医护质量考核标准hhrs.docx

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1、医护质质量考核核标准唐都医院院医教部部二八八年三月情 况况 说说 明明1、考核核标准按按工作性性质和任任务不同同分为临临床科室室与非临临床科室室两部分分；2、本标标准设立立“单项处处罚”项目，即即对责任任人及责责任科室室直接进进行经济济处罚；3、各考考核部门门根据其其承担的的考核任任务，对对照检查查内容，负负责进行行考核；4、本标标准与被被考核科科室奖金金挂钩，按按照“每扣11分即扣扣罚科室室当月应应发奖金金数的万万分之五五”的标准准执行，扣扣罚奖金金数的换换算方法法为：扣扣罚的奖奖金数科室应应发奖金金总额扣分值值0.000055；5、对当当月工作作成绩突突出的科科室或考考核部门门给予适适当奖

2、励励，从扣扣罚经费费中支出出；6、每月月上旬召召开医护护质量考考核例会会，各考考核部门门通报上上一个月月的考核核情况，会议研究确定处罚及奖励的科室及部门，由医疗科汇总考核结果，卫生经济科执行；7、本标标准从220088年3月起执执行；8、本标标准由医医教部医医疗科负负责解释释。科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查标准准经济处罚罚内容单项处罚罚1、丙级级病历1、扣罚罚病历书书写者5500元元，其上上级（中中、高级级）医师师各扣110000元；22、病历历书写者者停止其其工作站站及处方方权。一一个月后后经质管管科考核核合格，恢恢复其工工作站及及处方权权。3、书书写两份份以上的的进修医医生，则则

3、立即清清退；2、返修修病历个人返修修病历数或个人人病历返返修率位位于本月月全院返返修病历历前200名的人人员，每每份返修修病历扣扣罚病历历书写者者10元元，扣其二线医师师20元元，扣其三线医医生20元。3、因消消毒、灭灭菌、隔隔离等原原因引起起的医院院感染及及传染病病流行或或暴发，并并造成严严重后果果者扣罚责任任科室5500000元4、由于于个人行行为导致致全院军军卫1号号系统瘫瘫痪者扣罚责任任人所在在科室5500000元，扣扣罚责任任人50000元元5、出具具假报告告单者扣罚责任任人20000元元6、因个个人行为为导致病病历丢失失者扣罚责任任人50000元元7、因个个人行为为导致标标本丢失失

4、者扣罚责任任人50000元元8、科室室私自收收费扣罚责任任科室1100000元9、私自自使用厂厂家或公公司投放放的设备备扣罚科室室200000元元10、在在医疗过过程中，收收受药品品、医用用设备、医医用耗材材等企业业或销售售人员以以各种名名义给予予的财物物（包括括回扣和和提成）收受的财财物全部没没收，并并扣罚责责任科室室200000元元， 扣罚责任任人50000元元科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容及标准准扣分标准准考核部门门医疗指标标1、门诊诊诊断与与出院诊诊断符合合率 995每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）统计室2、入院院与出院院诊断符符合率 995每低于标

5、标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）3、入院院三日确确诊率 992每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）4、住院院抢救成成功率 884每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）5、院内内感染率率 110每高于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）6、无菌菌手术甲甲级愈合合率 997每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）7、无菌菌手术切切口感染染率 1每高于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）8、术前前平均住住院日 55天每高于标标准0.1天扣扣1分医疗安全全1、院方方负主要要责任以以上（含含主要责责任）的的一级医医疗事故故发生一起

6、起扣5000分医疗科2、院方方负主要要责任以以下的一一级医疗疗事故发生一起起扣3000分3、发生生2-44级医疗疗事故，包包括未经经医学会会鉴定，通通过院内内协商解解决，但但造成经经济损失失的医疗疗纠纷发生一起起扣2000分科室管理理1、不参参加学校校、医院院组织的的各类考考核、培培训、授授课、会会诊等医医疗活动动每人次扣扣10分分2、科室室因管理理工作不不到位受受院级以以上通报报批评每次扣110分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容及标准准扣分标准准考核部门门医疗管理理1、科室室人员私私自外出出行医每次扣550分医疗科2、未经经机关批批准，科科室私自自开展检检验、检检查项目目每次扣

7、550分3、值班班人员无无故脱岗岗每次扣220分4、发生生重大医医疗问题题24小小时内不不报告每次扣110分5、外籍籍人员住住院244小时内内未向医教教部报告告每次扣110分6、收治治疑难危危重病人人不服从从医院协协调安排排或拒收收病人每次扣110分7、会诊诊未按规规定时间间到达迟到1次次扣100分8、违反反军免管管理规定定，随意意使用不不合理检检查和药药物、搭搭车开药药或使用用 自自费药未未向军免免患者告告知每次扣110分9、科室室无故取取消手术术每台次扣扣10分分10、交交接班记记录本内内容不全全每次扣110分11、科科室缺少少死亡讨讨论记录录本或记记录不全全每次扣110分12、科科室缺少

8、少疑难病病例讨论论记录本本或记录录不全每次扣110分13、科科室缺少少术前病病例讨论论记录本本或记录录不全每次扣110分14、未未按规定定收治传传染病病病人每次扣110分15、不不执行首首诊负责责制每次扣110分16、丢丢失标本本、损坏坏标本、丢丢失存档档患者医医学资料料发现一次次扣1000分17、无无故对急诊诊患者不不及时进进行检查查或推萎萎发现一次次扣100分18、正正常上班班时间随随意少开开窗口发现一次次扣200分19、违违反其他他有关医医疗工作作法规、制制度每次扣110分注：第116、117、118条仅仅限非临临床科室室科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门

9、门诊管理理1、出诊诊人员迟迟到早退退或中途途脱岗发现1次次扣5分分门诊部2、安排排进修生生出门诊诊发现1次次扣100分3、专家家未出诊诊且无同同级别人人员代诊诊发现1次次扣5分分4、因服服务不到到位造成成患者投投诉每起扣55分5、门诊诊诊断证证明书写写不规范范或内容容不符合合管理规规定发现1次次扣100分6、开具具虚假门门诊诊断断证明或或门诊病病历记录录不真实实，引起起纠纷发现1次次扣200分7、门诊诊日志填填写不完完整发现1次次扣1分分8、出诊诊时间接接待医药药代表发现1次次扣100分急诊管理理1、急诊诊会诊未未按规定定时间到到达（10分分钟）迟到1次次扣100分急诊科2、推诿诿、拒收收急诊

10、患患者发现1次次扣100分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门病案管理理1、借阅阅病历丢丢失每份扣2250分分统计室2、借阅阅病历导导致内容容不完整整、破损损的每份扣2200分分3、借阅阅病历超超过规定定时限11月每份扣110分费用管理理1、因科科室管理理不到位位造成欠欠费欠费每1100元元扣2分分,15000元扣扣30分分住院处2、科室室多收费费或重复复收费每五项扣扣1分，50项扣10分3、科室室漏费、延延迟记费费超过224小时时每五项扣扣1分，50项扣10分价格管理理1、违反反医疗收收费价格格规定引引起患者者举报查实1起起扣200分卫经科2、药品品、耗材材违规

11、加加价发现一次次扣200分3、医疗疗收费项项目重叠叠收费发现一次次扣5分分4、医疗疗收费套套收发现一次次扣5分分5、医嘱嘱与费用用清单不不符发现一例例扣5分分6、未打打印一日日清单发现一例例扣5分分7、其他他违规收收费发现一例例扣5分分网络管理理1、不按按规定操操作电脑脑导致信信息紊乱乱、丢失失，费用用错误发现一次次扣5分分网络中心心2、下达达医嘱、办办理转科科手续操操作不及及时、不不准确发现一次次扣5分分3、出院院病历33天、死死亡病历历7天未未按时提提交病历历每份扣55分4、科室室床位信信息设置置错误，加加床病人人出院后后未及时时删除床床位信息息等发现一次次扣5分分5、私自自安装工工作外软

12、软、硬件件或传播播游戏软软件发现一次次扣500分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门医保管理理1、违反反医保管管理规定定，被省省市医保保机构扣扣罚，给给医院造造成不良良影响和和经济损损失发现一次次扣300分医保办2、办理理一次出出入院；同病种种住院间间隔不到到15天天，造成成不良结结果者（患患者投诉诉、被医医保中心心扣罚等等） 发现一次次扣200分3 省省级医保保和合作作医疗、以以及外地地和其他他各类医医疗保险险人员（包包括离休休人员）自自费药超超过本次次住院药药品总费费用的110%，市市医保自自费药超超过本次次住院总总费用的的4%发现一次次扣100分，每增加加1

13、0%加扣55分4、 对医保与与合疗患患者使用用医保保药品目目录以以外药品品，未签签署医医患协议议书 发现一次次扣100分5、对医医保与合合疗患者者无适应应症用药药，做与与本疾病病无关的的检查及及重复检检查发现一次次扣5分分6、医保保与合疗疗患者出出院带药药违反唐唐都医院院社会基基本医疗疗保险工工作管理理规定发现一次次扣5分分服务质量量1、公开开或暗示示向病人人（家属属）索要要钱物发现一次次扣400分医德医风风办公室室2、搭车车开药、做做检查或或治疗等等发现一次次扣300分3、收受受病人（家家属）钱钱物发现一次次扣200分4、因责责任心不不强，医医患沟通通不到位位，服务务态度不不好等引引起的医医

14、患纠纷纷发现一次次扣100分5、患者者满意率率小于990%扣10分分6、上班班时间接接待医药药代表发现一次次扣100分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门医疗文书书（病案）甲级病案案率90%每低于标标准1%扣100分质管科返修病历历1、科室室病历返返修率20%每增加11个百分分点扣11分2、未在在规定时时限返还还病历每份扣55分3、返修修回的病病历缺返返修通知知单每份扣55分4、返修修病历未未对返修修内容进进行修改改每份加扣扣10分分丙级病历历每份扣罚罚科室2250分分医疗质量量1、诊断断质量缺缺陷每次扣8810分分2、治疗疗质量缺缺陷每次扣88分3、操作作及手术

15、术质量缺缺陷每次每项项扣100分4、病历历书写未未按时限限完成每次扣440分5、病历历书写内内容缺陷陷每次扣88分6、申请请单书写写质量缺缺陷每次每项项扣100分7、报告告单书写写质量缺缺陷随终末病病案内容容扣分8、门、急急诊病历历缺陷每次每项项扣5分分9、病案案夹内容容及管理理缺陷每次每项项扣5分分10、上上级医生生查房及及谈话、签签字等内内容缺陷陷每次每项项扣5分分医疗质量量11、基基本操作作不合规规范每次每项项扣100分质管科12、查查房、会会诊不规规范每次每项项扣100分13、三三基训练练、各种种讨论等等记录不不完善每项扣110分14、三三基训练练、各种种考评成成绩不合合格每项扣110

16、分15、值值班医生生不了解解病危、病重及重点病病人情况况每次扣55分16、出出具假报报告单发现一次次扣3000分17、报报告单丢丢失发现一次次扣1000分18、私私自涂改改检查结结果发现一次次扣1000分19、不不按申请请单要求求私自扩扩大检查查项目发现一次次扣500分20、检检查部位位、项目目错误，与与申请单单不符发现一次次扣300分21、报报告单发发送不及及时发现一次次扣200分22、报报告单签签名字迹迹潦草、打打印不清清楚每项扣220分23、报报告单无无签名发现一次次扣200分24、诊诊断报告告描述不不规范或或明显有有误发现一次次扣200分25、报报告单患患者一般般情况缺缺项每项扣55分

17、注：第116-255条仅限限非临床床科室科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门医疗文书书（处方）一般项目目缺患者姓姓名、年年龄（儿儿科应写写明岁、月月、天）、性性别、科科别、IID号（住住院病人人须写住住院号、床床号）、日日期、临临床诊断断、医师师签名等等缺一项扣扣1分药剂科正文1、不用用蓝（黑黑）墨水水笔书写写，字迹迹不清楚楚每张扣22分2、处方方内容有有涂改，修修改无医医师附签签每张扣22分3、自行行编制药药品缩写写名或用用代号，使使用药品品商品名名每张扣22分4、药品品剂量及及使用数数量不使使用阿拉拉伯数字字，无注注明单位位，剂型型，并无无加以说说明（如如粉剂

18、、胶胶囊、注注射液或或软膏等等）每张扣22分5、药品品用法未未写明口口服、皮皮下注射射、肌肉肉注射、静静脉注射射或静滴滴、外用用等，并并无注明明每次剂剂量及每每日用药药次数每张扣22分处方管理理1、处方方书写合合格率 998每低于标标准1%扣2分分2、不执执行处方方管理规规定，开开具大处处方（急急诊3天天量、门门诊7天天量、慢慢性病一一月量）每张扣55分3、每张张处方超超过5种种药品每张扣22分4、无处处方权的的进修、实实习医师师开具的处处方无上级具具有处方方权的医医师签字字每张扣110分5、二类类精神药药品不合合格处方方每张扣110分6、麻醉醉药品不不合格处处方每张扣220分7、病人人有明确

19、确药物过过敏史，医医生知情情仍开具具过敏药药物处方方引起纠纠纷每张扣220分8、麻精精药品专专用病历历不按规规定书写写（病史史、身份份证复印印件、用用药）每张扣220分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门设备管理理1、违反反设备管管理规定定，造成成仪器设备丢丢失A类设备备（8万）发现一次次扣1000分设备科A类以下下设备（8万）发现一次次扣500分2、仪器器设备无无管理制制度发现一次次扣500分3、仪器器设备无无专人负负责管理理发现一次次扣300分4、科室室私自处处理报废废设备发现一次次扣200分5、仪器器设备无无交接手手续发现一次次扣200分6、新购购仪器设设备

20、未登登记发现一次次扣100分7、仪器器设备无无检修、维维修、使使用记录录发现一次次扣100分8、计量量设备无无年检合合格标签签发现一次次扣100分科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门医院感染管理感染管理理1、科室室无医院院感染管管理小组组，各项项规章制制度不健健全每项扣55分感染办2、进入入人体组组织、无无菌器官官的医疗疗器械、器器具和物物品未达达到灭菌菌效果每次扣220分3、接触触皮肤、粘粘膜的医医疗器械械、器具具和物品品未达到到消毒效效果每次扣220分4、消毒毒、灭菌菌效果合合格率未未达到1100%每次扣220分5、使用用中的氧氧气湿化化瓶、雾雾化器、呼呼吸机

21、及及早产儿儿暖箱湿湿化器等等器材未未每日消消毒并更更换无菌菌水，无无消毒、更更换日期期，用毕毕未终末末消毒及及干燥密密闭保存存每项扣55分6、未严严格执行行隔离技技术规范范，根据据病原体体传播途途径，未未采取相相应的隔隔离措施施每次扣55分7、口腔腔诊疗器器械、内内镜未按按消毒毒技术操操作规范范清洗洗、消毒毒、灭菌菌、监测测每项扣55分8、重复复使用的的医疗器器械未达达到消毒毒、灭菌菌效果每次扣220分9、各种种监测资资料不齐齐全，不不合格项项目无处处理措施施及记录录每项扣22分10、医医院感染染病例漏漏报并未及时时补报的的每例扣110分11、医医疗废物物未分类类放置、收收集、转转运、转转交，

22、登登记不齐齐全每项扣55分12、消消毒药械械、一次次性医疗疗器械和和器具证证件资料料不齐全全，证件件超过有有效期每项扣110分传染病管管理1、门诊诊日志项项目填写写不齐全全 每项扣22分2、甲、乙乙、丙类类传染病病报告超超过时限限（甲类类2h，乙乙、丙类类24hh） 每例扣55分3、传染染病疫情情漏报并并未及时时补报的的每例扣110分4、检验验科门诊诊体液室室对传染染病阳性性结果病病例未详详细登记记每项扣55分5、放射射科照片片室对肺肺结核阳阳性结果果病例未未详细登登记、上上报每项扣55分注：感染染管理第第12条条仅限药药剂科和和设备科科；传染染病管理理第4条条仅限检检验科、第第5条仅仅限放射

23、射科科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门护理质量量1、基础础护理合合格率95每低标准准1扣扣10分分护理部2、特一一级护理理合格率率95低于标准准扣100分3、健康康教育覆覆盖率1100每低标准准1扣扣10分分4、健康康教育知知晓率95每低标准准1扣扣10分分5、护理理病历书书写合格格率95每低标准准1扣扣10分分6、护理理文书合合格率95低于标准准扣100分7、病区区管理合合格率95每低标准准1扣扣10分分8、急救救物品、药药品准备备合格率率1000低于标准准扣200分9、消毒毒物品合合格率1100低于标准准扣200分10、患患者满意意率90低于标准准5%扣扣5

24、分11、护护理安全全1000依据评分分表项目目扣5-20分分12、护护士长考考核合格格率988每低标准准1扣扣5分13、护护士理论论考核合合格率90低于标准准扣155分14、护护士操作作考核合合格率90低于标准准扣155分15、特特殊病房房考核合合格率95低于标准准扣200分发生一般般差错扣扣10分分，严重重差错扣扣20分分，发生生事故按按照事故故等级扣扣除10002240分分。注：第115条仅仅限特殊殊科室，特殊科室包括：胸外ICU、神外ICU、心内CCU、新生儿病房、产婴房科室医疗疗质量考考评标准准项目名称称检查内容容扣分标准准考核部门门护理质量量1、护理理质量合合格率95每低标准准1扣扣20分分护理部2、急救救物品、药药品准备备合格率率1000低于标准准扣400分3、消毒毒物品合合格率1100低于标准准扣400分4、护理理安全1100依据评分分表项目目扣5-20分分5、护士士长考核核合格率率98每低标准准1扣扣5分6、护士士理论考考核合格格率90低于标准准扣200分7、护士士操作考考核合格格率90低于标准准扣200分发生一般般差错扣扣10分分，严重重差错扣扣20分分，发生生事故按按照事故故等级扣扣除10002240分分。注：本章章仅限辅辅助科室室，辅助助科室包包括：手手术室、骨骨科手术术室、消消毒供应应室、急急诊科、门门诊、门门诊手术术室、医医学美容容科