村镇新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表.docx

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1、新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表（请各位考生务必提前并如实填写）人 员 基 本 信 息姓名性别年龄工作单位联系 现家庭详细住址（乡、镇/ 街道、村/社区/小区/门牌 号）考前家庭共同生活人员是否被隔离医院 观察/是否确诊/是否疑似所在小区（社区、街道、 村是否有确诊病例）考前14天健康信息(不含考试当天)日期（ 2022 年）体温情况（）上午下午接触对象情况外出情况（本人情况如实记录）是否白发热、咳嗽等病症 （如有请填写采取的处理 措施）月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日贵州健康码颜色核酸检测时间及结果（阳性或阴性）本人承诺 并签字本人已认真阅读并了解填

2、写说明，知晓了相关法律责任。现对以上填写的信息承 诺如下：以上所填写的信息真实有效，没有瞒报、漏报、谎报和误报。承诺人：2022年 月日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象指是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、 村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；3.外出情况填写：每天具体区县位 置，按通信大数据行程卡情况如实记录。4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如 因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承当由此带来的全部法律 责任。5.如家庭共同生活人员是被隔离医院观察或确诊或疑似病例，或14天内有外出史， 或有境外人员、外省人员接触史，或有发热、咳嗽等病症的，那么需把该成员情况填入表内， 无以上情况填写无二