中医医院医疗质量管理和持续改进考核标准hwwo.docx

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1、修水县中中医医院院医疗质量量管理和和持续改改进考核标准准20100年3月月114 目录 页码1、科主主任科室室管理通通用考核核表2、临床床医疗科科室医疗疗质量通通用考核核表2.1、门门诊医疗疗质量考考核表2.2、急急诊（科科）医疗疗质量考考核表2.3、住住院部临临床科室室医疗质质量考核核表2.4、麻麻醉科医医疗质量量考核表表3、医技技各科室室医疗质质量通用用考核表表3.1、检检验科工工作质量量考核表表3.2、输输血科工工作质量量考核表表3.3、病病理科工工作质量量考核表表3.4、药药剂科工工作质量量考核表表3.5、放放射科（CCT DDR）工工作质量量考核表表3.6、超超声科、心心电图室室工作

2、质质量考核核表4、院感感质量考考核标准准5、护理理医疗质质量考核核5.1、基基础护理理质量考考核标准准5.2、危危重病人人护理质质量考核核标准5.3、病病区管理理护理质质量考核核标准5.4、护护理文件件书写质质量考核核标准5.5、消消毒隔离离管理护护理质量量考核标标准目录 页码码5.6、护护理安全全管理质质量考核核标准5.7、专专科护理理质量考考核标准准5.8、重重点科室室（手术术室）质质量考核核标准5.9、重重点科室室（急诊诊科）质质量考核核标准5.100、重点点科室（消消毒供应应中心）质质量考核核标准5.111、门诊诊输液中中心护理理质量考考核标准准6、财务务科收费费科室考考核7、医院院后

3、勤科科室考核核标准8、档案案室考核核标准9、职能能科室考考核附件：1、湖北北省住院院病历质质量考核核评分标标准（220100）2、院长长行政查查房考核核扣分表表3、综合合满意度度调查表表1、科主主任科室室管理通通用考核核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、科室室管理1、科室室集体观观念差，有有明显不不和谐、不不团结现现象影响响正常工工作，每每次扣22分。2、科室室业务量量持续下下滑，未未采取积积极有效效措施，每每次扣22分。3、不服服从医院院领导工工作安排排，每次次扣3分分，不参参加医院院组织的的各类考考核、培培训、授授课、会会诊等医医疗活动动扣2分分。4、有不不公平安安排、分分配等现现

4、象，每每次扣22分。5、科室室上班纪纪律松散散，不在在状态，每每次扣22分。6、未认认真履行行科主任任职责，通通讯不畅畅，每次次扣2分分。7、科室室无相应应的医疗疗质量考考核记录录，每次次扣2分分。8、科室室发生纠纠纷等问问题，科科主任不不在现场场组织有有效解决决，每次次扣2分分。9、定期期内未按按要求组组织学习习、讨论论等，并并有记录录，每次次扣2分分。10、不不配合各各级检查查，每次次扣2分分。11、不不及时传传达医院院相关精精神、通通知、会会议内容容，每次次扣2分分。12、科科室由于于态度问问题发生生医疗纠纠纷，每每次扣22分。13、科科室发生生值班人人员脱岗岗、离岗岗等情况况，每次次扣

5、2分分。14、科科主任手手册管理理未落实实扣2分分，不到到位扣11分。15、科科室成员员发生违违反医德德医风如如收受索索要红包包，回扣扣、乱开开虚假证证明等扣扣2-55分。16、铺铺张浪费费，不节节约水电电纸等用用品的一一次扣22分17、经经常进行行科内消消防、综综合治安安等教育育管理，发发生火、盗盗、危险险品等不不良事件件一次扣扣10分分，造成成后果另另行处罚罚18、根根据湖湖北省二二级综合合医院评评审标准准（220111版）做做好二级级医院评评审复审审迎检工工作，因因资料不不全或工工作不到到位造成成扣分每每项扣110分。2、基本本医疗技技术指标标1、入、出出院诊断断符合率率95% 2、平平

6、均住院院日13天天3、患患者满意意度90% 4、病病床使用用率85% 5、危危重病人人抢救成成功率84% 6、治治愈好转转率85% 7、临临床主要要诊断与与病理诊诊断符合合率60% 8、甲甲级病历历率90%，无丙丙级病历历9、处处方书写写合格率率95%，麻醉醉、精神神药品处处方合格格率1000%110、尸尸检动员员率1000%111、入入院3日日确诊率率95%12、门门诊诊断断与出院院诊断符符合率90%13、急急救药品品完好率率1000%144、开展展成份输输血比例例90%15、全全血和成成份输血血适应症症合格率率90%其他医医疗技术术指标按按照湖北北省二级级综合医医院评审审标准执执行(220

7、111版)。查查看统计计报表，或或抽样调调查，每每项不达达标扣22分2、临床床医疗科室室医疗质质量通用用考核表表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、依法法执业抽查的病病历中，发发现有无无证人员员单独执执业或超超范围执执业，扣扣2分。2、认真真履行岗岗位职责责，遵守守劳动纪纪律迟到一人人扣1分分，迟到到达半小小时扣22分；经经查擅离离职守扣扣5分；旷工与与擅离职职守，另另行处理理。3、行为为规范不戴胸卡卡每次扣扣1分，态态度不好好扣1分分，吵架架扣2分分并另行行处理（以以病员投投诉核实实为准）。4、执行行首诊负负责制，无无推诿、拒拒诊、遗遗弃病人人查实扣55分，情情节严重重报院办办公会讨讨论

8、处罚罚。5、医患患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。未及时医医患沟通通及记录录，每次次扣2分分，记录录简单有有安全隐隐患扣11分，缺缺相关知知情同意意书扣22分.6、医疗疗技术准准入，重重大、致致残手术术报批未报批扣扣2分。凡凡擅自开开展新技技术、新新项目，查查实扣55分，另另报院办办公会讨讨论处罚罚。7、合理理用药重点查抗抗菌药、激激素，凡凡无指征征使用每每项扣11分；抗抗菌素不不合理联联合使用用扣1分分；选用用抗菌药药物不当当扣1分分。药品

9、品比例超超标按医医院相关关文件执执行。8、合理理检查查阅当月月病历，凡凡发现应应检查未未检查或或者无指指征的检检查项目目，每项项扣1分分；特殊殊检查未未征得病病员及家家属同意意扣1分分；查当当月CTT、X光光片，阳阳性率70%分别扣扣1分。9、合理理治疗查阅病历历，无适适宜治疗疗计划扣扣1分；特殊治治疗未征征得病员员及家属属同意扣扣1分；输血无无明确指指征扣11分。10、查查对制度度每发现一一次违规规者扣22分，情情节严重重造成重重大医疗疗安全事事件扣55分。11、认认真完成成门诊处处方、门门诊病历历门诊处方方、门诊诊病历扣扣分见门门诊医疗疗质量考考核。12、科科内质量量管理查科主任任手册记记

10、录，未未做到扣扣2分，询询问科内内成员不不了解扣扣1分。13、医医疗核心心制度知知晓情况况 随机抽查查全院各各级医师师对卫生生管理法法律法规规及医疗疗质量和和医疗安安全核心心制度掌掌握情况况；抽查病区区主治医医师和住住院医师师各1人人，考查查其对医医疗核心心制度的的掌握情情况，每每人至少少考核11项。核核心制度度1项不不了解或或基本不不掌握，每每人扣22分，掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人扣扣1分。14、“三基三三严”培训、考考核“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”合格率率达1000%，11人以上上不合格格扣5分分15、医医疗安全全 投诉诉，纠纷纷病人一般般性投诉诉能在本本科内妥妥善解决决

11、的每次次扣1分分，投诉诉到有关关职能办办公室或或院领导导，经解解释、调调解能妥妥善解决决的每例例次扣33分，投投诉到政政府或上上级主管管部门、新新闻媒体体但不构构成医疗疗纠纷的的扣100分。导导致医疗疗纠纷的的最低扣扣20-50分分并按有有关规定定进行处处罚。医医院内部部人员向向外透露露纠纷病病案诊治治相关内内容，有有煽风点点火者情情节经证证实者扣扣20分分。16、其其他纪律律 服从从领导工工作安排排，完成成各项上上级指令令性工作作任务。积积极参加加院科组组织的业业务及政政治学习习等。不服从安安排每次次扣3分分，不能能完成上上级指令令性任务务扣5分分，不参参加学习习每次扣扣2分。17、科科内设

12、备备专人维维护保养养并有记记录无专人维维护扣44分，维维护无记记录扣22分。18、违违反其他他医疗制制度根据情况况酌情扣扣1-55分。2.1、门诊医疗质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、门诊诊除特殊殊假日外外，应坚坚持定时时开诊，不不随意停停诊、拒拒诊未经批准准随意停停诊一次次扣3分分，对直直接责任任人另行行处理.2、督促促患者出出示门诊诊病历本本。现场抽查查，未督督促患者者出示门门诊病历历扣2分分。3、认真真检查治治疗疾病病，处理理及时、合合理。根据病员员投诉，违违反一例例次扣22分，情情节严重重者另行行处理4、门诊诊病历书书写率1100%随机门诊诊抽查，一一例未写写扣3分分。

13、患者者不配合合但采取取合理保保护措施施如履行行告知签签字等不不扣分。5、疫情情报告准准确、及及时并有有登记报告不及及时每例例次扣22分，报报告内容容有缺陷陷扣1分分，漏报报扣5分分。6、门诊诊各种登登记齐全全，正确确。一项不合合格扣11分。7、门诊诊病历首首页书写写内容：患者姓姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位或或住址、药药物过敏敏史等项项目 未做到扣扣1分。8、初诊诊病历书书写内容容：就诊诊时间、科科别、主主诉、现现病史、既既往史、阳阳性体征征、必要要的阴性性体征、辅辅助检查查结果、诊诊断及治治疗意见见和医师师签名 未做到扣扣1分。9、复诊诊病历书书写内容容：就诊

14、诊时间、科科别、主主诉、病病情变化化、必要要的体格格检查、复复查的辅辅助检查查结果、进进一步的的诊断治治疗处理理意见和和医师签签名未做到扣扣1分。10、处处方一般般项目、临临床诊断断填写清清晰、完完整，并并与病历历记载相相一致、患患者年龄龄应当填填写实足足年龄，新新生儿、婴婴幼儿写写日龄、月月龄，必必要时要要注明体体重。未做到扣扣1分。不不合格处处方从药药剂科抽抽查、提提供，下下同。11、药药品名称称应当使使用规范范的中文文名称书书写，没没有中文文名称的的可以使使用规范范的英文文名称书书写；不不得自行行编制药药品缩写写名称或或者使用用编号；书写药药品名称称、剂量量、规格格、用法法、用量量要准确

15、确规范，药药品用法法可用规规范的中中文、英英文、拉拉丁文或或者缩写写体书写写，但不不得使用用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清字字句。未做到扣扣1分。12、西西药和中中成药可可分别开开具处方方，也可可以开具具一张处处方，每每张处方方不得超超过5种种药品。中中药饮片片应当单单独开具具处方未做到扣扣1分。13、一一般处方方不超过过7日量量，急诊诊处方不不超过33日量；对于某某些慢性性病、老老年病或或特殊情情况，处处方用量量适当延延长时医医师须在在诊断栏栏注明理理由未做到扣扣1分。14、药药品用法法用量应应按药品品说明书书规定的的常规用用法用量量使用，特特殊情况况需超剂剂量使用用时，应应注明原原因并

16、再再次签名名，使用用抗菌药药物处方方，临床床诊断栏栏必须填填写相关关感染的的诊断。否否则，视视为未合合理应用用抗生素素。 未做到扣扣1分。15、字字迹清楚楚，不得得涂改；如需修修改，应应当在修修改处签签名并注注明日期期。 未做到扣扣2分。16、开开具处方方后的空空白处划划一斜线线以示处处方完毕毕；处方方医师按按医院备备案的样样式签名名。 违反扣11分。17、申申请单填填写字迹迹清楚、项项目完整整、需检检部位重重点突出出、诊断断清楚合合理、急急诊、危危重患者者在申请请单左上上角应写写上“急！”“危！”标记从医技科科室抽查查或提供供，不合合格扣11分。18、门门诊部管管理质量量、检查查服务流流程（

17、包包括科室室工作协协调，门门诊病员员的投诉诉、处理理，窗口口服务态态度，以以及门诊诊工作任任务的完完成）协调不力力扣1分分，流程程不合理理扣1分分。2.2、急诊（科）医疗质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、坚持持急诊224小时时应诊制制度，实实行首诊诊负责制制，危重重病人正正确及时时抢救，不不拒绝非非急诊病病人救治治发现一例例次违反反规定扣扣2分，造造成严重重后果者者另行处处理2、接受受“1200“调度，医医护人员员10分分钟内随随车出诊诊不接受调调度扣责责任人员员5分，出出诊缓慢慢扣2分分，造成成严重后后果者另另行处理理3、急救救设备器器材完好好急救设备备故障一一次扣22分4、

18、危重重病人收收治入院院必须有有医护人人员护送送发现一例例未做到到扣2分分5、门、急急诊病历历书写（含含院前急急救病历历、留观观病历），处处方书写写同门诊医医疗质量量考核。6、危重重病人抢抢救成功功率80%每降低11%扣11分7、做好好留观病病人的床床头及书书面交接接班工作作，交接接班要共共同查房房一次，并并在留观观或门诊诊病历上上记载发现一例例次未做做到扣22分（查查记录或或现场询询问病人人）8、急诊诊工作流流程清楚楚，工作作秩序畅畅通急诊手术术、入院院、转诊诊流程合合理。任任一流程程20分分钟；急急诊会诊诊不超过过10分分钟，未未达要求求扣2分分/例次次，主要要责任科科室扣55分。9、准确确

19、、及时时进行疫疫情报告告，做好好登记报告不及及时每例例次扣22分，报报告内容容有缺陷陷扣1分分，漏报报扣5分分。10、急急诊留观观时间原原则上不不超过448小时时。无特殊原原因超时时一次扣扣2分2.3、住院部临床科室医疗质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、首诊诊负责制制病人人首先就就诊的科科室为首首诊科室室，接诊诊医师为为首诊医医师，须须对病人人的初步步诊断、检检查、治治疗、抢抢救等做做到迅速速、果断断、正确确执行有缺缺陷，扣扣2分/例次，严严重违规规或引发发医患纠纠纷者，扣扣5分，另另报院办办公会讨讨论处罚罚2、三级级医师查查房制（凡凡新入病病人488小时内内要有主主治医师师查

20、房； 1周周以内要要有主任任或副主主任医师师以上查查房。病病危病人人每天，病病重病人人48小小时内，病病情稳定定病人77天内必必须有上上级医师师查房）查病程记记录，每每发现少少查房11次扣22分（询询问病人人了解住住院医师师巡视病病人的情情况。）内内容不合合要求扣扣1分，未未审签扣扣1分3、分级级护理制制度根根据病情情正确下下达医嘱嘱，执行行分级护护理执行有缺缺陷，扣扣1分/例次；严重违违规或引引发医患患纠纷者者，扣110分，另另报院办办公会讨讨论处罚罚4、疑难难、危重重病人讨讨论诊诊断困难难疗效不不佳的病病人应在在1周内内进行疑疑难病例例讨论每少一次次扣2分分5、死亡亡讨论死亡病病例要求求一

21、周内内讨论；特殊病病例、有有医疗争争议的病病例应及及时讨论论。每少一例例记录登登记扣22分；讨讨论内容容记录不不完善扣扣1分。6、危重重病人抢抢救抢抢救应及及时、措措施有效效、记录录完整；抢救药药品、器器材专人人保管，定定位放置置，定量量贮存，及及时补充充抢救程序序、记录录不完善善扣2分分；抢救救药品及及器材管管理不到到位扣22分；抢抢救不及及时扣110分7、接会会诊通知知后244小时内内必须完完成会诊诊，急会会诊100分钟内内到位。会会诊医师师原则上上应具备备主治医医师以上上资质未及时扣扣1分/次。（晚晚上的急急会诊，值值班医师师必要时时请示二二线值班班医师，完完成会诊诊）。未未完成扣扣10

22、分分/次8、手术术（有创创操作）分分级管理理严格格按照医医院制定定的手术术级别、准准入管理理、执业业医师手手术授权权管理及及手术分分类细则则等开展展工作凡违反规规定，扣扣5分/例次，严严重者扣扣20分分/例次次，并另另行处理理9、术前前讨论内容包包括术前前准备、手手术指征征、拟实实施手术术方案、可可能出现现的意外外及防范范措施等等需术前讨讨论而无无术前讨讨论及记记录，扣扣5分，内内容不完完善扣11分/例例次10、择择期手术术术前平平均住院院日3天，急急诊手术术及时处处理每超过11天，扣扣1分。未未达到要要求扣55分11、手手术记录录由手术术者书写写，于手手术后及及时（224小时时内）完完成非手

23、术者者书写的的手术记记录扣55分。无无记录扣扣10分分，并另另行处理理。记录录内容不不完善（如如患者姓姓名住院院号、手手术时间间、诊断断、名称称等）扣扣2分/例次。12、无无严重术术后并发发症与一一般性失失误发现一例例扣5分分；术中中一般性性失误一一例扣55分；严严重失误误者扣220分13、无无菌手术术切口甲甲级愈合合率97%查统计报报表，每每降低11%扣11分14、无无菌手术术切口感感染率0.55%查统计报报表，每每上升00.5%，扣11分15、查查对制度度严格格执行查查对制度度，无论论直接或或间接用用于病人人的各种种治疗、检检查。发现一例例不到位位扣1分分，情节节严重留留下医疗疗安全隐隐患

24、者扣扣2分。16、病病历书写写首次次病程录录（入院院8小时时内），抢抢救记录录（6小小时内）、会会诊记录录、辅助助检查结结果分析析等病程程记录应应在规定定时间内内完成。首次病程程记录、抢抢救记录录未在规规定时间间内完成成，扣55分/例例次。病病程记录录未完成成，扣11分/例例次，其其他应记记录未完完成扣11分/例例次。17、病病历归档档及时。出出院后110天内内归档，次次月6号号前全部部归档。不及时归归档扣22分/份份，数据据由病案案室提供供。18、临临床用血血严格格掌握输输血适应应症，完完善手续续申报（一一次用血血超过220000ml履履行报批批手续）执行有缺缺陷，扣扣2分/例次；未执行行扣

25、100分（急急诊输血血除外），并并按医院院规定另另行处理理。19、医医嘱制度度下达达与执行行必须是是本院具具备注册册执业资资格医师师或护士士执行医嘱嘱制度有有缺陷，扣扣2分/例次20、入入院、出出院、转转科、转转院严严格掌握握执行相相关制度度或程序序发现一例例违反规规定扣22分21、各各种化验验、辅助助检查申申请单书书写规范范、不缺缺项一张辅助助检查单单、申请请单不符符要求扣扣1分。（缺缺陷申请请单数据据由医技技科室提提供或抽抽查发现现）22、辅辅助检查查结果应应及时记记录、分分析及相相应的处处理意见见每发现一一次违规规，扣11分23、执执行医疗疗技术规规范及操操作常规规每发现一一例违规规，扣

26、22分24、交交（接）班班记录交班内内容应有有新入院院、手术术、特殊殊检查（治治疗）、危危重和潜潜在隐患患病人的的病情和和处理事事项交接班记记录内容容不完善善，发现现一例缺缺陷扣11分，无无记录扣扣3分。2.4、麻醉科医疗质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、监督督执行手手术分级级管理制制度未执行，每每发现一一例扣55分2、严格格执行无无菌操作作抽查麻醉醉操作无无菌技术术情况，违违反者一一例扣11分3、麻醉醉药品专专人负责责、保管管、专柜柜存放、专专用帐册册，帐物物相符一项未做做到扣22分4、手术术前、后后访视病病人，要要有访视视记录抽查病人人病历，一一项未做做到扣22分5、有麻麻

27、醉同意意书并签签名抽查病人人病历，无无麻醉同同意书扣扣5分6、按要要求认真真填写好好麻醉记记录麻醉记录录有一般般缺陷扣扣2分，重重要缺陷陷扣5分分，无麻麻醉记录录扣200分。7、麻醉醉中，麻麻醉师坚坚守工作作岗位认认真仔细细观察病病人发现一人人次未做做到者扣扣5分8、各科科抢救病病人需麻麻醉科参参加时（如如气管插插管）必必须及时时到位（110分钟钟内）以科室投投诉后核核实，未未做到者者一例扣扣10分分9、严格格按照卫卫生部临临床输血血指南规规定输血血输血指征征未符合合要求的的扣2分分/例次次10、积积极参与与疑难、危危重病人人的术前前讨论征求临床床医生意意见，根根据反馈馈意见处处理。3、医技技

28、各科室室医疗质质量通用用考核表表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、依法法执业发现有不不具备独独立执业业的人员员或超范范围执业业，扣22分。另另报院办办公会讨讨论处罚罚。2、认真真履行岗岗位职责责，遵守守劳动纪纪律迟到一人人扣1分分，迟到到达半小小时扣22分；经经查擅离离职守扣扣5分；旷工与与擅离职职守，另另行处理理。3、行为为规范以病员投投诉核实实为准，态态度不好好一次扣扣2分，吵吵架扣55分并另另行处理理。4、执行行首诊负负责制，无无推诿、拒拒诊、遗遗弃病人人查实扣55分，情情节严重重报院办办公会讨讨论处罚罚5、医患患沟通 尊重患患者权利利未做到扣扣5分6、医疗疗技术准准入凡擅自开开展

29、新技技术、新新项目，查查实扣110分，另另报院办办公会讨讨论处罚罚7、查对对制度每发现一一次违规规者扣110分8、科内内质控未做到扣扣5分9、“三三基三严严”培训、考考核“基础理理论、基基本知识识、基本本技能”合格率率达1000%，11人以上上不合格格扣100分10、医医疗安全全小差错一一次扣55分；重重大差错错扣100分，医医疗事故故另行处处理11、违违反其他他医疗制制度根据情况况酌情扣扣1-55分。12、其其他纪律律 服从从领导工工作安排排，完成成各项上上级指令令性工作作任务。积积极参加加院科组组织的业业务及政政治学习习等。不服从安安排每次次扣3分分，不能能完成上上级指令令性任务务扣5分分

30、，不参参加学习习每次扣扣2分。13、医医疗安全全 投诉诉，纠纷纷病人一般般性投诉诉能在本本科内妥妥善解决决的每次次扣1分分，投诉诉到有关关职能办办公室或或院领导导，经解解释、调调解能妥妥善解决决的每例例次扣33分，投投诉到政政府或上上级主管管部门、新新闻媒体体但不构构成医疗疗纠纷的的扣100分。导导致医疗疗纠纷的的最低扣扣20-50分分并按有有关规定定进行处处罚。医医院内部部人员向向外透露露纠纷病病案诊治治相关内内容，有有煽风点点火者情情节经证证实者扣扣20分分。14、科科内设备备专人维维护保养养并有记记录无专人维维护扣44分，维维护无记记录扣22分。3.1、检验科工作质量考核表考核内容容考核

31、方法法与扣分分标准扣分1、各室室建立操操作程序序（SOOP文件件）抽查操作作，不符符每次扣扣2分。无无SOPP文件扣扣5分/项2、各室室坚持每每日室内内质控，绘绘制室内内质控图图抽查每日日质控记记录，每每缺1次次扣1分分3、仪器器校准及及保养维维护。不不同仪器器间有对对比试验验且有记记录缺相关记记录，每每缺1次次扣1分分4、实验验室生物物安全管管理有制度并并按制度度执行，发发现违规规一人次次扣1分分5、建立立投诉处处理程序序未做到扣扣2分。6、所用用试剂做做到专人人负责保保管，专专用帐册册、帐物物相符一项未做做到扣11分7、各种种化验单单必须双双签，报报告单整整齐，清清洁，无无错项、漏漏项，签

32、签名清楚楚，报告告单有专专人审查查无双签、误误报或延延迟报告告延误诊诊治者一一例扣55分，错错漏项者者一例扣扣2分，签签名不清清，扣11分/例例，报告告单无专专人审查查扣5分分/次8、急会会诊化验验必须及及时检查查，将结结果电话话通知送送检科室室根据举报报、投诉诉，发现现一例扣扣2分，情情节严重重者另行行处理9、各项项检查标标本执行行签收制制度，不不得丢失失标本未执行签签收制度度扣5分分，丢失失标本一一例扣33分10、参参加临床床检验中中心开展展的室间间质控，应应达到或或高于全全省平均均水平未达到省省级水平平扣100分11、按按医疗疗废物管管理条例例，各各种检验验污物，严严格消毒毒后处理理未做

33、到扣扣5分12、危危急值报报告制度度根据举报报、投诉诉，查记记录，违违反一例例扣2分分3.2、输血科工作质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、严格格执行临临床输血血技术规规范违反则每每项扣11分2、血液液入库、核核对、储储血、发发血登记记内容符符合规范范要求登记不完完善的，每每缺1项项扣1分分3、按AA、B、OO、ABB血型将将全血、血血液成份份分别储储存于血血库专用用冰箱不不同层内内，并有有明显标标识达不到规规定要求求的，每每发现一一次扣22分4、血库库冰箱每每周消毒毒一次，作作细菌培培养每月月一次并并有记录录达不到规规定要求求的，每每发现一一次扣22分5、监督督输血申申请单内内

34、容填写写完整给内容填填写不全全的申请请单配血血，每发发现一张张扣1分分6、指导导临床科科学合理理用血，有有信息反反馈及处处理记录录有信息反反馈，但但无记录录，每发发现一次次扣0.5分7、保证证急诊用用血不能保证证（排除除客观因因素）每每次扣11分8、建立立输血不不良反应应及输血血感染疾疾病的登登记报告告和调查查处理制制度并落落实未建立制制度，扣扣5分。无无登记记记录本，扣扣3分。有有情况无无记录每每次扣11分9、储存存专用冰冰箱每日日四次测测量记录录，不得得存放血血液以外外的物品品未做到不不记分10、各各种血液液管理制制度、执执行记录录抽查血液液入库、储储存、发发放、报报废记录录，血袋袋回收登

35、登记等记记录，无无记录不不得分11、保保持室内内清洁卫卫生未做到每每次扣22分3.3、病理科工作质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、严格格执行各各种标本本交接制制度接送检标标本无签签收记录录或记录录不全每每发现一一次扣22分2、有效效执行疑疑难病理理会诊及及集体阅阅片制度度、临床床回访制制度及误误诊分析析制度达不到规规定要求求的每发发现一次次扣2分分3、病理理诊断准准确率95%降低1%扣2分分，并要要求有改改进措施施。未登登记扣33分4、病理理制片技技术：切切片优良良率85%降低1%扣2分分，并要要求有改改进措施施。未登登记扣33分5、病理理报告单单规范、准准确、发发出及时时一般

36、病理理检查报报告在33个工作作日内，免免疫组化化在5个个工作日日内出具具，未做做到每次次扣1分分/例6、妥善善保管、处处理病理理标本未按规定定执行每每次扣11分/例例7、执行行传染病病管理规规定，妥妥善处理理标本未按规定定执行每每次扣11分/例例8、按要要求登记记、发放放、保存存检查结结果未做到每每发现一一次扣22分9、严格格执行贵贵重仪器器、设备备操作规规程，妥妥善保管管、维护护仪器及及设备未做到每每发现一一次扣11分10、执执行会诊诊制度对疑难病病例诊断断不明，未未组织会会诊每发发现一次次扣2分分/例11、按按规定程程序保管管，查、借借阅病理理切片资资料未按规定定执行每每发现一一次12、保

37、保持室内内清洁卫卫生未做到每每次扣22分3.4、药剂科工作质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、门诊诊、住院院部窗口口服务质质量：（1）发发药袋上上写清药药名及用用法（2）保保证发药药准确无无误（3）耐耐心解释释病人的的询问（4）记记录书写写不合格格处方，并并事后向向科主任任报告，并并责成医医师整改改抽查现场场，检查查工作，一一项未做做到者扣扣2分2、严格格药品集集中招标标，严格格药品出出、入库库手续未做到一一项，一一例次扣扣5分3、严格格麻醉药药品和第第一类精精神药品品管理，发发放签字字登记、建建立帐册册日清月月结，帐帐物相符符不符合麻麻醉药品品管理条条例规规定扣11分，无无专柜

38、存存放扣44分，帐帐物不相相符扣44分（并并另行处处理）4、严格格执行查查对制度度发药发生生差错一一次扣55分，发发错药造造成后果果另行处处理5、根据据医院制制定的处处方权限限，严格格执行抗抗菌药物物、麻醉醉药处方方权限的的把关，核核对签字字留样与与权限抽查处方方，发现现一例扣扣0.55分/张张6、执行行麻醉、第第一类精精神药品品处方的的管理，确确保处方方书写合合格该类处方方的保管管、领取取、使用用、退回回、销毁毁记录不不完善扣扣5分7、跟踪踪/随访访所报告告的不良良反应，记记录不良良反应的的治疗及及预后情情况，若若有情况况及时上上报医务务科根据举报报、投诉诉，发现现一例不不作为扣扣5分，情情

39、节严重重者另行行处理8、积极极参加临临床会诊诊、病例例讨论，参参与疑难难、危重重病人救救治和药药物治疗疗方案的的拟定与与实施，提提出建议议根据临床床反馈，未未及时参参与扣33分；未未到场扣扣10分分/例次次。并另另行处理理9、内、外外药房药药品摆放放整齐（种种类、标标签），入入库时间间、失效效期清楚楚摆放零乱乱扣3分分/窗，发发现过期期、淘汰汰、变质质药品扣扣10分分，并另另行处理理10、有有发（用用）药差差错登记记、报告告、处理理制度。原原因分析析、改进进措施记记录清楚楚现场检查查，报告告及处理理与制度度不一致致或差错错未及时时处理扣扣2分11、严严格禁止止新药临临床试验验违反规定定扣200

40、分，并并另行处处理12、严严格执行行投诉处处理程序序，并有有效实施施，记录录完整投诉处理理记录不不完善扣扣1分13、药药品动态态监测（如如围手术术期用药药）及超超常预警警报告，定定期上报报、公示示结果合理用药药建议及及药品监监测不完完善扣11分/例例次14、麻麻、精药药品处方方专册登登记，交交接班、空空安瓿/废贴回回收、麻麻/精处处方销毁毁、剩余余药品回回收等记记录完整整查看记录录，不完完善扣11分/例例次15、门门急诊癌癌症疼痛痛和中、重重度慢性性患者长长期使用用麻醉和和第一类类精神药药品时有有符合规规定要求求的相关关措施发现未建建立病历历扣1分分；未签签署知知情同意意书扣扣0.55分；未未

41、留存诊诊断证明明或身份份证明复复印件扣扣0.55分。接接诊医师师责任者者双倍扣扣分。16、定定期对我我院执业业医师和和药师进进行麻醉醉药品和和精神药药品使用用知识和和规范化化管理的的培训无培训扣扣10分分；考核核记录不不完善扣扣0.55分17、积积极为临临床提供供药品设设备采购购、维护护服务，无无推诿、拖拖延推诿、不不及时扣扣5分。另另根据临临床满意意度扣分分。3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、按照照放射射诊疗管管理规定定，严严格执行行质量管管理控制制表并有有整改措措施查看记录录或抽查查相关人人员，了了解质控控表及执执行情况况。不知知道不得得分，

42、执执行有缺缺陷扣11分/例例次2、急诊诊X线照照片，随随到随检检查，及及时报出出结果。实实行244小时服服务一例未做做到扣22分3、严格格执行影影像资料料的保存存、使用用流程等等未达到规规定要求求扣1分分4、X片片检查阳阳性率70%、CTT检查阳阳性率70%降低1%扣2分分，并要要求有改改进措施施。5、报告告及时、规规范、有有审核急诊影像像30分分钟；常常规影像像2小时时；大型型影像设设备（如如CT）、造造影等48小小时。现现场抽查查或查阅阅报告，未未做到扣扣1分/例次6、报告告单诊断断准确，内内容完整整对错误的的诊断报报告有上上级医师师的更正正及签名名，误报报影响诊诊治一例例扣5分分7、严格

43、格执行影影像报告告的分级级审核、签签字本院医师师未符合合签发一一例扣22分。不不按签收收制送报报告单一一次扣11分8、对员员工有防防护培训训、健康康档案无记录扣扣3分，记记录不完完善扣11分9、定期期进行剂剂量、基基准的监监测与校校正，并并有记录录查看相关关记录，记记录不完完善扣11分10、开开展临床床随访或或与临床床联合读读片，每每月不得得少于11次，有有记录每缺一次次扣2分分，无记记录扣44分11、科科主任每每半年到到临床征征求意见见未做到扣扣5分，做做的不好好，酌情情扣分12、开开展临床床随访每每月至少少一次未做到扣扣2分，做做的不好好，酌情情扣分3.6、超声科、心电图室工作质量考核表考核内容容考核方法法与扣分分标准扣分1、一般般检查不不预约时时间，检检查开始始到出具具结果时时间30分分钟无特殊原原因每延延长一天天一例扣扣1分，无无故拖延延扣5分分2、报告告及时、准准确、规规范，有有审核报告内容容与病人