临床执业(助理)医师考试辅导――考点必读与试题演练-2019助理医师报名时间.docx

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1、临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练|2019助理医师报名时间 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者，女，30岁。主诉：口渴、多饮、多尿1个月。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：饮食、劳累、郁闷、激烈。 (2)口渴、多饮、多尿，详细饮水量、尿量数值，日夜尿量是否相当。 (3)是否有多食易饥、体重下降。 (4)伴随症状：是否伴有头痛、视力变更、视野缺损，有无乏力、腹泻。 (5)发病后大便、睡眠改变状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。 (2)治疗状况：用药、效果。 (二)相

2、关病史 1.有无药物过敏史。 2.相关的其他病史：有无类似发作、有无头部外伤史、精神创伤史，有无抽搐病史，有无尿崩症、精神性烦渴病史，有无糖尿病家族史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(糖尿病) 病例分析 病历摘要患者，女，41岁。间断性便后少量滴鲜血2个月，肛门肿块脱出1周。 患者2个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近1周上述症状加重，并有肿块从肛门脱出和排便不尽感。既往体健。 查体：发育、养分良好，心肺腹未见异样。 肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，截石位7点处可见静脉团块样物突出；

3、直肠指诊；直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。 协助检查：血WBC 6.8109/L，N 0.68，Hb 148 g/L，PLT 200109/L。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 内痔(度) (二)诊断依据 1.典型的病史：无痛性血便，便后滴少量鲜血。 2.肛门镜检查：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。 二、鉴别诊断 1.直肠癌 2.肛门直肠良性肿瘤 3.直肠脱垂 三、进一步检查 1.结肠镜检查。 2.肿瘤标记物：CEA。 四、治疗原则 1.一般治疗：增加纤维性食物，

4、保持大便通畅，防治便秘。 2.高锰酸钾溶液坐浴。 3.保守治疗无效，用5%鱼肝油酸钠痔核注射等。 4.手术治疗：必要时行痔单纯切除术。 其次部分 综合笔试 高血压 原发性高血压 一、 高血压的概念 高血压的定义：未服降压药的前提下，2次非同日多次测得的血压平均值，收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg(详见表1)。 二、临床表现和并发症 (一)症状 起病缓慢、渐进，约1/5患者无症状。 1.轻度症状：头晕、头痛、乏力、心悸。 2.较重症状：视力模糊、鼻出血。 3.器官受累症状：胸闷、气短、心绞痛、多尿等。 (二)体征 血压改变规律：冬季较高，夏季较低。夜间较低，起床活动后较高。

5、 常见体征：四周血管搏动、血管杂音(颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧腰部肋脊处)、心脏杂音(主动脉瓣区其次心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音)。 (三)恶性或急进型高血压 急骤发展，舒张压持续130 mm Hg，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。 死亡缘由：肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。 (四)并发症 1.高血压危象 (1)病理特征：小动脉剧烈痉挛导致眩晕急剧上升。 (2)惊慌、劳累、寒冷或突然停服降压药等为诱因。 (3)临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等。 (4)动脉痉挛累及相应靶器官缺血症状(椎-基底动脉、颈内动脉

6、、视网膜动脉、冠状动脉)。 2.高血压脑病 (1)病理特征：脑组织血流灌注过多，引发脑水肿。 (2)临床表现：脑病症状与体征头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、昏迷、局灶性或全身性抽搐。 3.脑血管病 包括：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。 脑出血常见部位：内囊及基底节区。 4.心力衰竭 5.慢性肾衰竭 6.主动脉夹层 三、诊断和鉴别诊断 (1)诊断依据：测量的血压值。左、右上臂血压相差20 mm Hg。 (2)原发性高血压与继发性高血压的鉴别：继发性高血压占高血压的5%，多数可以经手术治愈。诊断继发性高血压的思索因素：年轻人的中、重度高血压；特别体征阳性，如脉搏不对称减弱或消

7、逝，听到血管杂音等；降压药联合应用效果不佳；恶性或急进型高血压。 四、治疗目的和靶血压 1.治疗目的：将血压降至正常，此法不是治本，但也不是仅仅地对症。 2.降压治疗的最终目的是削减高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。 3.靶血压：收缩压下降1020 mm Hg或舒张压下降56mm Hg，35年内并发症削减百分数如下。 4.治疗原则 (1).改善生活行为：减轻体重；削减钠盐摄入；补充钙和钾盐；削减脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动。 (2).降压药物治疗对象：高血压2级或以上患者(160/100 mm Hg)；高血压合并糖尿病或已经有心、脑、肾损害和并发症；血压持续上升，改善生活行为后血压仍未获

8、得有效限制。 (3).血压限制目标值：限制目标值至少140/90 mm Hg；糖尿病限制目标130/80 mm Hg；老年收缩期性高血压限制目标收缩压(SBP)140150 mm Hg，舒张压(DBP)90 mm Hg，但65 mm Hg。 六、主要降压药物的作用和不良反应 (一) 利尿药 1.噻嗪类 噻嗪类运用最多，常用氢氯噻嗪、氯噻酮。 作用：通过排钠，削减细胞外容量，降低外周血管阻力，降压作用长久。适用于轻、中高血压，肥胖、糖尿病、更年期、老年人有较强降压效果。 不良反应：乏力、多尿，低血钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，痛风患者禁用。 2.襻利尿剂 3.保钾利尿剂 (二)受体阻滞药 常用

9、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。 1.作用：通过抑制肾素-血管惊慌素-醛固酮系统(RAAS)降压，起效快，力气强， 适用各种不同严峻程度的高血压，尤其是心率快的中、青年或合并心绞痛者。 2.不良反应：主要为心动过缓、乏力、四肢发冷、气道阻力加大。突然停药会出现撤药综合征。可增加胰岛素反抗，糖尿病患者慎用。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病患者禁用。 (三)钙通道阻滞药(钙拮抗剂)(CCB) 常用的有二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平)、非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫)，长效药物(氨氯地平)、短效药物（拉西地平、乐卡地平）。 1.作用：通过阻滞细胞

10、外钙离子经过钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低血管收缩反应性。与其他类型降压药物联合可增加降压作用。剂量与疗效呈正相关。疗效的个体差异较小，除心力衰竭外，钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。长期运用有抗动脉硬化作用。 2.不良反应：起先用药时可能出现反射性交感活性增加，心率快，面潮红，难受，下肢水肿。 3.禁忌证：心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者不宜运用非二氢吡啶类。 (四)血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI) 常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。 1.作用：通过抑制转换酶(ACE)使血管惊慌素生成削减，

11、起效慢，在34周达最大作用，联合运用利尿剂作用快速而增加。适用于肥胖、糖尿病、心脏和肾受损者疗效较好。特殊是心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病者疗效更佳。 2.不良反应：主要为刺激性干咳和血管性水肿。 3.禁忌证：高血钾、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄者，肌酐3 mg者谨慎运用。 (五)血管惊慌素受体阻滞剂(ARB) 常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦。 1.作用：通过抑制组织的血管惊慌素受体亚型AT1，阻断水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压作用缓慢，长久而平稳。 2.特点：干脆与药物有关的不良反应很少。 3.不良反应：禁忌证与ACEI相同。 (六)治疗方案 1. 2级高血

12、压(160/100)在起先时就可以采纳2种降压药物联合治疗。 比较合理的联合治疗方案是利尿剂受体阻滞药，利尿剂ACEI或ARB，二氢吡啶类(钙拮抗剂)受体阻滞药，二氢吡啶类(钙拮抗剂)利尿剂或ACEI或ARB。 2. 3种降压药物联合应用时，必需包含利尿剂。 3.血压平稳限制12年后，可以依据须要渐渐削减降压药物品种与剂量。 七、特别人群的降压问题 （一）糖尿病 1.多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、高血脂和严峻的靶器官损害。 2.通常须要2种降压药物联合治疗：小剂量利尿剂ARB或ACEI或CCB(长效)。 3.ARB或ACEI能有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖限制。 （二）慢性

13、肾衰竭 1.高血压与肾病二者构成恶性循环。 2.通常须要3种降压药物方能达到目标水平。 3.ARB或ACEI在早、中期能延缓肾功能恶化；但是，在晚期(肌酐清除率30 ml/分或血肌酐265 mol/L)反可能促进肾功能恶化。 （三）脑血管疾病 1.高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大。 2.常用：ARB、CCB(长效)、ACEI或利尿剂。 （四）老年人 钙通道阻滞剂对老年患者有较好降压疗效，合并糖尿病、冠心病或外周血管病者更相宜先用钙通道阻滞剂。 （五）高血压急症 1.高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度上升，舒张压130 mm Hg，和(或)收缩压200 mm Hg，伴

14、有重要脏器功能障碍。 2.急迫降压：要求在几分钟到1小时内快速降压，采纳静脉给药，首选硝普钠。 3.次急性降压：在数小时到24小时内降压，可运用快速起效的口服降压药物。 4.不用利血平，治疗起先不用强利尿剂。 5.详细用药选择 (1)急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压硝酸甘油。 (2)高血压危象或急性脑血管病时高血压尼卡地平。 (3)高血压危象或急性冠脉综合征时高血压地尔硫。 (4)妊娠或肾衰竭时高血压 拉贝洛尔。 (5)主动脉夹层的高血压急症三甲噻方。 八、顽固性高血压的概念和主要缘由 约10%高血压患者，尽管运用了3种合适剂量降压药物联合治疗，血压仍旧未能达到目标水平，称为“顽固性高血压

15、”或“难治性高血压”。 1.诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压 A.14090 mm Hg B.13080 mm Hg C.13085 mm Hg D.13989 mm Hg E.12080 mm Hg 2.对鉴别、期高血压有意义的是 A.有无眼底动脉硬化 B.有无左室肥大 C.有无左心衰竭 D.尿中有无蛋白 E.血压增高的程度 3.鉴别肾性高血压和原发性高血压的要点是 A.血压凹凸 B.有无血尿 C.有无肾功能损害 D.有无左室增大 E.尿变更和高血压发病的先后 4.患者，女，34岁，血压210130 mm Hg，可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据是 A.无高血压家族史 B.右上腹连续

16、性高调血管杂音 C.近期发生的高血压 D.血浆肾素水平增高 E.氮质血症 5.患者，男，26岁，上肢血压180200100110 mm Hg，下肢血压14080 mm Hg。体检：肩胛间区可闻及血管杂音，伴震颤，尿17-酮，17-羟类固醇正常，尿苦杏仁酸正常。其高血压缘由应考虑为继发于 A.皮质醇增多症 B.主动脉缩窄 C.嗜铬细胞瘤 D.原发性醛固酮增多症 E.单侧肾动脉狭窄 6.合并哮喘的高血压患者不宜选用 A.利尿剂 B.受体阻滞剂 C.钙通道阻滞剂 D.血管惊慌素受体阻滞剂 E.血管惊慌素转换酶抑制剂 7.高血压病患者，伴发心悸 (心率99次分) 和劳力性心绞痛时，应首选的治疗药物是

17、A.受体阻滞剂 B.血管惊慌素转换酶抑制剂 C.1受体阻滞剂 D.钙离子拮抗剂 E.利尿剂 8.患者，女，57岁，高血压，冠心病患者，近日心前区闷痛发作频繁，伴头胀，测血压为150100 mm Hg，心电图示胸痛发作时相关导联ST段一过性抬高，应实行何种药物治疗最为相宜 A.洋地黄 B.硝苯地平 C.利多卡因 D.受体阻滞剂 E.利尿剂 扩展学问点： 降压药物的应用：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类(硝苯地平)和非二氢吡啶类(维拉帕米和地尔硫)。降压起效快速，降压疗效和降压幅度相对较强。老年患者有较好降压疗效，合并糖尿病、冠心病或外周血管病者更相宜先用钙通道阻滞剂。用药初期有心率增快，面部潮红、下肢

18、水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩自律性的传导性，不宜在心力衰竭，窦房结功能低下或心脏传导阻滞中应用。 9. 患者，男，50岁，突发猛烈头痛，呕吐，视物模糊，血压210130 mm Hg，首选降压药物是 A.呋塞米(速尿) B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.维拉帕米 E.硝普钠 10.高血压危象降低血压宜首先选用 A.硝苯地平口服 B.卡托普利口服 C.硝普钠静滴 D.哌唑嗪口服 E.呋塞米稀释后静注 11.患者，男，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白()，选择最佳降压药物为 A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEI D.受体阻滞剂 E.受体阻滞剂 1.A 2.C 3.E 4.B 5.B 6.B 7.A 8.D 9.D 10.C 11.B