建设工程安全监督档案_2dnae.docx
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1、监督备案案号:建设工程程安全监监督档案案工程名称称:建设单位位:勘察单位位:设计单位位:监理单位位:施工单位位:开竣工日日期:存档日期期:常熟市建建筑安全全监督站站制目 录一 建设工工程安全全监督备备案申报报表二 建设工工程开工工安全生生产条件件复查表表三 建设工工程安全全监督通通知书四 建设工工程安全全生产监监督交底底书五 建设工工程安全全监督交交底记录录六 建设单单位安全全生产行行为监督督检查表表七 监理单单位安全全生产行行为监督督检查表表八 施工单单位安全全生产行行为监督督检查表表九 建设工工程安全全生产监监督抽查查记录表表十 建设工工程安全全生产约约谈记录录十一 建建设工程程施工安安全
2、隐患患整改通通知书十二 建建设工程程施工安安全隐患患整改完完成报告告书十三 建建设工程程施工局局部停工工整改通通知书十四 建建设工程程施工复复工申请请报告书书十五 建建设工程程施工复复工通知知书十六 建建设工程程安全生生产标准准化月度度自检评评定表十七 建建设工程程安全生生产标准准化竣工工自评报报告十八 中中止施工工安全监监督申请请书十九 中止施施工安全全监督告告知书二十 恢复施施工安全全监督申申请书二十一 建建设工程程恢复施施工安全全监督验验收表二十二 恢复施施工安全全监督告告知书二十三 终止止施工安安全监督督申请书二十四 建设设工程施施工结束束证明二十五 终止止施工安安全监督督告知书书二十
3、六 项目目安全生生产标准准化考评评结果告告知书二十七行行政处罚罚记录表表二十八 事故故简要信信息报送送表二十九 事故故调查信信息报送送表三十 事故处处罚信息息报送表表三十一建建设工程程安全监监督报告告三十二 其其它资料料一 建设工程安全监督备案申报表监督备案案号:建设工程程安全监监督备案案申报表工程名称称:建设单位位:(盖盖章)(申报单单位)申报日期期:常熟市建建筑安全全监督站站制申报说明明1、建设设单位登登录常熟熟市住房和和城乡建建设局网网站下载载园地(htttp:/wwww.ccsbuuildd.goov.ccn/)下下载本表表,按要要求填报报。2、办理理安全监监督备案案时,所所提交的的申
4、报资资料须装装订成册册,申报报资料中中第2、33、9项项应提供供原件备备核。3、安监监机构审审查建设设单位提提供的安安全监督督备案资资料,符符合条件件的5日日内办理理完备案案手续;资料不不全或不不符合条条件的,自自收到备备案资料料之日起起5日内内退回备备案资料料并说明明理由。4、安监监机构办办理工程程安全监监督备案案后5日日内发出出施工工安全监监督告知知书。5、工程程类型:建筑、装装饰装修修、安装装和其它它工程。6、专职职安全生生产管理理人员的的配备按按照建质质2000891号文文件要求求填写。 7、建设设单位应应如实逐逐项填写写本表,各各安全责责任主体体单位名名称应填填写全称称并对申申报材料
5、料的真实实性负责责。8、建设设单位、监监理单位位、施工工单位对对报送的的安全监监督备案案资料的的真实性性、有效效性及是是否具备备安全监监督备案案条件签签署意见见并加盖盖单位公公章。9、建建设工程程安全监监督备案案申报表表一式式四份,安安监机构构、建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各一份。1-1 建设设工程安安全监督督备案申申请书(安监机机构):今有我单单位建设设的工程程,按照照建设设工程安安全生产产管理条条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报
6、资料料证书(合合同)号号1建设工程程开工安安全生产产条件审审查表2施工中标标通知书书、施工工合同、企企业安全全生产许许可证3项目经理理、专职职安全生生产管理理人员等等安全生生产知识识考核合合格证书书4施工现场场安全管管理网络络及安全全技术措措施5施工现场场平面布布置图6施工现场场周边环环境和地地下设施施情况交交底表7危险性较较大的分分部分项项工程清清单和安安全管理理措施8工程项目目安全生生产事故故应急救救援预案案9保险缴纳纳凭证10安全文明明施工措措施费支支付计划划或凭证证11建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人安安全生产产承诺书书12其它规定定需要的的文件联 系 人: 建设
7、单单位(盖盖章):联系电话话: 年 月 日日1-2 工程程概况及及建设各各方责任任主体基基本情况况工程概况工程名称称工程地点点安全文明明施工目标标合同开工工日期合同竣工工日期工程类型型结构/层层次建筑面积积 m2工程造价价 万元建设单位名 称地 址法定代表表人组织机构构 代代码证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话勘察单位名 称地 址法定代表表人组织机构构 代代码证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话设计单位名 称地 址法定代表表人组织机构构 代代码证项目负责责人联系电话话现场负责责人联系电话话监理单位名 称地 址资质等级级资质证书书号法定代表表人组织机构构 代代码证项目总监姓
8、 名联系电话话资格证书书号总监代表姓 名联系电话话资格证书书号监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号监 理理工程师姓 名姓 名资格证书书号资格证书书号施工总承包单位名 称地 址组织机构构代码证证安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人或委托负责责人安全考核核证号企业技术术负责人人安全考核核证号企业分管管安全负负责人安全考核核证号项目经理理姓 名联系电话话资格等级级及证书号号安全考核核证号项目技术术负责人人安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号专
9、业业 承承 包包单位名 称地 址组织机构构代码证证安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人或委托负责责人安全考核核证号单位技术术负责人人安全考核核证号单位分管管安全负负责人安全考核核证号项目经理理姓 名联系电话话资格等级级及证书号号安全考核核证号项目技术术负责人人安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号劳 务务分包单位名 称地 址组织机构构代码证证安全生产产许可证编编号资质证书书号资质等级级法定代表表人或委托负责责人安全考核核证号单位分管管安全负负责人安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核证号安 全 员安全考核核
10、证号拟进场的的大型机机械设备备情况:序号设备名称称规格型号号数量123456我单位承承诺所报报送的工工程安全全监督备备案资料料真实有有效。建设单位位(公章章) 年 月 日日意 见勘察单位位(盖章)年 月 日日意 见设计单位位(盖章)年 月 日日意 见监理单位位(盖章)年 月 日日意 见施工单位位(盖章)年 月 日日1-3 建设设工程开开工安全全生产条条件审查查表工程名称称: 建建设单位位:施工单位位: 项项目经理理:监理单位位: 项项目总监监:序号审 查 内 容容审查意见见1施工单位位是否持持有安全全生产许许可证2项目安全全生产责责任体系系建立情情况。是是否按规规定建立立了安全全生产管管理机构
11、构,并按按规定配配备专职职安全生生产管理理人员,项项目负责责人、专专职安全全生产管管理人员员是否取取得安全全生产考考核合格格证书,并并在有效效期内。3施工现场场安全生生产管理理制度建建立情况况4是否已按按规定签签订安全全生产协协议书5是否按规规定编制制了施工工组织设设计,专专项方案案是否有有计划6安全文明明施工措措施费是是否有支支付计划划或凭证证7拟进入施施工现场场的机械械设备情情况及布布置方案案8施工现场场“三通一一平”、“施工标标牌”等设置置情况9施工现场场围挡、大大门、道道路、临临时设施施等是否否符合规规定要求求10是否针对对性地制制定了工工程项目目安全生生产事故故应急救救援预案案11其
12、它事项项审查结论论:项目负责责人:建设单位位(公章章) 年 月 日 注:本表表一式四四份,建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各一份份,另一一份为安安全监督督备案的的附件材材料。1-4 施工工现场平平面布置置图 建设单位位项目负负责人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理项目经理理签字:施工单位位(章) 年年 月 日总监理工工程师签签字:监理单位位(章) 年 月月 日项目负责责人签字字:建设单位位(章) 年 月月 日施工现场场平面布布置图应应符合“边界清清晰、围围护美观观、场内内平实、物物料整齐齐、文明明有序”的总体体要求,应应详细标标明办公公区、施施工区、生生活区。1-5 施工工现
13、场周周边环境境及地下下设施情情况交底底表工程名称称建设单位位负责人人总监理工工程师施工单位位技术负负责人项目经理理序号交底项目目交底情况况1地上管线线,如毗毗邻高压压线、网网线的状状况2施工对毗毗邻建筑筑物、构构筑物、地地下工程程的影响响3深基坑施施工对周周边环境境的影响响4施工对周周边通信信、道路路等公用用设施的的影响5施工现场场的临建建设施选选址是否否合理,结结构是否否安全,围围挡是否否按标准准设置6施工现场场对周边边交通、行行人、集集贸市场场和学校校等人流流密集区区域的影影响7施工中各各种粉尘尘、废气气、废水水、固体体废弃物物以及噪噪音、振振动对环环境的污污染和危危害8拟使用起起重机械械
14、设备对对周边环环境的影影响9施工现场场及毗邻邻区域内内地下管管线资料料、气象象水文观观测资料料10其它可能能造成严严重后果果的危险险源交底方负负责人签签字:建设单位位(章) 年年 月 日见证方负负责人签签字:监理单位位(章) 年 月月 日接收方负负责人签签字:施工单位位(章) 年 月月 日可另附页页。1-6 危险险性较大大的分部部分项工工程清单单工程名称称结构层次次施工单位位项目经理理监理单位位总监理工工程师分部分项项工程内容预计实施施时间一、基坑坑支护、降降水工程开挖深深度超过过3m(含含3m)的的基坑(槽)支支护、降降水工程程 虽虽未超过过3m但地地质条件件和周围围环境复复杂的基基坑(槽槽
15、)支护、降降水工程程二、土方方开挖工工程土方开开挖深度度超过33m(含含3m)的的基坑(槽槽)的土土方开挖工程程三、模板板工程 及支支撑体系系 各各类工具具式模板板工程:包括滑滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等工工程 混混凝土模模板支撑撑工程:搭设高高度5m及以上上 ;搭搭设跨度度10 m及以以上;施施工总载载荷100KN/及以以上;集集中线荷荷载155KN/及以以上;高高度大于于支撑水水平投影影宽度且且相对独独立无联联系构件件的混凝凝土摸板板支撑工工程。 承承重支撑撑系统:用于钢钢结构安安装等满满堂支撑撑体系 四、起重重吊装安安装拆卸卸工程 采采用非常常规起重重设备、方方法,且且单件起起吊重量量
16、在100KN及及以上的的起重吊吊装工程程 采采用起重重机械进进行安装装的工程程起重机机械设备备的安装装、拆卸卸五、脚手手架工程程 搭搭设高度度在244m及以上上的落地地式钢管管脚手架架工程 附附着整体体和分片片提升脚脚手架工工程 悬悬挑脚手手架工程程 吊吊篮脚手手架工程程 自自制卸料料平台、移移动操作作平台工工程 新新型及异异型脚手手架工程程六、拆除除、爆破破工程 建建筑物、构构筑物拆拆除工程程 采采用爆破破拆除工工程七、其 他 建建筑幕墙墙安装工工程 钢钢结构、网网架、索索模结构构安装工工程 人人工挖孔孔桩工程程 地地下暗挖挖、顶管管及水下下作业工工程 预预应力工工程 采采用新技技术、新新工
17、艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程安全管理理措施(可可另附页页):项目经理理(签字字):施工单位位(盖章章)年 月 日日总监理工工程师(签签字):监理单位位(盖章章)年 月 日日项目负责责人(签签字):建设单位位(盖章章)年 月 日日填写说明本项目工工程所含含的危险险性较大大的分部部分项工工程,应应在以上上栏目所所列的相相应分部部分项工工程前的的 “”内打打上“”,没有有的应在在“”内内打“”1-7 超过过一定规规模的危危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称结构层次次施工单位位项目经理理监理单位位总监理工工程师分部分项项工程内容预计实施施
18、时间一、 深基坑 工 程开挖深深度超过过4m(含含4m)的的基坑(槽)的的土方开开挖、支支护、降降水工程程 开开挖深度度虽未超超过4m,但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂,或或影响毗毗邻建筑筑(构筑筑)物安安全的基基坑(槽槽)的土土方开挖挖、支护护、降水水工程二、模板板工程 及支支撑体系系 工工具式模模板工程程:包括括滑模、爬爬模、飞飞模工程程 混混凝土模模板支撑撑工程:搭设高高度8m及以上上 ;搭搭设跨度度18mm及以上上,施工工总载荷荷15KKN/及以上上,集中中线载荷荷20KKN/mm及以上上 承承重支撑撑系统:用于钢钢结构安安装等满满堂支撑撑体系,承承受单点点集中荷荷载70
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