[嘉兴市洪合镇高血压综合干预管理规范实践与效果分析]嘉兴市洪合镇在哪个区.docx

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1、嘉兴市洪合镇高血压综合干预管理规范实践与效果分析嘉兴市洪合镇在哪个区 摘 要 目的 进一步做好高血压社区综合干预工作，建立一套适 合各类社区“规范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式。方法 根据浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范(简称规范)实施方案， 嘉 兴洪合镇作为农村试点。在试点内采纳特地为社区高血压综合干预创建的人群管理系统(gxy .省略)，根据信息采集标准，对所辖社区内15岁以上(含15岁)户口在册居民进行基线 调查，建立对社区不同人群(健康人群、高危人群、患病人群)综合干预方法，规范社区人群 健康趋势的监测系统和综合干预管理模式的效益效果评估体系。结果 1 、通过近

2、两年试点工作，目标人群管理率达到75%，高血压检出率16.79%，随访率达85%。2 、高危人群各类危急因素有所下降。3、高血压患者的治疗率和限制率高于基线调查时的水 平。4、削减了心脑血管病急性事务的发生。结论 在农村社区实施高血压 综合干预信息化管理不仅可行，而且是有效的。 关键词 农村社区；高血压；综合干预；信息化管理 中图分类号：R544.1；R181 文 献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)05-034 4-02 高血压是危害人们健康的常见病，是心脑血管疾病最主要的危急因素。随着我国社会经济的 发展和人口的老龄化，居民生活水平的提高与生活方式的变更，高血压的患病率在

3、逐年上升 。国内外阅历表明：开展社区人群高血压综合防治是削减高血压发病率、致残率、死亡率， 提高高血压知晓率、治疗率、限制率的有效途径。本文视察嘉兴市秀洲区洪 合镇实施社区综合干预信息化管理两年的初步效果。 1 对象和方法 1.1 对象：嘉兴市秀洲区洪合镇社区2005年15岁及15岁以上户口在册居民(目标人群)为21 461人，2006年为22500人(人口资料由户籍部门供应)。目标人群需每年调整一次，进行动态 管理。 1.2 方法 1.2.1 基线调查建立以社区卫生服务中心、村民委员会、社区卫生服务站医生为一体的 社区防治队伍。先后于2005年、2006年对全镇15岁以上(含15岁)居民作基

4、线调查(包括基本 状况、体检、生化、危急因素、膳食、健康学问)。共调查17075人，应答率75.89%。调查 人群年龄构成比和应答人群年龄构成比基本相像。并刚好完成调查数据的录入，根据规范 实行分三类人群管理。一般人群：指血压14090mmHg，不伴有任何危急因素者；高危 人群：血压在1201398089mmHg正常高限或有危急因素一项及以上者。高血压人群：指 收缩压140或和舒张压90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍在服降压药，血压 正常者。 1.2.2 综合干预策略 一般人群策略：在基线调查的基础上开展了以健康教化为主的高血压综合干预工作。详细内 容包括限制吸烟、限酒、平衡膳食、限

5、制体重、适量运动、初诊病人测血压等；充分利用各 种传播媒体进行高血压的防治学问宣扬，建立社区健康活动中心，开展健康教化课堂、高血 压宣扬日等活动；给社区居民发放健康手册和盐勺等；建立社区疾病监测系统 。 高危人群策略：对高危人群的各类危急因素开展针对性的干预。通过限制吸烟、限酒、 调整饮食结构和适当的体育熬炼等方式，变更不良生活习惯。 高血压患者的策略：对全部原发性高血压患者，除施以健康教化和健康促进措施外，同时进 行规则的药物治疗。对高血压患者定期随访、指导给药和进行分级、危急分层管理 。1级管理：针对1级高血压(血压在140159999mmHg)和高血压危急分层为低危 者(不伴有危急因素)

6、，三个月测量血压至少1次，以非药物干预措施为主。若36个月无效 再行药物治疗。2级管理：针对2级高血压(血压在160179100109mmHg)和高血压危急分 层为中危者(伴有1个以上危急因素，但无靶器官损害及糖尿病)，至少两个月测血压1次，并 进行健康教化和用药指导。3级管理：针对3级高血压者(血压180110mmHg)或血压虽未持 续180110mmHg，但伴有靶器官损害和或糖尿病者，高血压危急分层为高危或很高危者 ，至少每月测量血压1次，加强规律性服药，并同时接受个体化健康教化，使血压降至目标 水平。 1.2.3 随访管理 内容主要了解高血压危急因素变更状况，试验室检查是否异样，血压限制

7、是否达标，降压治 疗的依从性如何，治疗药物的副反应状况，靶器官的损伤状况。按人群分类管理的原则和随 访内容定期随访，并将随访的资料刚好录入已建立的人群随访管理库；每年依据病情(血压) 改 变状况，调整分级管理级别；建立保健手册，将每次测量血压结果、个体的危急因素、 接受健康教化状况记录在册；针对存在的问题进行个体化的综合干预。 1.2.4 质量限制 对参加社区综合干预的各级医务人员进行专业技术培训，定期抽查有关数据，了解检查方法 进度，综合干预的记录状况等。年底随机抽查全社区510%的高血压患者资料：了解血压是 否按时测量，保健册与随访表血压记录是否一样，健康教化与用药指导是否到位，服务看法

8、，居民需求及看法等。 1.3 统计分析：统计分析采纳SPSS11.0软件包，统计方法包括频数分布、检验等 。 2 结果 2.1 人群管理状况：2005年至2006年洪合镇目标人群共22500人，实际调查并建档17075人 ，建档管理率达75.89%。其中2005年调查并建档16176人，2006年新建档899人。建档管理1 7075人中，一般人群为12091人，高危人群为2119人，高血压患者为2865人；高血压的检出 率为16.78%。第一年以全面基线调查及建立数据库工作为主；其次年接着建档并以综合干 预、随访管理为主，共随访人数为13839人，随访率为81.05%。 2.2 高危人群高血压

9、危急因素改变：试点区通过一年多的综合干预和随访管理，高血压危 险因素发生了改变：戒烟53例、戒酒54例；削减吸烟99例、削减饮酒量50例；盐、脂肪摄入 量削减的人数增加；但少运动几乎没改善。 2.3 高血压知晓率、治疗率、限制率的改变见表1。 从表1中看出2006年高血压治疗率、限制率均比2005年有所增长，尤其是药物限制率增加更 明显，说明洪合镇社区实施规范后高血压患者接受刚好正规治疗依从性有所提高，自我 爱护意识也得到加强，不少患者由于变更了某些不良习惯，提高了高血压的限制率。 3 探讨 为进一步做好高血压社区综合干预工作，我省心脑血管病防治中心，建立了一套社区“规 范化、规模化、信息化”

10、的高血压社区综合干预管理模式并在不同类型社区进行了试点，通 过近2年的实践，规范在高血压社区防治工作中的作用主要体现在以下几个方面： 规范的是用现代信息化的管理模式规范社区管理人员、医务人员的卫生服务意识和行为 ，提高了管理效率和服务质量；特殊是通过管理系统，帮助找到最佳的个体化干预和治疗方 案，确保了患者治疗的规范化和连续性，提高了治疗的有效率及血压限制率；同时通过对高 血压患者的随访，增加了医务人员的责任心，加强医患沟通，提高患者治疗的依从性。另外 ，还可利用网络信息的异地传输，专家远程指导，从而建立起社区防治高血压网络。 规范社区人群分类、高血压危急分层和综合干预方法，供应了“防”“治”

11、结合的一体化服 务模式 。规范的社区人群健康趋势监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时还要对人群中的危 险因素、血压水平、服药依从性、血压限制状况等进行监测管理，使影响人群健康的各种资 料可以得到刚好综合、分类并进行信息反馈。使高血压的防治工作更趋科学和有效。 本文对高血压社区综合防治工作只进行了初期评估，其准确效果还有待较长时间视察。但工 作存在一 定难度：从干预角度来看，主要由于农村人群经济状况、文化水平、医疗服务水平、健康知 识的接受实力等均较城市差，尤其是老年人群，干预措施较难落实。因此要做好工作须要付 出更多的努力。 参考文献 1王文.美国心血管病改变趋势第68届美国心脏学会科学年会信息J.高 血压杂志，1996，4(1)：80. 2中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修改版全文). 3唐新华，金宏义，徐小玲，等.高血压社区综合干预探讨J.心脑血管病防治，2004 ，4(6)：4-8. 注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文