放射科医疗质量管理与持续改进记录本cgci.docx

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1、 县人人民医院院医疗质量量管理与与持续改改进记录表科室： 放射科科年度： 20114年医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改进计计划及医医疗质量量控制指指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每月至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果

2、评价，由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员名名单科室质量量管理小小组职责责： 1、科科主任是是科室医医疗安全全第一责责任人。 2、质质量管理理小组由由科主任任、护士士长和其其他成员员35人组组成。 3、结结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、及及药物使使用规范范并组织织实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。 4、定定期组织织各级人人员学习习医疗

3、、护护理常规规，强化化质量意意识。 5、对对科室质质量与安安全定期期（至少少每月一一次）检检查，并并有活动动记录，提提出改进进措施，将将医疗质质量与安安全问题题反馈给给相关职职能部门门。 6、制制定本科科室质量量与安全全管理工工作制度度和计划划，及时时记录质质量管理理与安全全控制工工作。姓名职称职务20144年度科科室质量量控制计计划一、内容容 1、宣传传教育，强强化医务务人员和和病人的的医疗质质量和医医疗安全全意识。2、放射射技术临临床应用用管理、促促进放射射安全与与管理。 二、方式式 1、每天天早会由由科主任任强调放放射质量量和安全全工作要要求。明明确个人人放射安安全教育育培训活活动的目目

4、的、意意义和要要求，增增强紧迫迫感和责责任感。2、每季季度组织织一次放放射质量量与安全全知识讲讲座。3、放射射安全小小组定期期召开组组织会议议传达达放射质质量和医医疗安全全管理的的最新信信息，通通报和讲讲评放射射质量和和医疗安安全检查查情况。 4、每位位放射科科人员要要充分利利用业余余时间学学习相关关法律法法规和规规章制度度，不断断提高专专业技术术水平，确确保放射射质量和和安全。 三、要求求1、从事事放射影影像工作作的医技技人员，必必须具备备国家规规定的资资格条件件，并经经有环保保总局组组织实施施专业及及防护知知识培训训，考核核合格，取取得放射射工作资资格证书书后，方方可从事事放射影影像工作作

5、。2、按时时按计划划参国家家环保总总局组织织的“放放射防护护培训班班”，加加强理论论学习，掌掌握基本本的辐射射安全防防护知识识和自救救技能。3、对新新参加工工作的医医、护、技技人员进进行系统统培训，使使他们对对设备的的工作原原理、结结构、操操作、防防护有所所了解掌掌握各种种影像技技术。4、邀请请省级以以上环保保部门专专家举办办辐射安安全与防防护知识识及新技技术讲座座。5、技术术人员应应自觉学学习了解解和掌握握设备的的一些常常见故障障现象，并掌握握其排除除方法以便在在特殊情情况下能能自行排排除故障障消除隐隐患。 6、新设设备投入入使用前前应请设设备厂商商工程师师对技术术人员进进行系统统培训。内容

6、应应包括设设备结构构、工作作原理、操操作技术术、注意意事项、保保养要求求和故障障表现及及简单故故障的排排除。7、配合合医院保保卫部门门做好防防盗、防防火和辐辐射安全全管理的的培训。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：放射科科科务会会制度落落实二月份：放射科科交接班班制度落落实三月份：放射科科疑难病病例阅片片落实四月份：放射科科X线影影片评片片落实五月份：放射科科X线诊诊断报告告追踪落落实（CCT）六月份：放射科科每日朝朝会制度度落实七月份：放射科科政治学学习落实实八月份：放射科科业务学学习考核核结果检检查九月份：X线影影片档案案管理制制度十月份：放射科科X线诊诊断报告告签阅制制度十一月份份；放射

7、射科造影影剂不良良反应的的报告十二月份份：放射射科突发发急诊病病例处理理放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.1.20检查人员员主要检查查内容放射科科科务会制制度落实实医疗质量量存在问题题1、 由于工作作繁忙，科科务会召召开不及及时。2、 科务会召召开时间间不确定定，人员员不齐全全，缺乏乏相应讨讨论及决决议记录录。预期目标标完善科务务会制度度，形成成有效、机机制的科科务会管管理。改进措施施1、为传传达医院院有关决决议，解解决科内内存在某某些问题题，如年年度计划划，人员员轮换，违违章处理理等，必必须建立立科务会会制度，共共同讨论论科内有有关问题题，促进进科内工工作开

8、展展。2、科务务会由科科主任主主持，技技师及其其它有关关人员参参加，遇遇到特殊殊事件，科科主任可可邀请其其它有关关人员临临时参加加，并作作好记录录。3、科务务会一般般一月一一次，特特殊情况况可临时时召开。4、科务务会应贯贯彻民主主集中制制原则，一一旦形成成决议，必必须按决决议执行行。5、科务务会在讨讨论涉及及全院某某些方面面问题时时，必须须上报医医院院长长或有关关部门同同意后方方可执行行。图像质量量改进措措施 规范临临床科医医师普放放申请单单填写，增增加X线线投照准准确度：按“基本要要求”填写并并加填原原X线号码码；扼要填填写主要要症状、病病史（包包括治疗疗及手术术史）、体体征、相相关检查查结

9、果及及初步诊诊断；申请检检查部位位、方法法和目的的；需用碘碘剂的检检查，需需注明碘碘过敏试试验结果果。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.2.6检查人员员主要检查查内容放射科交交接班制制度落实实医疗质量量存在问题题1、 个别人员员没有等等到接班班人员接接班，一一到时间间就“下班”，出现现漏岗现现象。2、 部分夜班班报告存存在漏写写、漏报报现象。预期目标标落实交接接班制度度，不漏漏岗、不不漏报告告。改进措施施1、各检检查室人人员下班班前应量量完成本本室工作作，未完完成的工工作

10、，需需与接班班人员交交班后下下班。22、门诊诊医师中中班负责责透视，到到写片室室接班，并并负责完完成留下下的诊断断工作及及中午急急诊工作作，协助助完成中中午理片片，晚66时与接接夜班医医师交班班后下班班。3、门门诊技术术员中班班负责门门诊各机机房、暗暗房及登登记室接接班，负负责完成成各室留留下的工工作及中中午急诊诊登记、拍拍片、洗洗片工作作，完成成理片工工作，下下班前应应与夜班班技术员员交班。44、CTT中班医医师和技技术员，下下班前应应完成当当班工作作，遗留留问题到到门诊交交班。55、门诊诊夜班医医师与中中班医师师接班后后完成当当晚急诊诊，协助助技术员员理片及及登记当当天差错错废片和和交班日

11、日志。66、门诊诊技术员员夜班与与中班技技术员接接班后，应应完成遗遗留工作作及夜班班急诊，统统计当天天工作量量、差错错及废片片，整理理好交班班日志，晚晚9110时必必须到科科内查房房一次，并并记录查查房情况况。7、夜夜班过程程中，医医技明确确分工，紧紧密协作作，共同同完成任任务，接接班前或或交班不不清楚，中中班负责责坚守岗岗位或处处理遗留留问题再再下班。88、值班班人员需需坚守岗岗位，兼兼管安全全保卫，特特殊问题题随时请请示科主主任处理理。图像质量量改进措措施规范临床床医师CCT申请请单填写写、增加加CT检检查操作作准确度度：按“基本要要求”填写，包包括CTT号；扼要填填写主要要症状、病病史（

12、包包括治疗疗及手术术史）、体体征、术术后复查查病人注注明手术术后时间间、相关关的X线线、超声声、化验验检查等等检查结结果及初初步诊断断意见，需需增强者者应作碘碘过敏试试验并注注明碘过过敏试验验结果；申请检检查部位位、方法法和目的的。备注医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.3.16检查人员员主要检查查内容放射科疑疑难病例例阅片落落实医疗质量量存在问题题 个别医医技人员员参加疑疑难病例例分析读读片会，不不积极，尤尤其是在在专题涉涉及介入入、放疗疗的读片片分析时时，认为为不涉及及本专业

13、业，不上上心，没没有意识识到放射射医学影影像各个个方面都都是触类类旁通的的。预期目标标 疑难病病例分析析读片是是由主任任组织、资资深医师师参加知知道的难难得的学学习机会会，希望望各个医医师珍惜惜这些难难得的学学习机会会，学为为己用。改进措施施1、每周周由科主主任组织织，医疗疗质量管管理小组组成员主主持，进进行一次次疑难病病例、少少见病例例或典型型病例集集体读片片讨论。2、疑难难病例读读片由接接诊医师师准备病病例资料料、介绍绍病情、检检查经过过；参加加人员不不分资历历，各抒抒己见，主主持人作作总结分分析，提提出诊断断意见。3、疑难难病例讨讨论必要要时应邀邀请临床床放射科科或其他他医技放放射科人人

14、员参加加，广泛泛听取各各种意见见，相互互参考，以以求作出出更准确确的诊断断。4、遇有有紧急情情况，随随时组织织读片讨讨论，以以缩短抢抢救治疗疗时间。图像质量量改进措措施规范临床床医师CCT申请请单填写写、增加加MRII操作准准确度：一般资资料：按按“基本要要求”填写并并注明病病人的体体重、职职业及原原MRII号码，门门诊患者者应填写写患者详详细地址址、邮政政编码和和联系电电话等；MRII禁忌症症应填写写清楚，主主要包括括：心脏脏内有无无起搏器器及身体体内有无无其他电电磁装置置；有无无血管夹夹和金属属内支架架；有无无大的金金属假体体，如内内固定钢钢板等；主要的的临床症症状和体体征，应应尽量详详细

15、填写写；术后复复查的病病人注明明手术时时间；与此次次MRII检查部部位相关关的其他他影像学学资料（包包括超声声、CTT、X线、核核医学等等）和化化验结果果，应简简要填写写；写清楚楚临床初初步诊断断，以便便MRII医生检检查前心心中有数数，确定定检查方方法及扫扫描序列列；检查部部位要清清楚具体体，如脊脊椎MRRI检查查，应标标明以第第几椎体体为中心心扫描。备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.4.21检查人员员主要检查查内容放射科XX线影片片评片落落实医疗质量量存在问题题1、

16、个别人员员摄影技技术不过过关，在在摄影人人员相对对不足的的情况下下，存在在无证上上岗的情情况。2、 由于患者者人数增增多，技技师投照照时一味味求快，而而不注重重摄影质质量，从从而使甲甲片率明明显下降降。预期目标标照片质量量：优良良率95、优级级率55、良级级率40、废片片率2改进措施施1、为了了不断提提高本科科技术人人员的摄摄片质量量和责任任感，保保证线线的诊断断准确性性和临床床诊断可可靠性，每每天拍摄摄的照片片采取民民主评片片制，以以使本科科技术人人员在每每日的实实践中取取长补短短，以资资达到共共同提高高。2、优劣劣照片评评比标准准甲类片片：位置摆摆直正确确无人为为之异常常阴影对比度度适当黑

17、化度度满意理理想良好的的清晰度度失真度度在最小小限度内内，以上上即为甲甲类片。乙类片位置正确无人为之异常阴影对比度，黑化度均不理想适当失真度增大丙类片片位置偏偏斜失真增增大对比度度、黑化化度、清清晰度均均不理想想，细微微组织结结构模糊糊，自然然光的曝曝面微小小，但不不影响诊诊断。废片位置不不正失真度度在最大大范围内内自然光光曝面大大片影响响诊断3、差错错及事故故左右位位置颠放放片号摆摆错要求的的部位投投掉或投投错自然光光曝面引引起不能能诊断照片经经投照丢丢失和干干烤中照照片严重重粘连造造成不能能诊断。4、每星星期6上午午899时为投投照组集集体评片片时间，由由技师长长或组长长主持评评片。5、跟

18、班班进修（未未单独）实实习人员员在操作作中，出出现违反反操作造造成废片片及差错错事故，其其责任由由当天当当班人员员负责，并并予记载载，进修修实习人人员不追追其责任任。6、每月月底由技技师长将将评片按按每人进进行统计计甲、乙乙、丙、废废片结果果，上报报科主任任备案。图像质量量改进措措施备注：医务处来来我科检检查各医医学影像像装备运运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.5.14检查人员员主要检查查内容放射科XX线诊断断报告追追踪落实实（CTT）医疗质量量存在问题题1、 CT的诊诊断报告告追踪记记录不够够详细、存存在敷衍衍、不

19、认认真的情情况，不不能起到到积累经经验、学学习资料料之用。2、 介入、放放疗的记记录采用用打印的的方式，记记录比较较准确，且且专人负负责，不不失为一一个详细细的医学学记录和和借鉴方方式。预期目标标 将诊断断报告追追踪记录录当做一一个学习习、强化化的过程程，而不不是敷衍衍了事。改进措施施1、凡经经线诊诊断的住住院病例例，经手手术或组组织学检检查证实实者，均均列为诊诊断追踪踪对象（门门诊病例例不包括括在追踪踪之列）。2、每月月派专人人追踪一一次，时时间定为为每月上上旬78号。3、追踪踪内容按按病例追追踪登记记簿逐项项填写，特特殊情况况应在备备注中说说明，以以备复核核。4、目的的：首要要作为积积累经

20、验验，提高高诊断水水平，其其次作为为质量考考核依据据，供上上级检查查参考。5、每季季度末将将病例集集中，由由诊断组组共同分分析，借借以找出出经验教教训，提提高诊断断质量。年终将追追踪的病病例汇总总，由专专人保管管，作医医学资料料存档。图像质量量改进措措施 普及投投照时有有效焦点点大小的的选择：小焦点点一般适适用于体体薄和不不易动的的部位，如如四肢、头头部的局局部片等等；大焦焦点用于于一些体体厚和易易活动的的部位，如如腹部、胸胸部、脊脊椎等；高KVV摄影时时也可用用小焦点点。在条条件许可可的情况况下，尽尽量选用用小焦点点，以提提高照片片锐利度度。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运

21、转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.6.13检查人员员主要检查查内容放射科每每日朝会会制度落落实医疗质量量存在问题题每日朝会会制度是是对前一一天全科科工作的的总结和和评价，包包括注意意一些相相关问题题和对某某些医院院内容的的传达。但但是一些些同志对对此不重重视，经经常接口口早上有有病人，无无故不参参加，对对此提出出批评。预期目标标每日朝会会制度是是对前一一天全科科工作的的总结和和评价，包包括注意意一些相相关问题题和对某某些医院院内容的的传达，一一定要保保证全科科每个同同志的参参加。改进措施施1、每周周155早晨88时30

22、0分为科科内朝会会时间。2、全科科工作人人员，实实习进修修医师均均按时参参加科内内朝会。3、夜班班值班医医师、技技师于前前日晚作作好交班班准备工工作（包包括填写写工作日日志及值值班情况况）。4、朝会会时间全全科人员员应严肃肃认真参参加，衣衣帽整洁洁，细心心听取交交班内容容。5、交班班人员应应向全科科人员报报告前日日工作统统计，机机器使用用，科内内安全，照照片是否否齐全以以及其他他有关事事宜或注注意情况况。6、朝会会期间，科科主任或或其它医医师、技技师、登登记员等等均可在在此时提提出有关关问题，以以利科内内工作正正常进行行。图像质量量改进措措施 改进关关于焦片片距和肢肢片距的的选择：投照时时病人

23、应应尽量使使肢体贴贴近暗盒盒，并且且与胶片片平行。在在肢体与与胶片不不能靠近近时，应应尽量增增加焦片片距，可可同样收收到放大大率小、锐锐利度高高的效果果。不能能平行时时，应根根据几何何投影原原理减少少影像变形形。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.7.12检查人员员主要检查查内容放射科政政治学习习落实医疗质量量存在问题题 作为一一个部队队医院，政政治学习习是不可可或缺的的内容，是是我军在在政治上上、思想想上与党党保持一一致性的的法宝和和胜利保保证。个个别人员员没有把把政治

24、学学习的重重要性提提高到思思想认知知的高度度，参加加政治学学习不及及时，笔笔记记录录不完全全。预期目标标 把政治治学习的的重要性性提高到到思想认认知的高高度，及及时参加加科内组组织的政政治学习习，并记记录笔记记。改进措施施1、科内内每周政政治学习习不少于于小时时，学习习时作好好记录（人人员内容容、讨论论情况）。2、政治治学习内内容为：传达院院周会内内容，学学习医院院政治处处布置学学习文件件及医德德医风有有关文章章及报导导等。3、定期期或不定定期参加加医院政政治处的的各种考考试，将将各种考考试成绩绩在科内内存档。4、凡院院有关政政治学习习的大会会，每人人必须按按时参加加，缺席席者按缺缺勤处理理。

25、5、政治治学习记记录作为为科内每每人年终终考评或或晋升的的参考资资料之一一。图像质量量改进措措施 改善中中心线与与斜射线线的利用用：中心心线垂直直于被摄摄体和胶胶片为最最好的投投影方式式。与胶胶片不平平行而成成角者中中心线应应与肢体体与胶片片夹角的的分角面面垂直，倾倾斜中心心线与利利用斜射射线可得得到相同同效果。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.8.08检查人员员主要检查查内容放射科业业务学习习考核结结果检查查医疗质量量存在问题题个别同志志在业务务学习后后的考核核结果中

26、中成绩仅仅为合格格，凸显显了其对对于放射射科的基基本知识识掌握不不牢固，不不重视。预期目标标加强全科科同志的的基本理理论，基基本知识识，基本本操作学学习。改进措施施1、为培培养人才才，提高高业务素素质，科科内必须须建立业业务学习习及考核核制度。2、业务务学习以以基本理理论，基基本知识识，基本本操作为为主，另另外举办办专题讲讲座，以以助知识识更新。3、为加加强科内内新业务务的开展展，根据据科内设设备添置置及新项项目开展展，特邀邀院外教教授，专专家来科科讲学，指指导实际际操作，但但必须书书写申请请报告上上报院医医务处，获获准后方方可进行行。4、科内内进行定定期或不不定期专专业专题题讲课，建建立业务

27、务学习记记录。5、为促促进人才才竞争，科科内将根根据新入入科人员员、住院院医师、技技士、技技师、主主治医师师及主管管技师等等不同类类别人员员进行不不同业务务内容考考核，并并建立考考核档案案，以助助晋升参参考。图像质量量改进措措施改进滤线线设备的的应用：一般在在摄影千千伏超过过70KKV以上上均需使使用滤过过板，滤滤去软射射线。体体厚超过过15或600KV以以上管电电压时需需用滤线线栅，应应注意滤滤线设备备的选择择和使用用。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.9.22检查人

28、员员主要检查查内容X线影片片档案管管理制度度医疗质量量存在问题题部分值班班人员在在借阅XX线片时时，存在在借阅手手续不全全的情况况。预期目标标严格落实实各种XX线片的的借阅制制度，实实现各种种片子的的借阅根根据记录录能追踪踪落实到到人。改进措施施1、 线片和和录盘系系医学资资料之一一，必须须妥善保保管，为为加强档档案管理理工作，特特别制定定本条例例。2、 凡来科检检查者的的线片片，必须须于次日日上午交交档案室室内归档档，归卡卡。3、当时时检查的的线片片未经评评片或和未写写报告的的影片均均不办理理借片手手续。若若遇有急急诊者，由由急诊值值班医师师来科阅阅片。4、院内内各临床床科医师师对所主主管病

29、人人的线线片若要要阅片，必必须到档档案室办办理借阅阅手续，非非本院医医生不办办借阅线片，若若系进修修医师，必必须由本本院医生生签字后后方可办办理借阅阅手续，借借期为二二周。5、凡住住院病人人的线线片，病病人家属属及其它它人员不不得办理理借阅手手续。6、非住住院病人人借阅线片，需需交押金金办理借借片手续续，借期期二周，若若有损坏坏者，必必须按价价赔偿（或或扣押金金）。7、科内内血管造造影片和和录盘由由档案室室专人保保管，其其录盘必必须编号号，有序序排放，且且不办院院外借阅阅手续。8、院内内各临床床放射科科，若借借片过多多、长久久（超过过两周）未未还，或或将线线片损害害、丢失失，本科科将此种种情况

30、上上报医教教处，停停止借片片或赔偿偿线片片费。9、非档档案工作作人员不不得入档档案室内内，更不不能抽调调线片片档案或或和办办借片手手续。图像质量量改进措措施 规范XX线摄影影时X线线管、肢肢体、胶胶片的固固定：肢肢体安置置不仅要要使患者者舒适，便便于配合合，更重重要的是是要符合合摄影要要求。片片盒一般般为平放放或垂直直放置摄摄影架上上。中心心线、被被摄部位位和胶片片对准后后，将XX线管固固定。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.100.111检查人员员主要检查查内容放射科

31、XX线诊断断报告签签阅制度度医疗质量量存在问题题1、 X线诊断断报告存存在描写写与诊断断不符合合的情况况。2、 高年资医医师修改改报告后后，低年年资的医医师一定定要再检检查一边边这个过过程是改改正的过过程也是是学习的的过程，很很多医师师都忽略略了。预期目标标报告诊断断与临床床诊断符符合率90%。改进措施施1、线线诊断报报告必须须逐项填填写，字字迹清楚楚，用词词恰当，语语句通顺顺，标点点符号正正确，描描写合理理，诊断断意见确确切，板板面整洁洁，签名名正确无无误。2、凡在在科内的的住院医医师，实实习医师师，进修修医师等等书写之之诊断报报告均经经本科高高年或总总住院医医师或和主治治医师签签名后发发出

32、。3、凡新新来科的的住院医医师除急急诊值班班时的急急诊报告告发出外外，其余余的书写写报告均均须由上上级医师师签名。4、每日日的诊断断报告均均由主治治医师主主持签发发，凡疑疑难病例例诊断报报告，由由值班医医师书写写后由科科主任或或和上上级医师师签发。5、科主主任或和上级级医师在在签写下下级医师师的报告告时，必必须认真真修改，签签名恭正正。图像质量量改进措措施 规范XX线摄影影时照射射量的选选择：要要根据摄摄影部位位、体厚厚和机器器性能，选选择合适适的管电电压、管管电流和和照射时时间，对对不能合合作者尽尽量用高高KV，高高mA,短S。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况

33、况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量与与持续改改进记录录检查日期期20144、111、155检查人员员主要检查查内容科室造影影剂不良良反应报报告医疗质量量存在问问题（包包括患者者姓名、住住院号、存存在问题题、相关关责任人人等）1、报告告的意识识不强。2、报告告程序不不熟悉。3、报告告表填写写不完整整。责任人：改进措施施1、加强强相关制制度的学学习，提提高认识识。2、加强强工作责责任心。3、加强强相关知知识的培培训。效果评价价有所改进进质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20144.122.066检查人员员主要检查查内容放射科突突发急诊诊

34、病例处处理医疗质量量存在问题题1、 放射科作作为辅诊诊放射科科遇到急急诊情况况处置流流程不清清，什么么病人属属于急诊诊情况应应该抢救救也不清清楚。预期目标标制定相应应的应急急预案及及流程搞搞好紧急急情况演演练。改进措施施为保证临临床各放放射科的的需要，提提高医疗疗质量，搞搞好优质质服务，减减少医疗疗差错，特特制定以以下急诊诊条例：1、急性性脑外伤伤，四肢肢外伤及及复合外外伤者；2、急性性脑血管管病，各各种不明明原因昏昏迷患者者；3、脑内内压增高高，疑颅颅内占位位性病变变，有生生命危险险者；4、急症症小儿肠肠套叠，肠肠梗阻，肠肠穿孔等等急腹症症；5、各种种失血患患者和严严重过敏敏性休克克；6、危

35、重重病人和和抢救病病人床边边拍片；7、对以以上急症症病人，如如在本放放射科检检查时出出现病情情变化，必必须就地地对症处处理抢救救，并迅迅速与临临床放射射科医生生联系。8、本放放射科应应备有氧氧气瓶，氧氧气枕，吸吸引器和和各种急急救药品品器械，并并由护理理员负责责随时清清理补充充，以利利应急。9、本科科急救药药品一律律不得外外借。图像质量量改进措措施明确摄片片时如何何测量体体厚：首首先要目目测体厚厚测量尺尺的横杆杆与游标标杆是否否平行，使使两杆平平行才能能测得正正确的数数字，然然后选择择适当的的测量点点，如胸片取第第六胸椎椎处，并并应按曝曝光时状状态测量量。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影

36、影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字.医务科科、质控控科医疗疗质量检检查反馈馈一、科务务会召开开不及时时，时间不不确定，缺缺乏相应应讨论记记录。二、个别别人员没没有等到到接班人人员接班班，出现现漏岗现现象。三、个别别医技人人员参加加疑难病病例分析析读片会会，不积积极四、X线线诊断报报告存在在描写与与诊断不不符合的的情况科室根据据医院医医疗质量量检查情情况制订订整改措措施一、科主主任主持持，一月月一次二、加强强业务培培训，提提高业务务能力三、加强强监督检检查，及及时发现现问题，及及时处理理四、明确确责任，加加强责任任追究。 科主主任签字字： 220144年122 月229日.县

37、人民医医院医疗质量量管理与与持续改改进记录表科室： 放射科科年度： 20115年医疗质量量持续改改进记录录表填写写要求1、科室室成立以以科主任任为组长长的医疗疗质量管管理小组组，并设设有专职职质控员员。2、本医医疗质量量持续改改进记录录表由科科主任负负责，质质控员负负责填写写。3、每年年度科室室要制订订医疗质质量持续续改进计计划及医医疗质量量控制指指标。4、科室室根据医医院的医医疗质量量控制重重点内容容制订每每月医疗疗质量控控制重点点内容。5、日常常科室医医疗质量量持续改改进记录录表要求求每月至至少检查查一次，并并做好记记录，根根据存在在问题制制订整改改措施，并并对整改改措施进进行效果果评价，

38、由由科主任任审阅后后签字负负责。6、每月月底对科科室质量量控制情情况进行行认真总总结，填填写每月月医疗质质量控制制总结，科科主任签签字后交交医务科科审查。7、每年年底对本本年度科科室医疗疗质量控控制情况况进行总总结。科室医疗疗质量管管理小组组成员名名单科室质量量管理小小组职责责： 1、科科主任是是科室医医疗安全全第一责责任人。 2、质质量管理理小组由由科主任任、护士士长和其其他成员员35人组组成。 3、结结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、及及药物使使用规范范并组织织实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。 4、定定期组织织各级人人员学习习医疗、护护

39、理常规规，强化化质量意意识。 5、对对科室质质量与安安全定期期（至少少每月一一次）检检查，并并有活动动记录，提提出改进进措施，将将医疗质质量与安安全问题题反馈给给相关职职能部门门。 6、制制定本科科室质量量与安全全管理工工作制度度和计划划，及时时记录质质量管理理与安全全控制工工作。姓名职称职务20155年度科科室质量量控制计计划20155年度，将将安排22人进修修放射诊诊断及放放射技术术。1、 继续放射射诊断进进修，提提高诊断断水平，下下半年将将外派进进修介入入，为介介入开展展做好准准备，上上下半年年各进修修技术11人，提提高影像像技术及及图像质质量，扫扫描时机机等技术术水平。2、 通过影像像

40、技术进进修返回回及科室室内带动动，以及及院内培培训，设设备保养养、维护护等多种种方式，确确保影像像图像。严严格遵守守技术操操作流程程及规范范，减少少差错及及纠纷现现象。同同时注意意保护患患者隐私私及辐射射安全。3、 登记特检检上，不不断完善善系统，登登记信息息完善，严严格按照照无菌操操作技术术规范及及流程，减减少特检检风险。4、 建立和完完善设备备使用和和管理制制度，定定期进修修检查和和维护，保保证设备备正常运运转及图图像质量量要求。5、 建立健全全医、技技术人员员培训计计划和考考核制度度、标准准。6、 定期检查查督促计计划的执执行情况况，及时时整改。7、 做好文明明窗口示示范作用用。8、 及

41、时解决决病人投投诉、意意见反馈馈。每月医疗疗质量控控制重点点一月份：放射科科无菌技技术操作作制度落落实二月份：放射科科会诊制制度落实实三月份：放射科科仪器保保养四月份：数字胃肠室管管理五月份：放射科科防护六月份：患者检检查防护护七月份：放射科科综合读读片八月份：放射科科技术读读片、评评片九月份：疑难病病例集体体读片、讨讨论十月份：放射科科工作制制度落实实十一月份份；影像像诊断随随访十二月份份：放射射科辐射射防护放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期2015519检查人员员主要检查查内容放射科无无菌技术术操作制制度落实实医疗质量量存在问题题 放疗室室、普放放室对于于无菌技技术操

42、作作落实不不严密，紫紫外线消消毒制度度没有充充分实现现，有的的没有按按周进行行紫外线线消毒，有有的消毒毒没有进进行记录录。预期目标标 针对无无菌技术术掌握不不严格的的情况，开开展无菌菌技术操操作方面面的培训训。改进措施施1、进行行无菌技技术操作作前，操操作者必必须戴帽帽子、口口罩、洗洗净并擦擦干双手手，同时时注意空空气与环环境清洁洁。2、取用用无菌物物品时，必必须用无无菌钳，凡凡未经消消毒的手手或物品品，不可可触及或或超越无无菌区，保保持约220cmm距离，无无菌物品品取出后后，不能能再放回回原处。3、无菌菌物品与与非无菌菌物品必必须分别别放置。无无菌物应应放在清清洁干燥燥的固定定地方，并并定

43、期检检查无菌菌期，一一般为一一至二周周，霉雨雨季节不不超过一一周。4、一切切无菌物物品不能能在空气气中暴露露过久，疑疑有污染染时，即即不可使使用，须须重新无无菌处理理。5、一份份无菌物物品，只只能提供供一个病病人使用用，以免免发生交交叉感染染。6、各室室物品要要专人保保管，定定期清洁洁及时补补充，严严格执行行交接班班制度。7、各室室内每周周用紫外外线照射射一小时时。8、传染染病人所所接触过过的一切切物品，必必须严格格消毒，方方可使用用。图像质量量改进措措施明确CTT扫描前前，技师师应预先先让病人人了解检检查过程程，以取取得病人人的合作作，向作作胸、腹腹部CTT扫描的的病人耐耐心陈述述屏气的的重

44、要性性，并训训练12次，直直到病人人掌握要要领为止止。备注： 医务处处来我科科检查各各医学影影像装备备运转、维维修情况况。质控员签签字科主任签签字放射科日日常医疗疗质量管管理与持持续改进进记录检查日期期20155224检查人员员主要检查查内容放射科会会诊制度度落实医疗质量量存在问题题需要手术术会诊时时，有些些放射科科在紧急急情况下下，没有有及时补补写会诊诊小票。预期目标标规范施行行各种会会诊的会会诊流程程。改进措施施1、 凡遇疑难难病例，应应及时申申请会诊诊。2、 科间会诊诊：由科科内总住住院医师师提出，填填写申请请单，经经科主任任签字同同意，上上报医务务科申请请日期、地地点完成成。3、 急诊会诊诊：值班班医师或或和湿湿片报告告医师需需会诊者者，需立立即报告告科主任任或和和上级医医师，经经同意后后被邀请请的科内内或科外外人员，必必须随请请随到。4、 院内会诊诊：凡院院内各科科邀请本本科有关关医师会会诊，必必须于会会诊前一