小微企业安全生产标准化自评报告.doc

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1、小微企业安全生产标准化自评报告附件 1 小 微 企 业 安 全 生 产 标 准 化 自 评 报 告 企业名称：所属行业：专业：自评得分：自评日期：年 月 日 是否在企业内部公示：是 否 是否申请评审：是 一、基本情况表 企业名称 地 址 企业性质 国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数方式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 自评等级 小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级三级小微无 如果企业是某企业集团的成员单

2、位，请注明企业集团名称：本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓 名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业自评总结 1.企业概况: 2.近三年企业生产安全事故情况：3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。三、评审申请表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? 是 否 2.企业在提交申请表时，应附以下文件资料： 企业安全生产标准化管理制度清单 工厂平面布置图 工商营业执照复印件 自评扣分项目汇总表 3.企业自评得分：分 4.企业自评结论：依据考核标准得分计算方法，我公司达到了小微企业安全生产标准化标准。法定代表人(签名_)：（申请企业盖章） 年 月 日

3、5.上级主管单位意见：负责人(签名_)：（主管单位盖章） 年 月 日 6.街道应急办意见：负责人(签名_)：（应急办盖章） 年 月 日 自评报告填报说明 1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。第 2 页 共 2 页