电子病历系统建设方案bwts.docx

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1、XXX人人民医院院电子病病历系统统建设方案案信息科20122年05月目录1概述552医院信信息系统统总体功功能结构构52.1整整体结构构52.2临临床资料料数字化化62.3系系统之间间互连互互通73发展电电子病历历系统的的价值883.1电电子病历历在临床床应用中中的益处处83.2电电子病历历在费用用上的好好处94电子病病历系统统功能要要点1004.1以以病人为为中心的的设计1104.2结结构化病病历1004.3整整合临床床医疗信信息系统统114.4病病历质量量控制1114.5统统计查询询124.6数数据的安安全性和和稳定性性124.7支支持数字字签名技技术1224.8严严格、安安全的权权限管理

2、理124.9扩扩展性强强134.100满足医医院分布布式应用用的要求求134.111临床决决策支持持134.122支持临临床科研研、数据据挖掘及及随访1144.133支持数数字医疗疗设备1144.144支持无无线应用用144.155技术先先进，运运维简单单155电子病病历系统统主要功功能模块块165.1门门诊管理理模块1165.1.1门诊诊医生工工作站1175.1.2门诊诊护士工工作站1195.2住住院管理理模块2205.2.1住院院医生工工作站2215.2.2住院院护士工工作站2255.3中中医电子子病历2265.3.1符合合中医特特色的病病历模板板265.3.2中医医知识库库265.3.3

3、标准准化的数数据元素素定义2275.3.4标准准化的中中西医诊诊断名称称275.3.5中医医特色的的护理内内容2885.4病病历质量量管理模模块2885.4.1病历历规范化化285.4.2病历历书写时时间2885.4.3病历历书写流流程2995.4.4病历历完整性性295.4.5三级级质控2295.4.6病历历修改控控制2995.4.7病历历冻结3305.4.8病历历安全存存储3005.4.9病历历查阅管管理3005.4.10诊诊疗数据据的准确确性控制制305.5院院内会诊诊管理系系统3115.6电电子病案案管理模模块3115.6.1病案案号管理理315.6.2病案案的提交交、审签签、归档档和

4、召回回315.6.3病历历的网上上查询和和监控3325.6.4电子子病案借借阅3225.6.5病案案信息统统计3225.7院院内感染染（传染染病）控控制模块块325.7.1院内内感染（传传染病）上上报3225.7.2分类类统计3325.8临临床路径径功能模模块3335.8.1业务务流程3335.8.2路径径制定功功能345.8.3路径径执行功功能345.8.4路径径统计功功能3445.9病病人随访访模块3345.100单病种种管理模模块3555.111临床指指南模块块365.122临床科科研数据据分析模模块3665.122.1科科研项目目管理3365.122.2项项目定义义365.122.3数

5、数据查询询375.122.4数数据统计计375.122.5多多种样式式的输出出方式3375.122.6支支持多种种医学专专业统计计软件格格式3775.133临床诊诊疗智能能提醒3385.133.1概概述3885.133.2核核心组件件和系统统功能3385.144临床医医疗质量量评价与与控制系系统4005.144.1概概述4005.144.2医医疗质量量控制4415.144.3医医疗质量量监测分分析系统统415.144.4报报表浏览览模块4425.155临床数数据挖掘掘与管理理决策支支持系统统425.155.1医医学数据据的特点点及数据据仓库的的构建4435.155.2临临床数据据挖掘功功能44

6、45.155.3管管理决策策支持功功能4445.166系统管管理模块块455.166.1基基本功能能管理4455.166.2医医疗数据据维护4455.166.3基基础数据据维护4455.166.4人人员维护护455.166.5模模板制作作功能4466电子病病历项目目实施方方案4776.1项项目管理理476.1.1项目目实施组组织机构构476.1.2机构构组成4486.1.3项目目管理4486.1.4工作作交付文文件4996.2实实施流程程496.2.1电子子病历项项目实施施范围4496.2.2项目目准备 任任务0496.2.3项目目启动 - 任任务1506.2.4业务务需求分分析确认认 任务2

7、506.2.5系统统接口开开发 任务务3506.2.6临床床业务实实施 任务务4516.2.7用户户上线操操作培训训 - 任务551- 76 -1 概述党中央、国国务院在在中共共中央 国务院院关于深深化医药药卫生体体制改革革的意见见中明明确指出出要大力力推进医医药卫生生信息化化，加快快医疗卫卫生信息息系统建建设，要要以推进进公共卫卫生、医医疗、医医保、药药品、财财务监管管信息化化建设为为着力点点，整合合资源，加加强信息息标准化化和公共共服务信信息平台台建设，逐逐步实现现统一高高效、互互联互通通。电子病历历是现代代医疗机机构开展展高效、优优质的临临床诊疗疗、科研研以及医医疗管理理工作所所必需的的

8、重要临临床信息息资源。卫卫生部去去年已经经颁布了了电子子病历基基本架构构与数据据标准、卫生系统电子认证服务管理办法等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。电子病历历系统绝绝不仅仅仅是病历历的电子子存储，而而是整个个医疗过过程的全全面信息息化。电电子病历历系统可可以将患患者历次次在医院院诊疗过过程的信信息全部部记录下下来，并并能够针针对这些些数据进进行后期期的处理理、查询询和统计计。电子子病历系系统是计计算机应应用向临临床发展展的需要要，能提高医医疗工作作效率，提提高医疗疗工作质质量，满足临临床科研研和教学学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水

9、平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。2 医院信息息系统总总体功能能结构2.1 整体结构构医院信息息系统是是庞杂而而又要求求精确的的有机体体系。数数字化医医院包括括的功能能模块可可以分为为临床信信息系统统电子病病历（CCIS）、医医院信息息管理系系统（HHIS）、医医学影像像存储和和传输管管理系统统（PAACS）。建建设数字字化医院院要求将将这三大大部分有有机地系系统地整整合，实实现各类类信息的的共享和和管理，以以及在此此基础上上的信息息挖掘，从从而进行行进一步步的医疗疗信息利利用。以以电子病病历（EEMR）为为中心融融合HIIS和P

10、PACSS系统的的医院信信息系统统建设，是是实现数数字化医医院比较较可行的的一种模模型。其中，电电子病历历是核心心，所有有医疗数数据都要要统一体体现到电电子病历历之中，电电子病历历包含了了病人的的基本信信息和病病程的医医护信息息，而且且电子病病历的建建设涉及及到整个个医院数数字化建建设的基基础设施施的架构构和选型型设计，因因此电子子病历既既是核心心又是基基础。PACSS系统，牵牵涉的医医疗设备备最多，最最为贵重重，数据据标准最最为复杂杂，新型型的医疗疗设备大大多附合合数据的的国际标标准接口口DICCOM，PPACSS系统建建设的成成本投入入也较大大，它的的数据存存储量和和传输量量也都比比电子病

11、病历大很很多倍，而而且还存存在数据据的无损损压缩、存存储、显显示等问问题。但但PACCS系统统是成功功实施数数字化医医院的关关键，它它是未来来医院无无胶片化化的发展展方向。目目前，PPACSS系统已已有国际际组织对对其建设设的技术术及数据据标准进进行统一一管理。PPACSS系统不不仅是实实施数字字化医院院的关键键，也是是有实现现远程医医疗援助助和诊断断的有效效手段。医院管理理系统（HHIS）要要解决和和实现的的是将原原来不同同阶段开开发的管管理信息息系统转转换到以以电子病病历为核核心的信信息查询询、统计计、分析析的资源源管理系系统，它它是基于于电子病病历和PPACSS上层的的资源管管理系统统，

12、为医医院为决决策提供供可靠的的资料分分析。检验设备备主要是是通过管管理系统统（LIIS）与与电子病病历接口口，使检检验数据据融合到到电子病病历中去去，它的的建设有有条件的的话可以以与电子子病历同同步考虑虑，以电电子病历历数据结结构为标标准进行行接口程程序的设设计与开开发。药品及物物流管理理系统属属于医院院的后勤勤保障体体系，它它要紧紧紧靠近电电子病历历来建设设，它的的建设是是对医院院的管理理和运行行的根本本改变，牵牵涉到旧旧的管理理模式的的操作方方式的改改变，这这一阶段段会直接接关系到到一些员员工的切切身利益益，是数数字化医医院推行行中存在在较大阻阻力和难难度的部部分。当然，数数字化医医院还要

13、要与社会会医疗保保险系统统有良好好的接口口，以及及与医院院的电子子商务建建设有一一体化的的扩展接接口，使使医院向向社区延延伸，变变被动求求诊服务务为主动动保健咨咨询服务务，这是是利用数数字化医医院扩大大医院的的影响力力，扩大大社区服服务人群群。2.2 临床资料料数字化化所谓临床床资料数数字化，就就是电子子病历。根据美国国医学计计算机化化委员会会19991年的的定义，计计算机化化病历是是指存在在一个系系统中的的电子病病历，这这个系统统可支持持使用者者获得完完整、准准确的资资料；提提示和警警示医疗疗人员；给予临临床决策策服务；连接管管理、书书刊目录录、临床床基础知知识以及及其它设设备。电电子病历历

14、并不是是将现有有纸病历历简单地地电子计计算机化化，它包包括了患患者纸张张病历的的原有内内容，而而且反映映了患者者整个的的医疗过过程，储储存了患患者全部部的医疗疗信息，包包括病史史、各种种检验检检查和影影像资料料，是对对个人医医疗信息息及其相相关处理理过程综综合化的的体现。电电子病历历（EMMR/CCPR）是是病人诊诊疗过程程的完整整纪录，是是HISS系统的的重要组组成部分分。电子子病历包包括病历历首页、入入院记录录、病程程记录、医医嘱、检检查结果果等部分分。电子子病历系系统应具具备病历历的整合合视野、知知识库的的存取应应用、医医嘱及临临床资料料之输入入界面、整整合的通通讯支援援及临床床决策支支

15、援等功功能。电电子病历历资料至至少包含含下列六六种不同同的格式式：1.文字(TTextt，如SOAAP、Proogreess Notte等)。2.图形形(Grraphhicss，如临床床医师手手绘图形形与手写写注解等等)。3.影像像(Immagees，如X光、CTT等)。4.数字字(Nuumerricaal，如检验验数据等等)。5.声音音(Sooundd，如心心音、临临床医师师口述报报告等)。6.影片片(Fuull-mottionn viideoo，如内内视镜过过程或手手术过程程记录等等) 。在医院，11.文字字资料通通过医生生书写形形成；22.图形形通过医医生手绘绘得到；3. 影像资资料由各

16、各种设备备在检查查过程中中或通过过实验得得到；44.数字字资料通通过实验验室设备备、检查查等方式式得到；5.声声音资料料通过录录音设备备录制得得到；66.影片片通过录录影设备备录制得得到。电电子病历历将这六六种不同同格式的的资料集集成在一一起，建建立临床床数据对对象模型型，形成成统一完完整的临临床资料料管理体体系。2.3 系统之间间互连互互通围绕着电电子病历历系统，各各类数据据管理或或采集系系统串接接起来，实实现互连连互通。各种数据据的采集集完成后后，将结结果或索索引（PPACSS系统数数据量太太大，无无法将结结果图象象送出保保存）送送到电子子病历系系统中保保存。而而电子病病历提供供各类系系统

17、对临临床资料料调用的的需要。这这是数据据接口。另外还有有工作流流接口。针针对不同同系统在在一个业业务流程程中的角角色，各各系统之之间实现现流程互互连，达达到协同同工作的的目的。3 发展电子子病历系系统的价价值3.1 电子病历历在临床床应用中中的益处处1、 促进医疗疗病历书书写的规规范化和和标准化化手写病历历虽然有有统一的的首页、书书写格式式和规范范，但书书写的随随意性很很大，不不同医生生所写的的病历很很难统一一规范，特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过利用电子病历系统，利用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规范化，如保证病历的版面格式统一，

18、字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这样可确保病历书写规范制度的落实，及各种医疗制度的落实，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用。2、 提高医疗疗服务的的效率和和质量，降降低医疗疗差错根据病历历书写的的规范，一一份完整整的病历历包括入入院记录录、体格格检查、专专科检查查、病历历摘要、首首次病程程记录等等多项，前前后重复复地抄写写大量相相同的内内容，使使病历书书写成为为医生特特别是实实习医生生、住院院医生的的沉重负负担，每每天必须须花大量量的时间间用于书书写病历历，而用用于观察察病情和和实际操操作的时时间相对对很少，通过

19、引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增加医生为患者服务的时间。以往可能导致医疗差错的字迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。另外电子子病历可可以确保保诊疗过过程的连连贯性、完完整性和和一致性性，因为为从门诊诊、急诊诊到病房房，所有有相关的的医护人人员看到到的均是是同一格格式和内内容的病病人病历历，这就就确保了了所有的的诊疗方方案均是是在充分分了解病病人整个个病情和和既往病病史后作作出的，而而不是仅仅仅依赖赖于某一一专科医医生对某某一局部部症状的的孤立或或片面的的诊断。电子病历还可让两个以上的用户同时使用，信息共享利用非常方便。医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用

20、药系统等系统紧密结合，通过智能化的分析，辅助临床决策，自动检查医嘱处方，从而提高医务人员的医疗水平，提高医疗质量，降低医疗差错。3、 提高临床床医疗科科研和医医院管理理水平电子病历历系统中中积累的的大量医医疗数据据可通过过计算机机进行分分析，直直接用于于临床科科学研究究，使以以往耗时时长、费费用高的的科研数数据采集集处理工工作轻而而易举，推推动临床床科研的的发展。医医院病案案管理人人员可利利用电子子病历系系统对电电子病历历进行实实时质量量监控，及及时发现现和处理理质量问问题。并并可对电电子病历历的数据据进行医医疗质量量监测和和分析，提提高医院院医疗质质量管理理水平。智能化的电子病历还可用于患者

21、服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者的健康教育等。3.2 电子病历历在费用用上的好好处 提高医疗疗服务效效率过去由于于病历样样式多，质质量要求求高，医医务人员员每天需需要花大大量的时时间去书书写病历历，而且且这些病病历的内内容有很很多是重重复的。通通过电子子病历的的实施，大大量重复复的资料料如患者者基本信信息等可可同步或或通过简简单的拖拖拽就可可完成，病病历模板板能让医医生快速速完成病病历的书书写，研研究表明明，一份份完整病病历的书书写时间间从一到到两个小小时缩短短到二十十分钟左左右；与与检验信信息系统统和PAACS系系统的集集成，可可让医生

22、生第一时时间了解解到检查查检验结结果，并并集成到到患者的的电子病病历中去去。 增加收入入通过电子子病历系系统的实实施，医医务人员员可通过过系统针针对某一一类患者者更好地地提供医医疗建议议，并向向患者推推荐新的的医疗服服务。在在将来，利利用信息息技术，通通过集成成电子病病历，医医务人员员可使用用远程诊诊疗系统统通过网网络对患患者进行行诊疗，开开创新的的医疗模模式，这这一模式式目前在在心理医医学等方方面已经经得到广广泛应用用，远程程医疗在在医院也也将得到到很好的的应用。 避免不必必要的花花费，降降低成本本尽管电子子病历的的实施会会带来医医院计算算机和网网络维护护费用、电电子病历历系统升升级等方方面

23、成本本的增加加，但同同时，原原有的大大量存储储纸质病病历的空空间就不不再需要要了，原原来管理理病案的的工作人人员可通通过电子子病历系系统对病病历质量量进行实实时监控控。对患患者而言言，这方方面的益益处更大大，患者者可避免免不必要要的重复复用药和和检查检检验，缩缩短就诊诊等待时时间等，控控制医疗疗费用，减减轻患者者的经济济负担。4 电子病历历系统功功能要点4.1 以病人为为中心的的设计电子病历历系统要要坚持以以病人为为中心的的设计理理念，所所有功能能都要有有利于医医护人员员的操作作，便于于医院和和医护人人员节约约时间，更好的的为病人人服务。首先，电电子病历历系统能够够利用计计算机管管理的优优势，

24、简简化了许许多以往往手工操操作的繁繁杂程序序，从而而缩短了了病人的的就医过过程，避避免了以以往病人人长时间间排队等等待看病病的现象象。其次，对对临床医医生来说说，以病病人为中中心，则则不仅仅仅是就病病论病，而而应该了了解病人人的整个个发病过过程和健健康状况况。电子子病历系系统能够够详细记记录有病病人的诊诊疗相关关信息（包包括基本本资料、过过敏史、病病历资料料、医嘱嘱、检验验检查结结果、影影像、诊诊断等）。医医生可以以根据需需要，快快速准确确的查阅阅病人信信息和诊诊疗信息息，从而而做出正正确的诊诊断和治治疗。再次，对对护理工工作来说说，需要要根据病病人不同同的病情情，给予予不同的的临床护护理，以

25、以满足病病人的实实际需要要。由于于目前国国内医院院的护士士人数大大大低于于实际需需要量，一一位护士士要同时时管理十十几位病病人的现现象依然然存在，这这就难免免会出现现护理不不到位的的情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。4.2 结构化病病历电子病历历系统要要严格执执行卫生生部颁布布的电电子病历历基本架架构与数数据标准准，这这样才能能够满足足今后的的数据利利用和数数据交换换的要求求。所有有的病历历数据都都要进行行原子化化保存，即即能够把病人的的每一项项症状、体体征、检检验结果果、检查查报告、用用药信息息分别保保存。同同时

26、，电电子病历历系统还能能够提供供结构化化的病历历模板，满满足临床床诊疗工工作的实实际需求求。病历模板板可以提提供多种种分类方方式，如如按照人人体系统统分类，或或者按照照不同的的临床专专科分类类，按照照使用人人群分类类等。用用户可以以依据自自身需要要增加或或减少病病历模板板，并可可对病历历模板内内容进行行相应的的调整。对于不同同的病种种和不同同的专科科来说，病病历样式式是不尽尽相同的的，如文文本式、表表格式、图图表式等等。即使使对同一一个病种种或专科科，在不不同医院院也有不不同的病病历样式式。因此此，电子子病历系系统要提提供多种种病历样样式的定定义功能能，以满满足临床床对病历历书写的的要求。系系

27、统在保保存的时时候，会会把病历历中的数数据和病病历样式式同时保保存。当当病历被被重新起起用时，系系统以保保存时的的样式重重现，使使病历数数据真实实地反映映出原貌貌；对未未封存的的数据，则则使用新新的病历历模板样样式重现现，保证证医院的的病案管管理能够够及时准准确地在在系统中中得到响响应。结构化病病历要完完全采用用XMLL技术。通通过结构构化地描描述各类类病历，实实现病历历内容的的格式化化和数据据化，规规范日常常诊疗数数据，实实现完整整、统一一和标准准的数据据管理。临临床数据据元提供原原子化的的单元结结构，每每个数据据元素的的特征，支支持所有有的数据据类型。电子病历历的存储储结构完完整，可可容纳

28、新新的，暂暂未预见见的数据据成分，完完全以目目标为导导向的结结构化设设计。同同时系统统支持多多维数据据仓库，以以保证数数据的实实时容错错；提供供多种医医学数据据相关的的字典和和专家知知识库，方方便临床床决策。4.3 整合临床床医疗信信息系统统电子病历历系统是是面向临临床医护护人员，为为临床诊诊疗服务务的业务务系统，是是连接临临床科室室与其它它医疗信信息系统统的中心心环节。因因此，电电子病历历系统不不仅要能能够完成成临床科科室的工工作，同同时，又又需要与与其他医医院信息息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关

29、的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。电子病历历系统与与其它医医疗信息息系统之之间的数数据交换换要遵循循统一的的数据交交换标准准，宜采采用符合合国内要要求的HHL7数数据交换换标准。各各个系统统均生成成符合数数据交换换标准的的各类医医疗文件件，为其其系统使使用。电电子病历历系统作作为其中中的核心心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。4.4 病历质量量控制电子病历历系统能能完全遵遵循卫生生部医医疗机构构病历管管

30、理规定定和各各省市部部门卫生生机构制制定的病病历书写写规范的的要求。在在病历质质量控制制方面，能能够对病病历书写写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小时之内完成，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明详细的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，能够设置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。4.5 统计查询询电子病历历系统具有有基本的的统计分分析功能能，可以以进行卫卫

31、生部门门要求的的各种统统计。包括疾疾病的统统计、科科室统计计、医生生(主任医师、主主治医师师、住院院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计(如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式，包括病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。4.6 数据的安安全性和和稳定性采用完善善和安全全的身份份认证机机制，保保障数据据的安全全和患者者的隐私私权。建立有病病人/医医师数据据的安全全机制，系系统登录录必须输输入密码码，同时时为不同同的使用用者设置置使用权权限。对对所有访访问者进进行审核核跟踪，并并提供对对审核跟跟踪及未未授权用用户访问问的自动动分析；查阅病病历等

32、涉涉及患者者隐私权权的信息息时，均均进行严严格的用用户权限限审核并并记录查查阅者的的基本信信息和查查阅目的的。支持持写保护护装置，防防止未授授权者更更新。医疗数据据的一致致性对临临床诊疗疗是非常常重要的的，系统统设定输输入的一一致性检检查，尽尽量采用用标准化化的数据据格式。如如诊断名名称、手手术名称称等。电子病历历系统应应该运行行稳定，完完全能够够满足医医院724小小时的不不间断工工作。4.7 支持数字字签名技技术电子病历历目前还还不具备备法律效效力，但但是，随随着国家家卫生系系统电子子认证服服务管理理办法的的颁布，电电子病历历系统必必须能够够支持数数字签名名技术，以以便今后后的实际际使用。4

33、.8 严格、安安全的权权限管理理电子病历历系统中中有严格格和安全全的权限限管理模模块，用用户的使使用权限限能够细细分到系系统中的的每一个个功能模模块。按按照用户户的不同同职务、不不同职称称级别、不不同的部部门，系系统都有有严格的的权限控控制，从从而保证证病历资资料信息息不会出出现泄漏漏，从而而保证了了患者的的隐私权权问题。主要体现现在：医医生、护护士、医医务处管管理人员员、病案案室管理理人员等等不同部部门的人人员权限限是不同同的。医医生只能能编辑自自己病人人的病历历，查看看护士填填写的护护理记录录内容，而而不能修修改，反反之护士士也是。医医生不可可以随意意查看其其它科室室的病人人病历，除除非病

34、人人有跨科科处置或或者会诊诊的要求求，相应应科室的的医生才才可以查查阅。已已经归档档的病人人病历资资料由病病案室负负责保存存和管理理，如果果临床科科室有需需要借阅阅病历，需需要通过过病案室室的借阅阅审核，临临床人员员才可以以查看到到。同时时，每一一次的借借阅过程程都会被被系统记记录。4.9 扩展性强强电子病历历系统要采用分分立化、模模块化功功能设计计，扩展展性强，能够适合不同客户需求。即能够适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。在医院实实施信息息化管理理的过程程中，医医院要求求可以在在不同的的阶段，选选用一些些软件产产品进行行实

35、施，并并在条件件成熟的的情况下下，进一一步实施施其他的的软件产产品，同同时保证证整个信信息建设设的无缝缝连接与与整合。以以电子病病历为基基础构架架的医院院信息系系统，能能够切实实地集成成实验室室信息系系统(LLIS)、医学学影像处处理系统统（RIIS/PPACSS）、医院院管理信信息系统统（HIIS）、远程程医疗等等众多应应用系统统。电子子病历系系统中提提供了数数据接口口，为其其它系统统扩展使使用，以以满足用用户的不不同需要要。用户可以以根据自自己需求求，进行行局部调调整，并并通过外外挂模块块，增强强系统功功能。4.10 满足医院院分布式式应用的的要求随着医院院集团化化的不断断发展，电电子病历

36、历系统也也要能够够满足医医院分布布式的应应用模式式。集团团医院下下的多个个院区虽虽然处于于不同的的地理位位置，但但可以都都统一使使用电子子病历系系统，并并通过网网络实现现数据交交换和共共享。同同时，系系统中采采用了特特有的权权限控制制方案和和加密技技术，完完全能够够满足各各个分院院数据的的保密性性、安全全性和不不能随意意调取的的总体需需求。4.11 临床决策策支持电子病历历系统具具备准确确、完整整的以多多媒体病病历为核核心的临临床医疗疗数据库库。临床床医师详详细了解解病人病病情之后后，把诊诊断、治治疗、预预防、预预后、病病因等方方面的临临床情况况转换成成问题形形式。然然后进入入系统的的数据库库

37、进行检检索，收收集问题题的相关关资料，包包括设计计较好的的病例对对照研究究、随机机对照实实验、病病例报告告或有缺缺点的临临床实验验及个人人的临床床经验。再再对这些些资料进进行分析析，评价价它们的的正确性性和有用用性，以以及作用用的大小小和临床床上的实实用性，从从而找出出针对这这些问题题的最佳佳证据。最最后将最最有力的的病因、最最适宜的的诊断方方法、最最精确的的预后估估计及最最安全有有效的治治疗方法法用于病病人。这这也为今今后循征征医学和和临床路路径方法法更好的的应用于于临床提提供了可可能。决策支持持系统的的内核是是包括所所有知识识和经验验的知识识库，推推理程序序可以根根据这些些知识库库中的知知

38、识和经经验生成成建议以以支持决决策。决决策支持持系统生生成建议议的质量量取决于于知识库库中医学学知识的的质量。医医学知识识一般有有两个来来源，医医学文献献（指记记录已归归档的知知识）和和某一领领域的专专家（指指专家的的临床经经验）。现现在电子子病历系系统中所所有的医医学知识识库内容容也都是是通过这这两种方方法来获获得。针针对任何何一种医医学知识识，系统统先通过过知识采采集引擎擎把知识识采集进进来，然然后通过过解释引引擎利用用知识模模型在知知识库中中查找相相应的解解决方案案，逐步步缩小目目标范围围，最后后由知识识库系统统判定归归于何种种类别的的医学知知识，并并存储于于知识库库中相应应的位置置。4

39、.12 支持临床床科研、数据挖挖掘及随随访病历作为为医院的的财富，它它的研究究价值在在于“长期、大大量”的临床床数据积积累的基基础上的的，不同同的科研研项目都都能够从从病历中中获取到到所需的的内容，因因此病历历中作为为科研中中有用的的数据都都应该以以标识的的方式保保存下来来。电子病历历系统特特有的结结构化设设计方式式，完全全能够达达到今后后医院的的临床科科研与数数据挖据据要求，为为临床提提供辅助助诊断，为为科研、管管理提供供有价值值的统计计数据。病人随访功能是对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数

40、据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。4.13 支持数字字医疗设设备电子病历历系统提提供接口口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备包括：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。4.14 支持无线线应用由于医生生和护士士的许多多工作都都在病人人的床边边进行，因因此，电电子病历历系统能能够完全全支持各各种移动动应用。系统支持持PDAA、平板板电脑、移移动查房房车等多多种移动动设备，临临床医护护人员可可以使用用这些设设备访问问电子病病历系统统，查阅阅病人的的病历资资料，医医生可以以直接下下达医嘱嘱信息，而而护士可可以使用用PDAA

41、进行医医嘱执行行，并记记录体温温、脉搏搏等生命命体征信信息。无线临床床信息系系统运用用高效、实实时、移移动化的的信息处处理方式式，实时时记录医医院各个个环节的的医疗信信息、医医疗和收收费过程程，便于于医院管管理者及及时准确确地掌握握医院各各项信息息，从而而利于管管理层根根据情况况实时做做出决策策判断，完完善医院院的考核核体系，提提高了医医院管理理效率和和管理力力度。4.15 技术先进进，运维维简单电子病历历系统采采用最先先进的技技术架构构，利于于今后的的系统功功能升级级。支持目前前的各种种主流数数据库，如如DB22、Orraclle、SSQLsservver等等，减少少用户在在数据库库上的投投

42、资。 系统运运维简单单，用户户维护人人员仅需需花精力力维护服服务器部部分，改改变了以以往在大大量终端端上维护护的麻烦烦。提供供大量的的跟踪日日志功能能，帮助助维护人人员处理理操作失失误和系系统故障障。5 电子病历历系统主主要功能能模块5.1 门诊管理理模块门诊管理理功能模模块要能能够满足足门诊诊诊疗工作作的实际际需要，主主要用于于帮助门门诊医生生查阅历历次病历历，记录录病人的的诊疗经经过及随随访资料料，下达达医嘱，申申请检验验检查项项目并查查看报告告，开处处方等。通通过门诊诊系统的的使用，医医护人员员可以减减少许多多不必要要的工作作环节，从从而提高高医院工工作效率率。5.1.1 门诊医生生工作

43、站站门诊医生生工作站站有两种种方案，一一种是采采用HIIS系统统的门诊诊医生工工作站，将将电子病病历系统统中的门门诊病历历编辑模模块嵌入入到门诊诊医生站站里，另另一种是是完全采采用电子子病历系系统的门门诊管理理模块，医医生通过过电子病病历系统统中的医医嘱和处处方功能能下达医医嘱信息息，然后后由接口口程序将将医嘱信信息传递递给HIIS系统统进行计计费和收收费工作作，从而而完成整整个病人人的就医医流程。5.1.1.1 门诊病历历门诊病历历的主要要功能是是记录病病人在整整个门诊诊诊治过过程中的的各种病病历资料料，包括括主诉、病病史、体体格检查查、诊断断、治疗疗计划等等内容。整整份病历历都是采采用的结

44、结构化输输入和存存储方式式，不仅仅方便门门诊医生生的录入入，而且且有利于于今后科科研和教教学上的的病例查查询、分分析及统统计。在病人初初诊时，即即建立用用户档案案，并可可以在今今后的诊诊治过程程中直接接查看和和使用。主主要包括括的内容容有个人人信息（姓姓名、性性别、年年龄、联联系方式式、出生生地等），家家族史（相相关疾病病如高血血压、肾肾脏病、糖糖尿病等等的上两两代与下下两代及及同代中中患病人人数），既既往病史史（过去去所患相相关疾病病及发病病年月），个个人生活活史（如如吸烟史史、饮酒酒史等），起病时症状。病历内容容主要使用用结构化化模板进进行录入入。门诊诊医生可可以根据据实际需需要，建建立不

45、同同疾病的的门诊模模板，在在需要时时直接进进行调用用。模板板的使用用权限分分为科室室级别和和个人级级别两种种。系统中配配备有多多个诊断断库，包包括西医医ICDD9、IICD110、病理诊诊断编码码，以及及自定义义的诊断断库。临临床医生生可以根根据需要要选择使使用，方方便了临临床操作作。系统中提提供了历历次病历历的查阅阅以及导导入功能能。门诊诊医生可可以很方方便的查查看到病病人既往往门诊以以及住院院治疗的的病历，并并可以将将相应的的病历资资料直接接导入到到本次门门诊资料料中，从从而避免免了再次次录入，节节省了门门诊时间间。门诊病历历可以进进行实时时的打印印输出，交交给病人人保留。同同时，系系统还

46、可可提供PPDF文文件格式式等其他他输出方方式，并并将该文文件刻录录到光盘盘上，提提供给病病人，便便于病人人的保存存。5.1.1.2 门诊医嘱嘱门诊医嘱嘱的主要要功能是是编辑病病人在本本次治疗疗过程中中的医嘱嘱信息，包包括用药药，检验验，检查查，嘱托托等内容容。所有有的医嘱嘱内容都都采用标标准的医医嘱数据据字典，并并通过快快速的拼拼音首字字母检索索方式进进行录入入，加快快了录入入时间。为了进一一步提高高医嘱录录入时间间，系统统提供了了医嘱组组套的功功能。即即由门诊诊医生根根据不同同疾病的的需要以以及个人人经验，事事先将一一批医嘱嘱维护成成医嘱组组套，在在需要的的时候直直接调用用，并做做适当的的

47、修改后后进行下下达。同时，门门诊医嘱嘱内容也也可以将将以往治治疗过程程中的医医嘱内容容导入后后，再修修改编辑辑。门诊医嘱嘱和处方方功能可可以接口口合理用用药监测测系统，从从而保证证用药的的安全性性。5.1.1.3 电子处方方电子处方方的功能能主要是是将医嘱嘱中的药药品内容容转换为为处方，并并把处方方信息发发送到医医院的收收费系统统和药房房系统中中，以便便于病人人缴费和和取药。使用电子子处方功功能可以以有两种种方式：一种方式式是由门门诊医生生在系统统中编辑辑完处方方内容后后，将处处方打印印出来，然然后进行行手工签签名或盖盖章，交交给病人人。病人人拿处方方去交费费处缴费费，然后后再去药药房取药药。

48、另一种方方式是要要将海泰泰电子病病历系统统与医院院原有的的HISS收费系系统以及及药房系系统相对对接。这这样，在在医生编编辑完处处方后，提提交处方方信息，处处方信息息传递到到收费系系统，病病人到收收费处交交纳费用用后，该该处方信信息再传传递到药药房系统统中，由由药房工工作人员员按方拿拿药后交交给病人人。这样样操作的的好处是是能够有有效的解解决处方方留失问问题。处方和医医嘱中的的药品内内容是相相同的，因因此系统统中提供供了处方方和医嘱嘱的转换换功能。即即医生可可以选择择首先编编辑医嘱嘱还是处处方，然然后将相相应的内内容转到到另一个个模块中中，避免免了重复复录入。5.1.1.4 检验检查查检验、检检查的功功能主要要是让医医生通过过系