范本开展打击欺诈骗保专项治理工作方案.doc

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1、范本开展打击欺诈骗保专项治理工作方案虚拟区开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 键入文档副标题 李 A 谢老师制作 虚拟区开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 为贯彻落实上级部门的部署，加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全医疗保障基金监管长效机制，坚持监督检查全覆盖、常态化，巩固医疗保障基金监管高压态势，确保基金运行平稳安全，根据_ 医疗保障局关于印发 2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知和虚拟市医疗保障局关于印发虚拟市 2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知文件精神，决定在全区范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作，实施方案如下：一、工作目标 贯彻落实上级的新精神、

2、新要求，在巩固我区以往开展的打击欺诈骗保专项行动成果的基础上，通过专项治理，及时发现并查处协议医药机构执行医保政策中存在的问题和医疗服务中的不合理、不规范现象，打击各类违法违规行为，进一步规范各协议医药机构对参保人员的各类服务和治疗，维护医保基金的安全和合理使用，通过集中宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势。二、组织领导 为确保专项治理工作顺利进行，成立虚拟区“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理工作领导小组，负责统一组织实施专项治理工作。其成员组成如下：组长：甄生晓苏同志 副组长：甄生晓唯同志 成员：甄生晓拼同志 领导小组下设办公室，由甄生晓淘同志任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。三、

3、治理对象 本次专项治理的对象是全区医疗保险协议医疗机构和协议零售药店。四、治理内容（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省、市有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。（二）专项治理无指征检查、套餐辅助检查违规行为。全面核查医疗机构检查化验、CT、核磁共振（MRI）、彩超等辅助检查的规范、合理使用情况，通过信息系统查

4、验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等辅助检查的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。（三）专项治理无指征用药。通过检查病历，全面核查协议医疗机构不合理使用抗生素、辅助用药、中成药、中草药和出院不按规定带药等不合理用药现象。（四）专项治理挂床住院、诱导住院、冒名住院等违规行为。通过远程查房、人脸精准识别系统、突击检查、实地暗访、投诉举报等措施，重点查处无指征住院、挂床住院、诱导住院、冒名顶替住院等违规现象。（五）专项治理医保卡违规滥用。通过视频监控、智能监控、

5、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。（六）专项治理门诊虚记帐目。主要针对血透、腹膜透析、精神分裂症和“两病门诊”等门诊补偿项目。五、实施步骤 本次专项治理工作采取自查自纠和重点检查相结合的方法，分为四个阶段进行。（一）宣传部署阶段（4 月）。开展动员部署，制定具体专项行动方案，组成专项行动检查队伍，张贴公告，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。各协议医药机构要结合当前疫情防控形势，围绕宣传主题，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。（二）自查自纠阶段（4 月至

6、6 月）。各协议医药机构在主动集中宣传的同时，对照专项治理工作方案，认真开展自查自纠和整改落实，按要求于 6 月底前向我局基金监督与大病救济股书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况，并将自查违规金额退回医疗保险基金账户。（三）专项治理现场检查阶段（7 月至 8 月）。专项行动检查组按照专项治理行动六大项治理内容和工作要求，对区属协议医药机构进行专项现场检查。各协议医药机构按照专项治理行动要求，积极配合做好迎检工作。（四）总结处理阶段（9 月）。对查实的违法违规案例，根据省基本医疗保险监督管理办法、虚拟市虚拟区医疗保险稽查审核实施暂行办法和医疗保险服务协议等有关规定进行处理，并梳理各种违规

7、事例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，进一步优化宣传舆论攻势，对违法形成震慑。根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，总结经验，形成专项治理工作总结报告，上报市医保局和区人民政府。六、工作要求（一）提高认识。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全是一项长期的重要工作，对切实维护广大参保群众的切身利益，保障我区医保事业健康平稳发展具有重要意义。各协议医药机构要充分认识此项工作的重要性，积极行动，落实方案要求，安排责任分工，明确联络工作人员。（二）广泛宣传。要充分动员各方力量，发动参保人员、社会各界、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助核实查处。利用报刊、电视、广播、网络、宣传栏、宣传折页等多种渠道宣传法律法规政策。各协议医药机构醒目位置悬挂宣传标语 2条、制作宣传专刊 1 个、播放打击欺诈骗保动漫宣传片每天不得少于 2 个小时。（三）加强督查。区打击欺诈骗保专项治理工作领导小组根据区纪委区监委、市医疗保障局要求对各协议医药机构专项治理工作进行联合督导检查，必要时，邀请虚拟公安分局、区卫健局、区市场监督管理局等相关部门参与专项治理工作。（四）健全制度。本次专项治理行动基本结束以后，在分析p 问题，总结经验的基础上，要完善基金运行全过程长效监督管理机制，并建立健全相应工作制度，严格执行，进一步确保基金持续安全有效运行。第 4 页 共 4 页