《炼油化工建设工程监理规范》表格部分def.docx

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1、A类表（承包单位用表）1）表AA.1施工组组织设计计/（专项）施工方案案报审表表。2）表AA.2开工报报审表。3）表AA.3 复工报报审表。4）表AA.4分包单单位资格格报审表表。5）表AA.5 施工控控制测量量成果报报验表。6）表AA.6 工程材材料/设备/构配件件报审表表。7）表AA.7 报审/验表表。8）表AA.8 分部/单单位工程程报验表表。9） 表A.9 工程中中间交接接报审表表。10）表表A.10工程程交接报报审表。11）表表A.11监理理通知回回复单。12）表表A.12工程款款支付申申请表。13）表表A.13施工进进度计划划报审表表。14）表表A.14费用索索赔申请请表。15）表

2、表A.15工程临临时/最终延延期申请请表。16）表表A.16工程质质量事故故处理方方案报审审表。17）表表A.17主要施施工设备备进场报审审表。18）表表A.18设备/管道系系统试压压报审表。19）表表A.19单机试试车报审审表。Q/SYY15665-220133表A.11施工组织织设计/（专项）施工方案案报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我方已根根据施工工承包合合同的相相关规定定完成了了工程施施工组织织设计/（专项）施工方案案的编制制，并经经我单位位技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。附：施工组组织设计计专项施施工方案案施工方方案承包单位位（盖章章）：项目经理理（签字

3、字）：年月日专业监理理工程师师审查意意见：专业监理理工程师师（签字字）：年月日总监理工工程师审审查意见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日审查意见见（根据需需要进行行审批）：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。Q/SYY15665-220133表A.22开工报审审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我单位承承担的工工程，已已完成相相关准备备工作，具具备了开开工条件件，特此此申请于于年月日开工工，请核核查并签签发开工工指令。附：1. 开开工报告告；2.

4、证证明文件件资料。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日审查意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总包单位、施工单位各一份。表A.33复工报审审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）编号为（工程暂暂停令）所所停工的的部位，现现已满足足复工条条件，我我方申请请于年月日复工工，请予予以批准准。附：1. 复复工报告告；2. 证证明文件件资料。施工单位位（盖章章）：项目经理理

5、（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日审查意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.44分包单位位资格报报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）经考察，我我方认为为拟选择择的（分分包单位位）具有有承担下下列工程程的施工工资质和和施工能能力，可可以保证证本工程程按施工工合同第条款的的约定进进行施工工/安装装。分包包后，我我方仍承承担承包包合同的的全部责责任。请请予

6、以审审查和批批准。附：1. 分分包单位位资质材材料2. 分分包单位位业绩材材料3. 承承包单位位对分包包单位的的管理制制度分包工程程名称（部部位）工程数量量拟分包工工程合同同额分包工程程占全部部工程合计施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：专业监理理工程师师（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.55施工控制制测量成成果报验验表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构

7、）我单位已已完成的的施工控控制测量量，经自自检合格格，请予予以查验验。附：1. 施施工控制制测量依依据资料料；2. 施施工控制制测量成成果表。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.66工程材料料/设备/构配件件报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我单位于于年月日进场的的用于工工程部位位的（工程材材料/设备/构配件件），已已完成自自检。现现将

8、相关关资料（见见附件）报报上，请请予以审审查。附：1. 工工程材料料/设备/构配件件清单2. 质质量证明明文件3. 自自检记录录和结果果施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。 Q/SY115655-20013表A.77特种作业业人员资资质报审/验表表工程名称称：炼油油质量升升级与安安全环保保技术改改造工程程中心化验验室及环环保监测测站编号号：HYYS-0004致

9、：北京京华油鑫鑫业工程程技术有有限公司司（项目监理理机构）我单位已已完成了了炼油质质量升级级与安全全环保技技术改造造工程中中心化验验室及环环保监测测站工程程，现上报报特种作作业人员员资质报报审/验验表该工工程报审审/验表表，请予予以审查查和验收收。附： 项目管理理人员资资质证明明文件 关键部位位或关键键工序的的质量控控制措施施 其它施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：专业监理理工程师师（签字字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各

10、一一份。表A.88分部/单单位工程程报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我单位已已完成（分部/单单位工程程），现现将相关关资料（见见附件）报报上，请请予以审审查、验验收。附：分部/单位工工程质量量检验表表分部/单位工工程质量量资料施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。表A.99工程中间间交接报报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我单位承承

11、担的工工程，已已完成相相关工作作，经自检检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。附件：施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日审查意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月 日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.110工程交接接报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我方按合合同要求求完成了了工程，经自检检合格，请请预以检检查和验验收。附件：施工单位位（盖章章）

12、：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日审查意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月 日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各各一份。Q/SYY15665-220133表A.111监理通知知回复单单工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我单位收收到编号号为的监监理通知知后，已已按要求求完成相相关工作作，请予予以复查查。附：需要说明明的情况况施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包

13、单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总/专业业监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.112工程款支支付申请请表工程名称称：编号号：致（项目目监理机机构）我方已完完成了工工作，按按施工承承包合同同的规定定，建设设单位应应在年月日前支支付该项项工程款款共（大大写）（小小写），现现报上工工程付款款申请表表及相关资料料，请予予以审查查并开具具工程款款支付证证书。.附件：1. 工工程量清清单；2. 计计算方法法。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：

14、总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.113施工进度度计划报报审表工程名称称：编号号：致（项目目监理机机构）我方根据据施工合合同的相相关规定定，已完完成工程程施工进进度计划划的编制制，并经经我单位位技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。附：施工总总进度计计划阶段性性进度计计划。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日专业监理理工程师师审查意意见：专业监理理工程师师（签字字）：年月日总监理工工程师审审核意见见：项目

15、监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.114费用索赔赔申请表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）根据承包包合同条条款条的的规定，由由于的原原因，我我方申请请索赔金金额（大大写），请请予以批批准。索赔的理理由及经经过：附近：索赔金金额的计计算证明材材料施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：不同意意此项索索赔。同意此此项索赔赔，索赔赔金额为为（大写写）。同意/不不同意索索赔的理理由：附件：索赔金

16、金额的计计算项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日审批意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.115工程临时时/最终延延期申请请表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）根据承包包合同条条款条的的规定，由由于原因因，我方方申请工工程临时时/最终延延期（日日历天），请请予批准准。合同交工工日期：申请延长长交工日日期：附件：1. 工工程延期期的依据据及工期期计算2. 证证明材料料施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见

17、：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：同意临时时/最终延延长工期期（日历历天）。工工程竣工工日期从从施工合合同约定定的年月日延迟到年年月日。不同意延延长工期期，请按按约定竣竣工日期期组织施施工。项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日审查意见见：建设单位位（盖章章）：建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.116工程质量量事故处处理方案案报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）.年月日日在（工程程部位）发发生工程程质量事事故，已已

18、于月日发出出工程质质量事故故报告（编编号：），经经我方组组织对该该质量事事故进行行详细调调查、分分析和研研究，现现将详情情及处理理方案报报上，请请审查。附：事故详情情及处理理方案施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：同意此此事故处处理方案案。不同意意此事故故处理方方案，修修改后再再报。按以下下意见修修改后执执行：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.117主要施工工设备进进场报审审表工程名称称：编

19、号号：致：（项项目监理理机构）我方承担担的工程程，按合合同规定定的主要要施工设设备、机机具及检检测设备备、工具具拟进场场，并经经自检合合格，请请查验。附：1. 主要施工工设备、机机具及检检测设备备、工具具清单2. 证明文件件施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：经检查上上述施工工设备、机机具及检检测设备备、工具具，符合合/不符合合施工组组织设计计文件和和相关要要求，准准许/不准许许进场。不准许进进场原因因如下：项目监理理机构（盖盖章）：总/专业业监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位

20、、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.118设备/管管道系统统试压报报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我方已按按合同要要求完成成了设备备/管道道系统试试压准备备工作，经经自检合合格，请请予以检检查，并并准予试试压。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总/专业业监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。表A.119单机试车车报审表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构

21、）我方已按按合同要要求完成成了试车车准备工工作，经经自检合合格，请请予以检检查，并并准予试试车。施工单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：总承包单单位（盖盖章）：项目经理理（签字字）：年月日审查意见见：项目监理理机构（盖盖章）：总/专业业监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式四四份，建设单单位、项项目监理理机构、总总包单位位、施工工单位各一一份。B类表（监理单单位用表表）1）表BB.1 总总监理工工程师任任命书2） 表表B.2开工令令。2）表BB.3监理工工程师通通知单。3）表BB.4工程暂暂停令。4）表BB.5监理报报告。5）表BB.6旁站记记录。9）表BB.7复工

22、令令。10）表表B.8工程款款支付证证书。16）表表B.9平行检检验记录录。11）表表B.10工程程临时/最终延延期审批批表。12）表表B.11费用索索赔审批批表。13）表表B.12监理备备忘录。表B.11总监理工工程师任任命书工程名称称：编号号：致：（建建设单位位）兹任命（注注册监理理工程师师注册号号：）为为我单位位项目总总监理工工程师。负负责履行行工程建建设监理理合同、主主持项目目监理机机构工作作。工程监理理单位（盖盖章）：法定代表表人（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.22开工令工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）经审查，本本工

23、程已已具备施施工合同同约定的的开工条条件，现现同意你你方开始始施工，开开工日期期为：.年月日日。附件：开开工报审审表项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.33监理工程程师通知知单工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）事由：内容：项目监理理机构（盖盖章）：总/专业业监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.44工程暂停停令工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）由于原因因，经建建设单位位同意，现通知你方于年月日时起，

24、对本工程的部位（工作）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。要求： 项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.55监理报告告工程名称称：编号号：致：（主主管部门门）由（承包包单位）施施工的（工工程部位位）存在在安全事事故隐患患。我方方已于年年月日发出编编号为：监理理通知 /工程暂停令，但承包单位未整改 /停工，特此报告。附：监理通通知工程暂暂停令其它项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、承包包单位各各一份。表B

25、.66旁站记录录工程名称称：编号号：承包单位位日期及气气候：工程地点点：旁站监理理的部位位或工序序：旁站开始始时间年月日时时分旁站结束束时间年月日时时分旁站的关关键部位位、关键键工序施施工情况况：旁站监理理情况：发现问题题：意见和建建议：备注：项目监理理机构（盖盖章）：旁站人员员（签字字）：年月日注：本表表一式二二份，项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.77复工令工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）我方发出出的编号号为停工工令，要要求暂停停部位（工工序）施施工，经经查已具具备复工工条件，经经建设单单位同意意，现通通知你方方于年月日时起恢恢复施工工。附件：复复工报审审表项目监理理机构（盖

26、盖章）：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.88工程款支支付证书书工程名称称：编号号：致：（建建设单位位）根据承包包合同的的规定，经经审核单单位的付付款申请请和报表表，并扣扣除相关关款项，同同意本期期支付工工程款共共（大写写）（小小写：）。请请按合同同规定及及时付款款。其中：1. 承承包单位位申报款款为：2. 经经审核承承包单位位应得款款为：3. 本本期应扣扣款为：4. 本本期应付付款为：附件：1. 承承包单位位的工程程付款申申请表及及附件；2. 项项目监理理机构审审查记录录。项目监理理机构（盖盖章）

27、：总监理工工程师（签签字、加加盖执业业资格印印章）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.99平行检验验记录工程名称称：编号号：施工部位位检验时间间检验项目目：检验依据据：检验方式式：检验结果果（结论论）：问题及处处理情况况：相关监理理文件索索引：检测报报告检评记记录监理工工程师通通知工程暂暂停令其它项目监理理机构（盖盖章）：监理工程程师/监理员员（签字字）：年月日注：本表表一式二二份，项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.10工程临时时/最终终延期审审批表工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）根据承包包合同条条款条的的规定，我我方对你你方提出出的

28、工程程延期申申请（第第号）要要求延长长工期日日历天的的要求，经经过审核核评估：暂时/最终同同意工期期延长日日历天。使使交工日日期（包包括已指指令延长长的工期期）从原原来的年年月.日延延迟到年年月日。请请你方执执行。不同意意延长工工期，请请按约定定交工日日期组织织施工。说明：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.111费用索赔赔审批表表工程名称称：编号号：致：（承承包单位位）根据承包包合同条条款条的的规定，你你方提出出的费用用索赔申申请（第第号），索索赔（大大写），经经我方审审核评估估：不同意意此项索索

29、赔。同意此此项索赔赔，金额额为（大大写）。理由：索赔金额额的计算算：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，建设单单位、项项目监理理机构、承包单位各一份。表B.112监理备忘忘录工程名称称：编号号：致：抄报：抄送：项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日C类表（各各方通用用表）1）表CC.1 监监理工作作联系单单。2）表CC.2 工工程变更更单。表C.11监理工作作联系单单工程名称称： 编号：致：事由：内容：发文单位位（盖章章）：负责人（签签字）：年月日表C.22工程变更更单工程名称称：编号号：致：由于原因因，兹提提出工程程变更（内内容见附附件），请请予以审审批。附： 变更内容容 变更设计计图 相关会议议纪要 其它变更提出出单位（盖盖章）：负责人（签签字）：年月日工程数量量增/减费用增/减工期变化化承包单位位（盖章章）：项目经理理（签字字）：年月日设计单位位（盖章章）：设计负责责人（签签字）：年月日项目监理理机构（盖盖章）：总监理工工程师（签签字）：年月日建设单位位（盖章章）：负责人（签签字）：年月日