范本开展打击欺诈骗保风暴行动实施方案.doc

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1、范本开展打击欺诈骗保风暴行动实施方案李谢老师制作 开展打击欺诈骗保风暴行动实施方案 键入文档副标题 李 A 谢老师制作 选取日期 开展 打击欺诈骗保风暴行动实施方案 为贯彻落实上级部门的部署，加大对欺诈骗保行为的打击力度，建立健全医疗保障基金监管长效机制，坚持监督检查全覆盖、常态化，巩固医疗保障基金监管高压态势，确保基金运行平稳安全，根据_ 医疗保障局关于印发 2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知和虚拟市医疗保障局关于印发虚拟市 2021 年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知文件精神，决定在全县范围内开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作，实施方案如下：一、目标任务 确保医保

2、基金安全作为当前首要任务，聚焦基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点，精确打击定点医药机构欺诈骗保行为，持续保持基金监管高压态势，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管防线，形成“不敢违、不能违、不想违”的有效机制，努力维护全市医疗保障基金安全，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。二、时间安排 _ 年 _ 月 _ 日开始，市、县两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。期间，市里将组建专项行动督导组，根据举报线索、智能监审、日常监管发现的问题组织稽核骨干和第三方专家，采取交叉互查和重点检查等形式，开展抽查督导工作。三、检查重点（一）履行协议和执行医保法规情况。1、医保定点协议

3、落实情况，是否签定协议、协议是否到期、协议指标、条款的落实情况。2、医疗机构设立资质、年度校验，人员执业资格及注册地点、大型医疗设备审批手续等情况。3、是否存在通过诱导住院、介绍病人、大型医疗设备检查返现回扣等行为。4、是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，串换药品、耗材和诊疗项目等行为。5、是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、降低标准入院等行为。6、医疗机构住院和门诊慢保人员诊疗用药、医嘱病历、价格收费、药品耗材进销存等数据是否与上传医保费用相符，是否存在超标准收费、不合理收费等行为。7、核实中医适宜技术及康复理疗治疗情况，诊疗记录是否及时、属实，操作者是否具备专业资质，收费

4、与实际治疗记录是否一致。8、整治基层医疗机构居民职工门诊统筹管理乱象，严查虚记一般诊疗费和药品耗材的违规行为。9、通过核实定点零售药店进销存情况，核查是否存在个人账户违规套现行为。10、财务管理是否规范，是否存在资金违规划转等行为。（二）举报投诉线索落实情况。对国家、省、市医疗保障局交办举报线索核查情况进行落实。已经办结的案件，要进行全面复查；对正在办理的线索，要强化督办，限时办结，按时上报结案要情报告。（三）核实疑似违规疑点信息。市里将下发定点医药机构高度疑似违规信息，各县市区、市属开发区要将疑点信息作为重点检查内容，在 7 月 8 日前单独形成书面报告并附稽核笔录报送市局。（四）虚拟市医疗

5、保障局等五部门关于印发虚拟市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知（潍医保发_12 号）通知中明确的其它查处重点。四、工作要求（一）突出打击重点。树牢“处罚是最有力的教育、办案是最有力的监管、曝光是最有力的震慑”的工作理念，结合举报线索、智能监审、日常监管发现的问题，顺藤摸瓜，由小见大，深挖细查，全面落实违法违规事实和涉案金额，严格按照有关法律法规予以严惩。针对我市实际，重点对挂床住院、冒名住院、违规诱导住院、虚构医疗服务、定点零售药店违规套现等违法违规行为严肃查处，争取在行动期间查处曝光一批典型案件。（二）严格执法程序。根据案件要情报告的内容要求，严格规范办案程序，依法核查立案、及时

6、调查取证、固定违法证据、厘清违规事实、尽快处理结案。要依法听取当事人的陈述、申辩，保障当事人的合法权益。要整合行政、经办和第三方力量，增强检查办案的专业性、业务性。不能出现因程序问题而被复议更改、诉讼败诉的案件或发生负面新闻。对欺诈骗保违法行为决不允许以协议处理代替行政处罚。涉嫌犯罪的，要依法移交司法机关，决不允许以行政处罚代替追究刑事责任；对违规的医药机构公职人员，要及时移交纪检监察机关追究党纪政纪责任。要加大违规违纪问题的公开曝光力度，对欺诈骗保违法行为和不法分子形成强有力的震慑。（三）搞好联合执法。各县市区要依托虚拟市医疗保障局等五部门关于印发虚拟市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方

7、案的通知、市卫生健康委等七部门关于印发医疗乱象专项整治行动的方案等文件，积极加强与卫生健康、公安、市场监管等部门协作，有效建立信息共享和联合执法机制，借势借力打击欺诈骗保行为，切实强化医保基金监管。对在行动中涉及医药机构、人员执业资质、执业地点合法合规性落实，涉及药品流通、生产企业等医药机构上游单位调查取证需相关部门配合的工作，要积极主动与相关部门协调沟通，争取联合执法，共同行动。（四）强化督导落实。各县市区要深刻领会打击欺诈骗保“风暴行动”的重要意义，切实提高思想认识，增强紧迫感和责任感，加强组织领导，主要领导要亲自抓，分管领导要靠上抓，集中各科室业务骨干力量，形成工作合力，对准重点问题，实

8、施重点打击。市局将采取每周汇总办案情况、适时召开调度会议、点评分析p 重点数据等方式加强推进落实。认真落实要情报告制度，对已查处的涉案金额 10 万元以上的、或可能引起舆论关注的案件、或已移送公安机关的案件，须于该案办结后一周内向市局报告有关情况。（五）严肃检查纪律。检查工作要严格落实中央八项规定精神及有关廉政要求，严格执行差旅费用支出管理规定，严守工作秘密，不得泄露与举报线索和查办案件有关的信息。对内外串通、沆瀣一气的医保行政和经办工作人员，一经查实，予以严肃问责。（六）按时报送情况。各县市区要及时梳理汇总工作，分阶段形成进展情况报告，并分别于 6 月 18 日、7 月 8 日前上报市局。各阶段各报送至少 1 起处理力度较大的典型案例。市局将选择部分典型案例适时予以公开曝光，以展现行动效果，对违法违规医药机构形成震慑。市、县两级要定期通报行动进展情况，通过多种形式及时交流经验做法，促进打击欺诈骗保“风暴行动”健康有序运行。第 4 页 共 4 页