月日日 迁出时时间：年年月日 迁出原原因：疫苗异常反反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日日 建卡人人：

31、疫苗与剂次次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流流脑疫苗苗12乙脑（减毒毒）活疫疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活活疫苗甲肝灭活疫疫苗12其他疫苗填表说明1姓名：根据儿儿童居民民身份证证的姓名名填写。可可暂缺，儿儿童取名名后应及及时补充充记录。2出生日日期：按按照年（4位）、月月（2位）、日日（2位）顺顺序填写写，如1944901101。3监护人人姓名：只填写写一个，并并在“与儿童童关系”中注明明母亲、父父亲或其其他关系系。4家庭现现住址：只填写写至乡级级。

32、5户籍住住址：若若同家庭庭现住址址，则在在“同家庭庭现住址址”前数字1上划“”，若不不同，请请具体填填写只填填写至乡乡级。6异常反反应史、接接种禁忌忌和传染染病史：在每次次接种前前询问后后填写。7每次完完成接种种后，接接种医生生应将接接种日期期、接种种部位、疫疫苗批号号、生产产企业、接接种单位位等内容容登记到到预防接接种证中中，并及及时签名名；同时时将接种种日期、接接种部位位、疫苗苗批号、接接种医生生等内容容登记到到儿童预预防接种种卡中。其其中，“接种部部位”只填写写注射用用疫苗的的接种部部位：左左侧用1表示，右右侧用2表示；“有效日日期”指有效效截止日日期。8“备注注”栏用于于记录某某疫苗某

33、某剂次接接种的其其他重要要信息,例如：接种乙乙肝疫苗苗的种类类（酵母母苗/CHHO苗）、接接种百白白破疫苗苗的种类类（全细细胞苗/无细胞胞苗）、特特殊情况况下的不不同接种种剂量等等等。9接种其其他疫苗苗时，按按上述内内容进行行登记。附件1新生儿家庭庭访视记记录表姓名： 编号性 别0未知的性性别 1男 2女9未说明的的性别出生日期身份证号家庭住址父 亲姓名职业x出生日期 母 亲姓名职业x出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期期患病情情况 1糖尿病 2妊娠期期高血压压 3其他助产机构名名称出生情况 1顺产 2胎头吸吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他/新生儿窒息息 1无 2有 (Apgaar

34、评分：1分钟 5分钟 不详详）是否有畸型型 1无 2有新生儿听力力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病病筛查：1甲低 2 苯丙酮酮尿症 3其他遗遗传代谢谢病新生儿出生生体重 kgg 目前体重 kg出生身长 cmm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次数数 次/日*呕吐 1 无 2 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数数次/日体温 脉率次/分分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润润 2黄染 3其他黄疸部位11面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cmcm 11正常 2膨隆 3凹陷 4其他眼外观 1未见异异常 2异常四肢活动度度 1未见异异常 2异常耳外观 1未见异异常 2异

35、常颈部包块 11无 2有鼻 1未见异异常 2异常皮肤 11未见异异常 2湿疹 3糜烂 4其他口 腔 11未见异异常 2异常肛门 1未见异异常 2异常心肺听诊 1未见异异常 2异常外生殖器 11未见异异常 2异常腹部触诊 1未见异异常 2异常脊柱 1未见异异常 2异常脐带 11未脱 2脱落 3脐部有有渗出 4其他转诊建议 1无 2有 原因：机构及科室室：指导 1喂喂养指导导 2发育指指导 3防病指指导 4预防伤伤害指导导 5口腔保保健指导导/本次访视日日期 年 月 日下次随访地地点下次随访日日期 年 月 日随访医生签签名填表说明1姓名：填写新新生儿的的姓名。如如没有取取名则填填写母亲亲姓名之男或或之女。2出生日日期：按按照年（4位）、月月（