上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分fvtg.docx

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1、医院感染染管理质质量检查查标准（试试行）被检查科科室： 检查查时间： 检查查人员签签名：编号项目内容评估方法法检查结果果及存在在问题1科室院感感制度全全面、完完善1科室室制定医医院感染染管理规规章制度度和工作作规范和和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度度是否符符合要求求，文件件是否完完整制度：有有（）无无（）2医院院的有关关发文是是否保存存完整临床床科室医医院感染染管理小小组名单单广东东省人民民医院手手卫生指指南医院院感染病病例监测测、报告告制度医院院感染诊诊断标准准临床床病源微微生物标标本送检检指南有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）2医院感染染管理

2、小小组工作作状况有定期召召开科内内院感会会议：研究解决决本科医医院感染染的具体体问题。组织科内业务学习检查院感感会议记记录，每每季度至至少1次次，检查查会议主主题、内内容、参参会人签签名，并并了解相相关问题题的落实实情况会议次数数（ ）会会议主题题：3医院的布布局、设设施和工工作流程程符合要要求 建筑布布局、设设施和工工作流程程符合医医院感染染控制的的要求（1）手手术室的的分区与与布局合合理；（2）中中心消毒毒供应室室的分区区与布局局合理；（3）传传染病房房、肝炎炎/肠道道/发热热门诊三三区划分分符合要要求；（4）手手术室和和ICUU有良好好的通风风设备或或空气净净化设备备；（5）IICU床床

3、单位面面积不少少于9.5m22；（6）新新生儿病病房床单单位面积积不少于于3M2，监护护室（区区）不少少于6MM2；（7）有有独立的的内镜（胃胃镜）清清洗消毒毒室；（8）医医疗废物物的运送送与储存存场地等等符合要要求。不符合要要求项：4医院感染染病例的的常规监监测医务人员员按要求求进行报报告：散散发院感感病例于于小小时内填填报“医院感感染报告告卡”，病人人出院时时填报“医院感感染病例例登记表表”，并在在科室医医院感染染病例登登记本上上登记。随机抽取取在院病病历10本本，查阅阅这些病病例，确确认是否否为医院院感染病病例抽查病历历（）本本发现感染染病例（）例病例住院院号：5及时报告告医院感感染暴发

4、发事件有医院感感染病例例和医院院感染暴暴发的报报告制度度，且医医务人员员掌握。出现医医院感染染暴发时时，应按按规定上上报。医院感染染暴发：是指在在医疗机机构或其其科室的的患者中中，短时时间内发发生例例以上同同种同源源感染病病例的现现象发生院感感暴发时时的处理理程序：立即报报告科主主任和医医院感染染管理科科配合医医院感染染管理科科作好处处理工作作检查医院院感染暴暴发的报报告制度度和控制制程序。现现场抽考考2名医务务人员对对感染暴暴发定义义的认知知程度；通过医医院感染染监测资资料或其其他途径径如微生生物登记记资料，了了解上一一季度是是否发生生超过例医院院感染病病例的暴暴发流行行现象及及报告情情况。

5、抽考医生生（ ）人人，相关关知识：掌握（ ） 了解（ ） 不了解解（ ）抽考护士士（ ）人人，相关关知识：掌握（ ） 了解（ ） 不了解解（ ）6环境卫生生学监测测按规定进进行空气气监测，监监测方法法正确，并并要掌握握监测结结果的判判断方法法。空气监测测的卫生生标准：I类环境境（层流流洁净手手术室、层层流洁净净病房）10cfu/m3；II类环环境（门门诊手术术室、产产房、产产科、供供应室无无菌区、烧烧伤病房房、重症症监护病病房）2000cfuu/m33；III类类环境（治治疗室、换换药室、检检查室、供供应室清清洁区/急诊室室、化验验室及各各类普通通病房）500cfu/m3。在环境境卫生学学监测

6、登登记本上上检查上上一季度度空气监监测结果果，并询询问名护护士如何何进行空空气培养养。（选选择消毒毒处理后后与进行行医疗活活动之前前期间采采样；采采样高度度距地面面ccm；室室内面积积30mm2,设一一条对角角线上取取中心一一点及两两端各距距墙1 m处，室室内面积积300m2,设东东、南、西西、北、中中5点，其其中东、南南、西、北北各点均均距墙11 m；用9 cm直直径普通通琼脂平平板在采采样点暴暴露5mmin后后送检培培养。）监测结果果保存完完好：是是（ ）否否（ ）；采样方法法：正确确（ ）不不正确（ ）；掌握结果果判断方方法：是是（ ）否否（ ）空气监测测超标情情况：7病原微生生物送检检

7、方法1咳痰痰标本的的采集方方法：咳咳痰前漱漱口，用用力咳嗽嗽咳出深深部痰液液而非唾唾液，最最好取清清晨第二二口痰询问近日日留痰送送检的22位病人人，了解解：医务人人员是否否告知正正确留咳咳痰标本本的方法法 让病人人叙述留留痰方法法，是否否正确。痰标本采采集方法法的掌握握情况：医务人员员：掌握握（）不不了解（）病人：掌掌握（）不了了解（）2血培培养标本本采集方方法：怀怀疑有血血流感染染时，应应在不同同部位采采血，至至少2次次，采血血量8mml询问名名医务人人员血培培养操作作相关知知识掌握者（）人不了解（）人8医院感染染控制重重点部门门的管理理1.科学学的进行行重点部门门医院感感染管理理通过现场场

8、查看、查查阅病历历或规章章制度等等方法，确确定（11）（110）项项目执行行是否合合符要求求。（1）重重症监护护室：开开展各种种留置导导管如中中心静脉脉导管、导导尿管、气气管插管管相关感感染的监监测和定定期结果果反馈；（2）血血液净化化：一次次性透析析器不得得复用；透析液液的监测测结果符符合要求求；（3）新新生儿病病房：制制订并实实施严格格的清洁洁、消毒毒和隔离离制度。对对高危新新生儿有有保护性性隔离措措施；（4）手手术室：特殊感感染如开开放性肺肺结核、炭炭疽等的的隔离及及术后手手术室的的专门消消毒制度度；（5）导导管室：一次性使使用导管管不得重重复使用用；（6）急急诊室：建立预预检预诊诊制度

9、，发发现传染染病或疑疑似传染染病，应应到指定定隔离诊诊室诊治治；（7）消消毒供应应室：有有清洗、消消毒工作作流程；消毒灭灭菌监测测发现问问题要有有记录和和整改措措施；（8）口口腔科：口腔拍拍片过程程有感染染控制措措施；（9）内内镜室：内镜及及配件的的数量能能满足诊诊疗工作作需要。（10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。符合要求求项：不符合要要求项：2实验验室生物物安全有实验室室生物安安全制度度及员工工进行培培训的证证明材料料；实验验室设置置门禁开开关，入入口处有有生物危危险标志志；微生生物室细细菌培养养物需按按要求进进行压

10、力力蒸气消消毒后再再处理生物安全全制度：有（）无（）员工培训训：有（）无（）门禁开关关：有（）无（）生物危险险标志：有（）无（）细菌培养养物进行行压力蒸蒸气消毒毒：有（）无（3放射射科：工工作人员员需了解解拍牙片片过程的的感染控控制措施施抽查位放放射科工工作人员员询问：取牙片片时应当当清洁取取用、避避免污染染让患者者洗手或或戴清洁洁的手指指套工作人人员如需需用手指指调整牙牙片的位位置，应应当洗手手或戴清清洁的手手指套操作结结束后应应当洗手手取牙片片时避免免污染：有（）无（）让患者者洗手或或戴清洁洁的手指指套：有有（）无无（）操作者者洗手或或戴清洁洁的手指指套：有有（）无无（）操作结结束后洗洗手

11、：有有（）无无（）4.科学学的进行行重要部部位医院院感染管管理通过现场场查看、操操作演示示（没有有相应病病人时，可可采用模模拟操作作）、查查阅病历历或规章章制度等等方法，确确定（11）（110）项项目执行行是否合合符要求求。（1）人人工气道道患者，吸吸痰时严严格无菌菌操作；（2）重重复使用用的呼吸吸回路管管道、雾雾化器，须须灭菌或或高水平平消毒；（3）呼呼吸回路路管道，每每周更换换122次，如如有明显显分泌物物污染则则及时更更换；（4）对对于择期期手术病病人，如如无反指指征，术术前应洗洗澡，并并使用抗抗菌皂；（5）避避免不必必要的术术前备皮皮，若必必须备皮皮，则须须在手术术当天或或手术室室内备

12、皮皮，并提提倡使用用不损伤伤皮肤的的脱毛方方法；（6）正正确固定定导尿管管，并采采用连续续密闭的的尿液引引流系统统；（7）对对留置导导尿管者者，不常常规使用用抗菌药药物膀胱胱冲洗预预防感染染；（8）每每天消毒毒血管导导管插入入口皮肤肤，覆盖盖纱布或或覆膜变变湿、弄弄脏时，要要及时更更换；（9）血血管导管管的三通通锁闭要要保持清清洁，发发现污垢垢或残留留血迹时时，须及及时更换换；（10）对对危重病病人须注注意口腔腔卫生，制制订并严严格实施施正确的的口腔护护理制度度。符合要求求项：不符合要要求项：9医务人员员严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范1.认真真执行手手卫生规

13、规范要要求：抽抽查ICCU、外外科病区区、新生生儿室或或产科、急急诊科、血血液科、口口腔科、检验科采血室、输液室、发热/肝炎/肠道门诊等部门，了解手卫生设施、用品的配置；暗访上述部门医务人员执行手卫生规范的情况；查看医院感染部门对临床科室执行手卫生规范的督查记录。（1）重重点部门门如ICCU等须须采用非非手接触触式水龙龙头开关关（脚踏踏式、肘肘式或感感应式等等）；数数量应合合适，安安装的位位置要方方便使用用。（2）配配备皂液液，以避避免固体体肥皂导导致的二二次污染染；建议议使用纸纸巾干手手，也可可使用一一用一消消毒的小小毛巾，或或烘手器器。（3）IICU床床旁、口口腔科、发发热/肝肝炎/肠肠道

14、门诊诊、检验验科采血血室、治治疗车等等处配备备含护肤肤剂的速速干手消消毒剂。（4）医医务人员员接触不不同病人人间应洗洗手或手手消毒（不不论是否否换手套套）；感感染管理理部门对对各科室室执行手手卫生规规范的依依从性应应有督查查和改进进记录。1、 水龙头：2、 皂液和干干手方法法：3、 速干手消消毒液：、4、手卫卫生依从从性：2.医院院的隔离离工作符符合感染染控制的的要求：对多重重耐药菌菌如MRRSA、全全耐药鲍鲍曼不动动杆菌，应应有隔离离制度和和措施，隔离标识清楚。配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。制定并实施保护性隔离措施。（1）IICU等等感染多

15、多发部门门检查对对多重耐耐药菌有有无隔离离制度和和措施；（2）口口腔科是是否配备备和正确确使用口口罩、眼眼罩和手手套；（3）内内镜消毒毒人员是是否配备备和正确确使用口口罩、眼眼罩、手手套和防防水围裙裙；（4）重重要部门门如血液液科、肿肿瘤科和和ICUU是否有有保护性性隔离措措施制度度，如器器官移植植病人、中性粒细胞减少症的处置。不符合要要求项：3.严格格执行卫卫生部医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法：开展医医疗废物物的分类类管理；配备并并正确使使用锐器器盒；细细菌培养养物、标标本和菌菌种等应应先在实实验室内内压力蒸蒸汽灭菌菌然后按按感染性性废物处处理；医医疗废物物的暂存存和交接接符合要要求

16、（1）抽抽查24个部部门，检检查医疗疗废物分分类（感感染性与与非感染染性）的的收集是是否合格格；（2）抽抽查24个部部门，针针头等损损伤性物物品是否否装入锐锐器盒；（3）查查微生物物室细菌菌培养物物是否按按要求进进行压力力蒸气灭灭菌；（4）医医院的医医疗废物物存放地地了解存存放是否否符合要要求，交交接有无无登记。不符合要要求项：10对医疗器器械严格格消毒或或者灭菌菌1.消毒毒/灭菌菌剂浓度度监测：使用中中消毒剂剂、灭菌菌剂应进进行生物物和化学学监测。含含氯消毒毒剂、过过氧乙酸酸等应每每日监测测，戊二二醛应每每周监测测；在门诊部部、病房房、手术术室或内内镜室等等处使用用消毒/灭菌剂剂的部门门，抽

17、查查2处，检检查是否否有常规规监测的的记录或或制度；测试使使用中的的含氯消消毒剂和和过氧乙乙酸或戊戊二醛浓浓度；不符合处处：2. 压压力蒸汽汽灭菌效效果监测测：包括括工艺监监测、化化学监测测、生物物监测。预预真空压压力锅每每锅每日日进行BB-D测测试。生生物监测测至少每每月一次次；在消毒供供应室、手手术室、口口腔科等等使用压压力蒸气气灭菌的的部门,检查22处是否否有常规规监测的的记录。生生物监测测是否符符合要求求；不符合处处：3. 质质量改进进：消毒毒灭菌效效果监测测发现问问题有分分析记录录和改进进措施；在手术室室和中心心消毒供供应室检检查有无无消毒灭灭菌监测测过程中中的问题题记录和和改进措措

18、施；记录：有有（ ） 无（ ）质量改进进分析：有（ ） 无无（ ）4. 口口腔器械械：接触触血液或或破损粘粘膜的诊诊疗器械械如牙科科手机、车车针、根根管治疗疗器械、拔拔牙器械械，使用用前必须须灭菌，尽尽量采用用压力蒸蒸气灭菌菌；用多多酶清洗洗，结构构复杂、缝缝隙多的的器械须须加超声声清洗；口腔科现现场检查查灭菌器器械的种种类以及及有无配配备多酶酶清洗和和超声清清洗机；不符合处处：5.内镜镜及其配配件的消消毒符合合要求在内镜室室和手术术室查看看现场和和登记本本，必要要时采用用模拟操操作演示示、估算算消毒时时间（根根据内镜镜数量和和以往登登记本显显示半天天检查的的人数）了了解消毒毒是否符符合要求求

19、：（1）内内镜及配配件消毒毒前要认认真清洗洗，并采采用多酶酶浸泡；（2）需需要消毒毒的内镜镜采用22碱性戊戊二醛浸浸泡时间间：胃镜镜、肠镜镜、十二二指肠镜镜不少于于10分分钟；支支气管镜镜不少于于20分分钟；结结核杆菌菌或其他分分枝杆菌菌等患者者使用后后的内镜镜浸泡不不少于445分钟钟；（3）接接触破损损粘膜或或血液的的内镜附附件包括括活检钳钳、细胞胞刷、切切开刀等等,必须须一用一一灭菌(首选是是压力蒸蒸汽灭菌菌，也可可用环氧氧乙烷、22碱性戊戊二醛浸浸泡100小时)；（4）腹腹腔镜、关关节镜、脑脑室镜、膀膀胱镜、宫宫腔镜，必须一一用一灭灭菌.不符合项项：6. 紫紫外线灯管强度度监测：对新的的

20、和使用用中的紫紫外灯管管应进行行照射强强度监测测，使用用中灯管管不得低低于700W/cm22照射强强度。监测应应每半年年一次。检查紫外外灯管强强度检测测纪录；监测频率率：半年（ ）1年（ ）未监测（ ）其他：11合理使用用抗菌药药物，开开展耐药药菌株监监测1抗菌菌药物分分级管理理制度与与实施：分非限限制、限限制与特特殊使用用三类进进行管理理；（1）检检查有无无具体的的分类药药物目录录，和“限制使使用”类的医医生范围围，“特殊使使用”类的医医生名单单；（2）随随机抽过过去1周周内治疗疗性使用用“限制”或“特殊”类药物物的住院院病历55份，核核查医嘱嘱的医生生是否在在上述范范围或名名单内；三级分类

21、类目录：有（ ） 无（ ）“限制使使用”类医生生范围、特特殊使用用类医生生范围：有（ ）无无（ ）超范围使使用名单单：2围术术期预防防应用制制度与实实施：制制订各类类手术具具体的预预防选药药种类，用用药应在在切皮前前30分分钟或麻麻醉诱导导期开始始，术后后原则上上不用，最最长应少少于722小时；查看有无无各科室室详细的的围术期期抗菌药药物预防防应用制制度；在在不同科科室随机机抽取术术后时间间超过44天的33例病历历，检查查是否带带抗菌药药物在手手术室使使用和术术后用药药超过772小时时（有术术后感染染则另抽抽病历）；有带药（）、无无带药（）术前.小时内内使用：是（）否（ ）3、病原原学检测测：

22、发现现医院感感染病例例，要及及时做病病原学检检验及药药敏试验验。治疗疗性应用用“限制使使用”与“特殊使使用”类药物物前，应应先进行行细菌或或真菌培培养和药药敏试验验；“第1”项中抽抽取的55份住院院病历中中，了解解用药前前或开始始用药后后48小小时内是是否采集集标本做做微生物物检验；用药后后有无效效果监测测记录。送检：未送检：效果监测测：有（ ） 无（ ）4、耐药药性监测测资料总总结：微微生物室室对常见见感染部部位病原原谱与耐耐药性监监测资料料，应定定期总结结、分析析，并向向医院管管理部门门和医护护人员公公布。每月有耐耐药菌变变迁监测测，有无无对常见见感染病病原谱和和耐药监监测资料料进行总总结

23、分析析和反馈馈有（ ）无（ ）12员工职业业安全1重要要感染的的暴露防防护措施施与实施施1）制订订并让医医务人员员知道接接触血液液或体液液的“标准预预防措施施”（抽查查询问医医生、护护士和工工人各11位）；2）制订订并让医医务人员员知道呼呼吸道传传染病预预防中“个人防防护用品品”如眼罩罩、口罩罩、手套套、隔离离衣的正正确用法法（抽查查医生和和护士各各1位）；3）查看看发热门门诊、急急诊等部部门是否否有充足足个人防防护用品品；4）检查查医院是是否备有有用于暴暴露后预预防的药药物（包包括HIIV暴露露后基本本方案的的用药、HHBV暴暴露后所所需的HHBIGG）；符合（ ）不符合（ ）2医务务人员锐锐器伤处处理制度度查看记录录了解对对医务人人员锐器器损伤、职职业暴露露的报告告及处理理制度的的是否落落实：发生职职业暴露露后的应应急处理理立即报报告医院院感染管管理科填报职职业暴露露人员个个案登记记表调查（）人，医医生（）人、护护士（）人掌握职业业暴露的的报告及及处理制制度（）人备注：11、检查查20004年11月20007年88月的所所有资料料。 22、请严严格执行行检查标标准，详详细注明明存在问问题。209