a89b施工安全监督管理资料格式参考样本mtk.docx

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1、附件2:黑龙江省省房屋建建筑和市市政基础础设施工工程施工安全全监督管管理资料料格式参考考样本（20115年）（参考样样本）编号：xxxxxx（年）xxx (月) xxx(序号号)工程施工工安全监监督档案案工程名称称：建设单位位：监理单位位：施工单位位：开竣工日日期：建 档 日 期期存档日期期：XXX建建设安全全监督管管理xxx（站）编号： 安全监督督申请书书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：我单位现现申请办办理xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安安全监督督手续并并提交如下资料料：1、安安全监督督登记表表；2、危险险性较大大（超过过一

2、定规规模的危危险性较较大）分分部分项项工程清清单；3、中标标通知书书或工程程发包手手续；4、安全全生产费费用专户户存款凭凭证；5、施工工合同中中约定的的安全防防护、文文明施工工措施费费用计划划；6、施工工现场总总平面布布置图；7、施工工进度计计划表（图图）；8、临时时设施搭搭建及毗毗邻建筑筑物、构构筑物和和地下管管线等专专项防护护措施；9、施工工单位项项目负责责人考核核证、安安全管理理人员（符符合规定定数量）考考核证、特特种作业业人员资资格证；10、建建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人安安全生产产承诺书书。申请单位位： （建建设单位位公章） 年 月月 日建设单位位项目负负责

3、人（签字）： 联系电话话： 安全监督督登记表表编号： 工程概况工程名称称（XXXX工程项项目X标段）工程地点点市、县（市市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工工日期合同竣工工日期工程类型型住宅建筑筑、工业业建筑、市市政工程程、路桥桥工程、地地铁工程程、设备备安装、装装修装饰饰、节能能改造、管管线工程程、市政政其他、公公共建筑筑安全生产产标准化化创建目目标（合格、优优良）新建 改扩建建其他勘察单位位单位全称称项目负责责人设计单位位单位全称称项目负责责人建设单位单位全称称项目负责责人联系电话话监理单位单位全称称项目总监姓名联系电话话注册证书书号安全监理理姓名联系电话话注册证书书号

4、安全监理理证号施工总承承包单位位单位全称称公司安全全管理负责人联系电话话安全考核核证号项目负责责人姓 名名联系电话话注册证号号安全考核核证号现场专职职安全管管理人员员姓 名名岗位证号号安全考核核证号姓 名名岗位证号号安全考核核证号姓 名名岗位证号号安全考核核证号安全监督督登记表表（单位位工程分分表）单位工程程名称XX号楼楼工程概况建筑规模模（建筑面面积或体体量）（m2、mm、kmm）工程总造造价万元结构/层层次（结构/ XXX）建筑总高高度专业分包包单位单位名称称1分包分部部分项工程名称称安全生产产许可证证有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话单位名称称2分包分部部分项工工程名称称安全生

5、产产许可证证有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话单位名称称3分包分部部分项工程名称称安全生产产许可证证有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话劳务分包包单位单位名称称1安全生产产许可证有效效期现场负责责人联系电话话单位名称称2安全生产产许可证有效效期现场负责责人联系电话话编号： 施工安全全监督告告知书安告字号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建设单单位名称称）：你单位提提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目目安全监监督申请请及相关关资料已已收到，经查验验，所提提交资料料符合相相关规定定

6、。我xx将将在你单单位取得得施工许许可证后后组织召召开建设设、勘察察、设计计、施工工、监理理等单位位及相关关人员参参加的施施工安全全监督告告知会议议，并确确定对该该项目开开展施工工安全监监督工作作起始时时间。经办人：联系电话话：（监监督机构构章） 年年 月 日签收人： 年年 月 日联系电话话： 现场检查查笔录编号： 企业名称称安全生产产许可证证编号企业地址址安全生产产许可证证有效期期项目负责责人姓名名联系电话话现场检查查记录情情况（现场勘勘察示意意图或照照片可另另附）建设单位位：监理单位位：工程地址址：工程名称称：检查单位位：检查时间间：年月日时分至时分检查人（执执法证号号）：施工企业业项目负

7、负责人（签字）：年月日总监理工工程师（签签字）：建设单位位项目负负责人（签字）：年月日注：本表表一式四份，监督督机构、监监理单位位、施工工单位、建建设单位位各一份份。编号： 安全隐患患整改通知知书改正字第第 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施施工单位位）：经查，你你单位施施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目存在在下列安安全隐患患：请你单位位接到本本通知后后，立即即组织全全面检查查和整改改，并于年月 日前整整改完毕毕，经建建设、监监理单位位验收合合格后，将将安全全隐患整整改完成成报告书及整改改佐证材材料报送安全全监督机机构。逾逾

8、期未整整改或整整改不合合格的，将将依法予予以行政政处罚。监督人员员： 执执法证号号：（监督机机构章）年月日施工单位位签收人人：电话话：职务务：监理单位位签收人人：电话话：职务务：建设单位位签收人人：电话话： 职职务：本通知书书一式四四份，监督督机构、监监理单位位、施工工单位、建建设单位位各一份份。编号：安全隐患患整改完完成情况况报告书书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：根据你单单位xxxxx年年xx月xx日签签发的安安全隐患患限期整整改通知知书xxx号号的要求求，我单单位立即即组织了了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相关

9、安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将安全隐患整改完成情况报告书及整改佐证材料报上。整改情况况简述：施工单位位 ：（公公章） 项目负负责人（签签字）：监理单位位:（公公章） 总 监监 理 工 程程 师（签签字）：建设单位位：(公章章) 项目负负责人（签签字）：年 月月 日日注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设设单位、监监理单位位对施工工单位的的整改情情况进行行监督并并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号： 安全隐患患停工整整改通知知书改正字第第 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施施

10、工单位位）：你单位施施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，经经检查存存在下列列较大安安全生产产隐患：。现责令你你单位暂暂时停止止xxxxxxxxxxxxxxxx（部位）的施工工，并立立即进行行整改。在此期间你单位应采取有效措施，防止发生生产安全事故。整改完毕毕后，将将恢复复施工申申请书及及整改报报告报我我单位，接接到我单单位签发发的恢恢复施工工通知书书后方方可允许许施工。监督人员员：（监督机机构章） 年 月月 日建设单位位签收人人：电话话：职务务：监理单位位签收人人：电话话：职务务：施工单位位签收人人：电话话： 职职务：本通知书书一式四四份，监督督机构

11、、监监理单位位、施工工单位、建建设单位位各一份份。编号： 恢复施工工申请书书xxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：根据你单单位xxxxx年年xx月xx日签签发的xxxx号号安全全隐患停停工整改改通知书书的要要求，我我单位立立即组织织了整改改，目前前已将xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx工程项目存在的的xxxxxxxx xxxxxxxx较大安全全隐患整整改完毕毕（详见见整改完完成情况况报告书），并通通过建设设、监理理单位验验收合格格，现申请请恢复施施工。附：整改改完成情情况报告告书及整改改佐证材材料。施工单位位 ：（公公章） 项目负负责人（签签字）：监理

12、单位位:（公公章） 总 监监 理 工 程程 师（签签字）：建设单位位：(公公章) 项目目负责人人（签字字）：年 月月 日注：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况。2、建设设单位、监监理单位位对施工工单位的的整改情情况进行行监督并并验收，验收合格后在本表盖章确认。编号： 恢复施工工通知书复工字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(施工单单位)：你单位xxxxxx年xx月xx日报送的的xxxxxxxxxxxxxxxx工程恢恢复施工工申请书书收悉悉，经查查验后，现现提出如如下意见见： 同意该该工程自自xxxxx年xx月xx日起起恢复施施

13、工。监督人人员： （监督机机构章） 年 月月 日建设单位位签收人人：职务务：日期期：监理单位位签收人人：职务务：日期期：施工单位位签收人人：职务务： 日日期：注：1、本本通知一一式四份，监督督机构、监理单单位、施施工单位位、建设设单位各各一份。编号： 中止施工工安全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现现已施工工到xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（工程形形象），该该项目因因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

14、xxxxxxx原因，拟拟于xxxxx年xx月xx日至xxxxx年xx月xx日中止施施工。我我单位已已经做好好现场相相关防护护，现提出中中止施工工安全监监督申请请，并附中中止施工工期间安安全保障障措施方方案相相关资料料。中止止施工期期间，我我单位保保证会同同施工、监监理单位位严格落落实各项项安全保保障措施施，确保保工程现现场不发发生生产产安全事事故。建设单位位项目负负责人（签签字）：联系电话话： （建设单单位公章章） 年 月月 日施工单位位项目负负责人（签签字）：总监理理工程师师（签字字）：（施工单单位公章章） （监监理单位位公章） 年 月 日 年 月 日注：1、此此表一式式四份，建建设、施施工

15、、监监理、监监督机构构各一份份。2、提交交此表时时，需后后附施工工单位、监监理单位位验收合合格后盖盖章确认认的中中止施工工期间安安全保障障措施书书面材料料。编号： 中止施工工安全监监督告知知书安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建建设单位位名称）：你单位提提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目中中止施工工安全监监督申请请书及相相关资料料已收到到，所提交交资料符符合有关关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中中止施工工安全监监督申请请书提交交之日起起，安全全监督机机构中止止对该项目目施工安全全监督。

16、二、在中中止施工工期间，你你单位应应会同施施工、监监理单位位严格落落实安全全保障措措施、安安全责任任，避免免发生生生产安全全事故。三、该工工程恢复复施工前前5个工工作日，向向我单位位提出恢恢复安全全监督申申请，同同时提交交工程现现场安全全设施、设设备验收收合格报报告。监督人员员： （监督机机构章）年 月月 日日签收人： 日期：编号： 恢复施工工安全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目目，工程程形象为为xxxxxxxxx该项目因因xxxxxxxxxxxxxxxx

17、xxxxxxxx原因，于于xxxxx年xx月xx日至xxxxx年xx月xx日中止施施工。该工程项项目在中止施施工期间间，严格格落实各各项安全全保障措措施，未未发生安安全事故故，现已达到到恢复施施工条件件，拟于于xxxxx年xx月xx日起恢复复施工，现现申请恢恢复施工工安全监监督。附：工程程施工复复工条件件验收报报告。申请单位位： （建建设单位位公章） 年 月月 日建设单位位项目负负责人签签字： 联系电话话： 编号： 恢复施工工安全监监督告知知书安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建建设单位位名称）：你单位提提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

18、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程程项目恢复施施工安全全监督申申请书及相相关资料料已收到。经查验验，符合合恢复施施工条件件，自xxxxxx年xx月xx日起我单位位将恢复对对该工程程项目施工工安全监监督工作作。监督人员员： （监督机机构章） 年 月 日签收人： 日期：联系电话话：编号： 终止施工工安全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构） ：我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项项目现已已终止施工工。施工现场场经相关关单位验验收已达达到终止止施工标标准。现现申请终终止施工工安全监监督

19、。申请单位位：（建建设单位位公章） 年 月 日日建设单位位项目负负责人（签字）：联系电话话：施工单位位项目负负责人（签签字）： 总监理理工程师师（签字字）：（施工单单位公章章） （监监理单位位公章） 年 月 日 年 月 日编号： 终止施工工安全监监督告知知书安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建建设单位位）：你单位提提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目终止施施工安全全监督申申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该项目的施工安全监督工

20、作。监督人员员： （监督机机构章） 年 月 日签收人：联系电话话： 日期：编号： 工程项目目安全生生产标准准化考评评申请书书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机机构）：我单位施施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项项目，现现已终止止施工。在在项目施施工期间间，我单单位认真真落实工程程项目安安全生产产标准化化考评相相关规定定，每月月进行自自评打分分，由建设、监监理单位位对自评评情况进进行了审审核并签签署了意意见。该项目安安全生产产标准化化考评自自评结论论为xxxx（优优良、合合格、不不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。施工

21、单位位项目负负责人：施工单位位安全负负责人：（施工单位位公章） 年 月月 日建设单位位项目负负责人： （建设设单位公公章）年 月月 日日总监理工工程师： （监理理单位公公章） 年年 月月 日日注：1、本申申请书一一式四份份，建设设、施工工、监理理单位以以及监督督机构各各一份。2、施工工单位提提交申请请书时，应应同时提提交自评评报告、每每月自评评打分表表以及企企业对项项目考评评情况进进行检查查的记录录及整改改情况。编号： 工程项目目安全生生产标准准化考评评结果告告知书安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施施工单位位）：你单位提提交的xxxxxxxxxxxxx

22、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全生生产标准准化考评评申请材材料已收到。按照照住建部安安全生产产标准化化考评相相关规定定，结合合我单位位对该项项目日常常安全监督抽查情情况，该该项目安安全生产产标准化化考评结结果为：xxx（优良良、合格格、不合合格）考评结果果为不合合格的主主要原因因及主要要责任单单位：1、2、3、上述问题题按照有有关要求求，立即即进行整整改。附表：建建筑施工工项目基基本情况况表（监督机机构公章章）年 月月 日日签收人： 日期：附表建筑施工工项目基基本情况况表工程项目目名称工程项目目地址施工总承承包企业名称称安全生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全

23、生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全生产产许可证证编号施工单位位项目负责责人安全生产产考核合合格证编编号施工单位位主要负责责人安全生产产考核合合格证编编号建设单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师工程施工工现场平平面布置置示意图编号： 工程名称称注：1示意图图应明确确表示现现场整体体范围、新新建项目目范围、主主要道路路、大门门及办公公区、生生活区、施施工区。2示意意图应明明确标注注上述区区域及方方位、大大型起重重机械、主主要物料料存放区区等信息息，大门门处标注注经纬度度。3示意意图应尽尽量采用用CorrelDDRAWW、AuutoCCAD等等

24、矢量图图形，普普通图片片格式应应保证清清晰，便便于查看看和调取取。危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案基坑支护护降水工程程开挖深深度3m的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程。虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程。土方开挖工程基坑（槽槽）的开开挖深度度3m。模板工程程支撑体系系各类工工具式模模板工程程，包括滑滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度5m或搭设跨跨度10mm。施工总总荷载10kN/m2或集

25、中线线荷载15kN/m2。高度大大于水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件。承重支支撑系统统：用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量10kN的起重重吊装工工程。采用起起重机械械进行安安装的工工程。起重机机械设备备的安装装、拆卸卸。脚手架工工程搭设高高度24mm的落地地式钢管管脚手架架工程。附着整整体和分分片提升升脚手架架工程。悬挑脚脚手架工工程。吊篮脚脚手架工工程。自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程。新型及及异型脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程。采用爆爆破拆除除工程。其他建筑幕

26、幕墙安装装工程。钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程。人工挖挖孔桩工工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。预应力力工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险性较较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单工程名称称规模（m2、mm、kmm）结构形式式建筑总高高度层数（地下地上）分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案专家论证证深基坑工工程开挖深深度5m的的的土方开开挖、支支护、

27、降降水工程程。开挖深深度虽未未超过55m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）土方方开挖、支支护、降降水工程程。模板工程程支撑体系系工具式式模板工工程：包包括滑模模、爬模模、飞模模工程。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度8m或搭设跨跨度18mm。施工总总载荷15kN/m2或集中线线载荷20kN/mm。单点集集中荷载载7000kg的的承重支支撑系统统。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量1000kN的起重吊吊装工程程。起重量量3000kN的起起重设备备安装工工程。安装高高度2000m的内爬起

28、起重设备备的拆除除工程。脚手架工工程搭设高高度50mm的落地地式钢管管脚手架架工程。提升高高度1500m附着着式整体体和分片片提升脚脚手架。架体高高度20mm的悬挑脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程采用爆爆破拆除除工程。拆除中中容易引引起有毒毒有害气气（液）体体或粉尘尘扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物拆拆除工程程。可能影影响行人人、交通通、电力力设施、通通讯设施施或其它它建、构构筑物安安全的拆拆除工程程。文物保保护建筑筑、优秀秀历史建建筑历史史文化风风貌区控控制范围围的拆除除工程。其他施工高高度50mm的建筑筑幕墙安安装工程程。跨度36mm的钢结结构安装装工程。跨度60mm的网架

29、架和索模模结构安安装工程程。开挖深深度超过过16mm的人工工挖孔桩桩工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。采用新新技术、新新工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注：本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交；存在危危险性较较大的分分部分项项工程，请在相应项目前“”内打“”。安全文明明施工费费投入计计划表工程名称称施工单位位费用总额额序号费用名称称单位数量金额（万元）投入时间间合计注：1费用总总额为招招投标确确定的金金额。2明细细列表中中数量、金金额、投投入时间间为概算算量。建设工程程开（复复）工现场条件件自查（查查验）表表工程名称

30、称序号自查（查查验）项项目自查（查查验）内内容自查（查查验）情情况1现场封闭围挡：连连续无破破损、缺缺断，硬硬质材料料，干净净，整齐齐，高度度1.88、2.5m。围墙外外侧2mm内硬化化和绿化化处理。大门：铁铁质材料料，无变变形，美美观，干干净，灯灯箱门柱柱，体现现企业文文化。大门口：硬化处处理，有有防止污污水外排排措施，有有轮胎清清洗设施施。2施工场地地面：平平整，不不积水，不不扬尘。道路：硬硬化处理理，车行行畅通，不不积水，不不扬尘。料具摆放放：整齐齐，不超超高，有有防尘措措施，有有防倾倒倒、塌落落措施。3宣传公示按要求设设置“五牌一图图”。危险险部位悬悬挂警示示标志。悬挂安全全文明宣宣教

31、图文文。4现场布置按平面布布置图布布置料具具、作业业区、生生活区、工工作区。按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。生活设施施有专人人管理，干干净整洁洁，通风风，不使使用通铺铺，有防防砸、防防触电、防防中毒、防防火灾、防防传染疾疾病、防防蚊蝇滋滋生措施施。施工单位意见项目负责责人（签签字）：（单位公公章）年月日监理单位意见总监理工工程师（签签字）：（单位公公章）年月日建设单位意见项目负责责人（签签字）

32、：（单位公公章）年月日注：本表表可用于于工程项项目开工工、恢复复施工时时现场条条件的自自检自查查；也可可用于监监督机构构现场查查验时参参照使用用。危险性较较大的分分部分项项工程专项施工工方案（施施工组织织设计）审审批表工程名称称结构形式式项目负责责人联系电话话建筑高度度编制人联系电话话技术职称称方案名称称总包单位位安全部门门审核意见见：签字（章章）： 年 月月 日总包单位位设备部门门审核意见见： 签字（章章）：年年月日总包单位位质量部门门审核意见见：签字（章章）： 年 月月 日总包单位位技术部门门审核意见见：签字（章章）： 年 月月 日总包单位位技术负责责人审核意见见：签字（章章）： 年 月月

33、 日监理单位位总监审核意见见：签字（章章）： 年 月月 日注：本表表为工程程项目施施工专项项施工方方案、组组织设计计报审用用表（表表内部门门可增加加）。施工现场场重大危危险源识识别汇总总表工程名称称：施工工单位：编号重大危险险源名称称、场所所风险等级级控制措施施要求编制人： 项项目负责责人： 年年 月 日注：本表表由施工工单位填填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。施工现场场重大危危险源控控制措施施表工程名称称： 施施工单位位： 危险源名名称可能导致致事故类类别及危险险程度风险等级级危险源出出现的场场所和部部位危险源的的控制措措施编制人： 项项目负责责人： 年年 月 日注：本

34、表表由施工工单位填填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。施工现场场超过一一定规模模危险性性较大的的分部分项项工程专专家论证证报告工程名称称： 施工单单位： 危险性较较大的分分部分项项工程名名称总包项目目经理联系电话话分包单位位分包项目目经理联系电话话评审专家家一览表表姓名性别年龄工作单位位职务职称专业专家论证证意见：（本页页不够可可附页）专家（签签字） 年 月月 日日专家论证证结果： 年 月 日注：专项项施工方方案经专专家论证证提出意意见后，施施工单位位应按专专家意见见修改专专项施工工方案并并进行审审批，施施工单位位应按照修修改后的的专项施施工方案案施工。 编编号： XXXXXXX项项目安全生产产标准化化考评自自评报告告（封面面）报告编制制单位： 报告编制制人： 编制日期期：施工单位位项目负负责人（签字）：施工单位位安全机机构负责责人（签字）：建设单位位项目负负责人（签签字）： （公公章）监理单位位总监理理工程师师（签字字）：