临床药师医嘱审核干预对我院普外科静脉用药的影响和分析eemn.docx

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1、临床药师师医嘱审审核干预预对我院院普外科不不合理静静脉用药药的影响响和分析析闫美兴 柳波波 张张七妹（青岛市市立医院院药学部部 青青岛 22660011）目的 考考察临床床药师医医嘱审核核干预对对普外科科不合理理静脉用用药的影影响。方方法 依依据药品品说明书书资料，结结合大通通医药“药药物咨询询及用药药安全监监测系统统”，对对临床静静脉用药药医嘱进进行审核核和干预预，对干干预前后后的不合合理用药药的情况况进行分分类统计计，利用用统计学学方法，计计算差异异。 结结果 与与干预前前相比，干干预后用用药情况况明显改改善，其其中抗菌菌药物的的临床使使用已逐逐步趋于于合理，干干预后抗抗菌药使使用的剂剂量

2、和用用法较干干预前有有显著性性改变，用用药逐步步趋于规规范；不不合理联联用统计计学无显显著性差差异，但但不合理理例次明明显减少少；未发发现有抗抗菌药物物溶媒不不合理使使用现象象。其他他药物的的静脉用用药中，药药物不合合理的剂剂量、用用法、溶溶媒及不不合理联联用都有有显著性性差异，干干预后的的用药较较干预前前更为合合理。结结论 临临床药师师医嘱审审核干预预有利于于促进临临床合理理用药。关键词：合理用用药 医医嘱审核核干预Anallasiis aand Efffectt off Clliniicall Phharmmaciist，s PPresscriiptiion Cheeckiing to o

3、urr hoospiitalls Genneraal SSurggeryy Rrrrattionnal Iv-theerappy DDrugg UsseObjeectiive： Innvesstiggatiing thee efffecct oof ppharrmaccistt，s ppresscriiptiion cheeckiing to surrgerry iirraatioonall drrug usee Meethood：AAccoordiing to thee meediccal indducttionns，ppluss wiith Druug CConssulttantts aa

4、nd Meddiciine Mannageemennt SSysttem froom DDaToong meddicaal ccorpporaatioon，tthe ranndommly sellectted cliiniccal preescrripttionns wweree chheckked，tthenn thhe rresuultss weere anaalyssizeede staatissticcallly .Ressultts：ccomppareed wwithh prresccripptioons befforee chheckkingg，thhe ooness affter

5、r chheckkingg arre mmoree raatioonall inn drrug usee.Off thhe ttotaal cclasssifficaallyy sttatiistiic rresuultss，thhe uuse of anttibiiotiics hass grraduuallly bbecoom rratiionaal nnow.Obvviouus cchanngess haave takken plaace in thee doosagge aand usaagess off anntibbiotticss，thhat is morre.TThe irrr

6、atiionaal ccombbinaatioon hhas no siggnifficaant diffferrencce，bbut thee caasess arre ffeweer.AAs tto tthe othher iv-theerappy ddruggs，tthe ressultts aare possitiive in dossagee，ussagees，rresoolvee annd iirraatioonall coombiinattionn，thhat is morre RRatiionaal ccomppareed wwithh thhe rresuultss beef

7、orre cchecckinng.CConcclussionn：clliniicall phharmmaciist，s ppresscriiptiion cheeckiing is proopittiouus tto rratiionaal ddrugg usseKey worrds ：irrrattionnal druug uuse， prresccripptioon cchecckinng 在临床医医疗过程程中，“安安全、有有效、经经济”地地使用药药物，尽尽量使用用药错误误、药物物不良反反应降低低到最低低，是提提高医疗疗质量的的必要手手段。目目前，国国内各大大医疗机机构相继继采取了了各种措

8、措施促进进合理用用药，但但是都对对医疗设设施和医医务人员员的技术术要求都都很高，如如静脉药药物配置置中心 P II VAAS是在在符合GGMP标标准 ，依依据药物物特性设设计的操操作环境境下，由由受过培培训的药药学技术术人员，严严格按照照操作程程序进行行静脉用用药物的的配置，为为临床药药物治疗疗与合理理用药服服务11。又又如PAASS（临临床合理理用药监监测软件件系统）审审查医嘱嘱方便、快快捷，临临床用药药从自律律性行为为转变成成规范化化行为，提提高了临临床合理理用药水水平。但但PASSS软件件功能还还需不断断更新和和优化2。临床医嘱嘱审核是是临床药药师参与与临床合合理用药药的有力力手段，本本

9、文通过过对临床床药师医医嘱审核核干预前前后普外外科不合合理静脉脉用药数数据的统统计分析析，探讨讨临床药药师医嘱嘱审核干干预对促促进临床床合理用用药的作作用。1资料来来源资料来源源于青岛岛市市立立医院东东院普外外科20009年年3月至至20009年111月随随机选取取的病历历，因临临床药师师医嘱审审核干预预从20009年年8月开开始开展展工作，故故选择试试验组为为20009年110月至至11月月随机选选取的病病历资料料1200份，对对照组为为20009年33月至77月随机机选取的的病历资资料1220份。（1）患患者性别别：试验验组病例例男500例，女女70例例；对照照组病例例男522例，女女68

10、例例。（2）患患者年龄龄：试验验组病例例年龄552.330116.449岁；对照组组病例平平均年龄龄53.2216.88岁岁。2方法与与步骤2.1试试验方法法课题采用用随机对对照的试试验方法法，选取取临床药药师医嘱嘱审核干干预前的的病历为为对照组组，干预预后的病病历为试试验组，各各1200例。病病历观察察的数据据为不合合理用药药的例次次，分抗抗菌药物物和其他他药物进进行统计计，每处处不合理理用药记记为1次次，使用用SASS统计软软件对干干预前后后的数据据进行统统计分析析，分别别采用tt检验和和2检验的的分析方方法。2.2试试验步骤骤2.2.1临床床药师医医嘱审核核的内容容临床药师师医嘱审审核主

11、要要依据药药品说明明书中的的适应证证、用法法用量、配配伍禁忌忌、相互互作用等等信息，并并结合大大通医药药“药物物咨询及及用药安安全监测测系统”中中的相关关信息，分分抗菌药药物、其其他药物物和其他他不合理理用药情情况进行行分析。（1）抗抗菌药物物：剂剂量不合合理；用法不不合理；溶媒媒不合理理；不不合理联联用（2）其其他药物物：剂剂量不合合理；用法不不合理；溶媒媒不合理理；不不合理联联用（3）其其它不合合理用药药情况；2.2.2临床床药师医医嘱审核核的干预预措施药师在审审核医嘱嘱过程中中发现了了大量与与药物相相关的问问题，如如何将这这些问题题快速有有效地反反馈到临临床一线线， 避避免有疑疑问的医医

12、疗决策策继续执执行下去去， 保保证病人人获得安安全有效效的药物物治疗方方案， 这也是是药师所所面临的的重要问问题， 在实际际工作中中主要采采用以下下方法。（1）临临床药师师首先对对当天普普外科的的静脉用用药医嘱嘱进行审审核，发发现问题题后进行行登记。（2）及及时与病病区医师师取得沟沟通，反反馈不合合理用药药情况，方方式：电话联联系主管管医生；书面面形式，向向不合理理医嘱科科室主管管医生书书面下发发“医嘱嘱修正意意见”。在协调过过程中要要特别注注意态度度诚恳和和理由充充分这二二点， 由于医医生是医医疗行为为的主要要负责人人， 对对整个医医疗行为为具有决决策权， 药师临临床干预预的效果果只能通通过

13、医生生来体现现，为了了能长期期地保持持合作关关系， 药师应应当以委委婉的态态度指出出其用药药的不恰恰当处。药药师能够够弥补医医生药学学知识的的缺陷，帮帮助解决决一些实实际的用用药问题题， 因因此医生生也是欢欢迎药师师提供合合理的用用药服务务， 所所以药师师在进行行临床干干预时， 特别要要从药学学的角度度， 充充分说明明理由， 这样才才能使医医生信服服， 接接受药师师的建议议。（3）每每月汇总总科室不不合理用用药条目目上报医医院，由由医院进进行行政政干预。（4）事事后的宣宣传教育育，医嘱嘱审核药药师定期期对不合合理静脉脉用药医医嘱进行行汇总， 写成分分析报告告， 刊刊登在医医院药讯讯上；加加强对

14、医医生、护护士的用用药宣传传， 以以减少用用药错误误； 定定期给医医生讲课课， 给给他们分分析医嘱嘱中常见见的错误误， 宣宣传一些些用药的的新理念念， 如如发现很很多医生生对抗生生素剂量量频度的的选择不不是很合合理， 就在医医院大查查房给全全体医生生作了 pK/pD模模型与合合理使用用抗生素素的报告告， 具具体讲解解了首次次接触效效应， 抗生素素后效应应，浓度度依赖型型，时间间依赖型型等知识识， 提提高合理理用药的的水平 3 。3. 结结果3.1基基线比较较表1 基线线比较结结果指标试验组对照组统计量P值性别男50（441.667%）52（443.333%）0.100040.89961女70（

15、558.333%）68（556.667%）年龄（岁岁）52.330116.44953.222116.8880.4330.67708体重（KKg）72.774112.22863.66899.988-1.5550.12230收缩压（mmmHgg）127.3715.82124.5415.88-1.3380.16686舒张压（mmmHgg）76.55499.28875.66399.866-0.7740.45589两组一般般资料经经t检验验，在年年龄、体体重、收收缩压、舒舒张压方方面比较较差异无无显著性性（P0.005）；经22检验验，两组组的性别别差异无无显著性性（P0.005）。3.2 医嘱审审核干

16、预预前后不不合理静静脉用药药的比较较3.2.1 病病例分布布情况入组病例例按疾病病诊断分分类分布布见表22。表2 入入组病例例分布情情况疾病诊断断分类试验组病病例（%）对照组病病例（%）肠癌17（114.117%）17（114.117%）胃癌19（115.883%）21（117.550%）甲状腺肿肿瘤9（7.50%）9（7.50%）乳腺癌30（225.000%）31（225.883%）急性阑尾尾炎17（114.117%）20（116.667%）外伤4（3.33%）7（5.83%）痔疮3（2.50%）10（88.333%）其它疾病病21（117.550%）5（4.17%）合计120（1100%）

17、120（1100%）3.2.2医嘱嘱审核前前后不合合理静脉脉用药情情况统计计结果见见表3表3 医医嘱审核核前后不不合理静静脉用药药情况统统计结果果表药物不合理类类别试验组例例次对照组例例次统计量P值抗菌药物物剂量不合合理18340.000540.01182用法不合合理13290.000340.01102溶媒不合合理00/不合理联联用290.022470.05594其他药物物剂量不合合理53760.000120.00043用法不合合理26460.000210.00072溶媒不合合理14300.000380.01117不合理联联用22390.000500.01173其他不合合理用药药情况00/由表

18、3可可见，医医嘱审核核干预前前后抗菌菌药物静静脉用药药中，试试验组和和对照组组药物不不合理的的剂量和和用法有有显著性性差异（PP0.05），而而不合理理联用无无显著性性差异（PP0.05）；其他药药物的静静脉用药药中，试试验组和和对照组组药物不不合理的的剂量、用用法、溶溶媒及不不合理联联用都有有显著性性差异（P0.05）。研究中未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象，也未发现有其他不合理用药的情况。4. 结结论4.1一一般资料料情况试验组和和对照组组入组病病例在性性别、年年龄、体体重、收收缩压、舒舒张压方方面比较较皆无差差异无显显著性（PP0.05），两两组具可可比性。4.2医医嘱审核核干预前前后

19、不合合理静脉脉用药情情况试验组和和对照组组在医嘱嘱审核干干预前后后的不合合理静脉脉用药中中，抗菌菌药物的的临床使使用已逐逐步趋于于合理，其其中干预预后抗菌菌药使用用的剂量量和用法法较干预预前有显显著性改改变，用用药逐步步趋于规规范；不不合理联联用统计计学无显显著性差差异，但但不合理理例次明明显减少少；未发发现有抗抗菌药物物溶媒不不合理使使用现象象。其他药物物的静脉脉用药中中，试验验组和对对照组药药物不合合理的剂剂量、用用法、溶溶媒及不不合理联联用都有有显著性性差异，干干预后的的用药较较干预前前更为合合理。5. 讨讨论5.1抗抗菌药物物的不合合理使用用5.1.1剂量量不合理理查阅的病病例中，很很

20、多临床床医师按按头孢替替安（替替他欣）2.0g+0.9%氯化钠250ml.ivdrip，bid.用药。头孢替安为二代头孢类抗生素，药品说明书中静脉滴注时，每日0.52.0g，分24次使用，个别严重的败血症患者，每天可增至4.0g。显然医嘱中所用的剂量超出说明书的常规剂量。5.1.2用法法不合理理 如青青霉素类类、 典典型头孢孢菌素类类及大多多数非典典型-内酰胺胺类属时时间依赖赖性抗生生素，它它们无抗抗菌后效效应，临临床起效效的关键键是延长长和维持持有效血血药浓度度的时间间，其给给药原则则是低剂剂量、快快速、多多次给药药，一般般为34个半半衰期给给药1次次，每日日用药量量为 334 次给药药4典

21、型病例例：头孢孢曲松（罗罗氏芬）1.5g+0.9%氯化钠250ml，ivdrip，bid。按说明书，成人及12岁以上儿童，通常剂量是12g，qd，危重或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，qd。医嘱中每天两次使用明显不合理。5.1.3溶媒媒不合理理本次研究究未发现现有抗菌菌药物溶溶媒不合合理使用用病例。5.1.4不合合理联用用如阿奇霉霉素和头头孢菌素素合用，阿阿奇霉素素是快速速抑菌药药，能迅迅速阻断断细菌蛋蛋白合成成，使得得细菌处处于静止止状态，而而头孢菌菌素为繁繁殖期杀杀菌药，作作用于细细菌繁殖殖时期，影影响细菌菌细胞壁壁的合成成，所以以两者合合用必定定降低后后者的疗疗效4。5.2其其他

22、药物物的不合合理使用用5.2.1剂量量不合理理临床用药药中，胸胸腺肽为为一种免免疫调节节药，能能促使TT-淋巴巴细胞成成熟。很很多临床床医师习习惯性医医嘱为：胸腺肽肽3200mg+0.99%氯化化钠5000mll，ivvdriip，qqd .，按药药品说明明书，皮皮下或者者皮内注注射，一一次100200mg或或遵医嘱嘱。静脉脉滴注，一一次200800mg，溶溶于5000mll0.99%氯化化钠注射射液或55%葡萄萄糖注射射液，一一日一次次。如上上用法明明显超剂剂量使用用。又如环磷磷腺苷，说说明书中中药品静静脉滴注注时，440mgg本品溶溶于25505500mml 55%葡萄萄糖注射射液中，qq

23、d，银银屑病可可增至660880mgg每日。但但是临床床多采用用环磷腺腺苷800mg+5%葡葡萄糖注注射液2250mml，qqd，此此种用法法超出说说明书中中常规剂剂量。5.2.2用法法不合理理在医嘱查查阅时，发发现了很很多乳腺腺肿瘤病病例，临临床多有有使用 托烷司司琼（赛赛格恩）55mg+0.99%氯化化钠1000mll ，iivdrrip.bidd 。按按照说明明书中，成成人推荐荐剂量为为5mgg/天，每每天一次次，疗程程六天。而而且第一一天采用用静脉给给药，第第266天改为为口服给给药。而而且多次次大剂量量使用还还会导致致幻视。如如上用法法明显不不合理。5.2.3溶媒媒不合理理如某肝硬硬

24、化病人人， “氯氯化钠注注射液2250 mL +多烯烯磷脂酰酰胆碱注注射液110 mmL， ivddripp，qdd”，多多烯磷脂脂酰胆碱碱严禁用用电解质质溶液（如如氯化钠钠液、格格林氏液液等）稀稀释，正正确的方方法应使使用葡萄萄糖注射射液作为为溶媒 5使用奥美美拉唑注注射 440mgg加入55%GSS2500mL静静滴，奥奥美拉唑唑注射液液的稳定定性与 pH相相关，性性质很不不稳定，容容易变色色需用专专用溶媒媒溶解后后，立刻刻静脉推推注，所所以有些些医嘱用用奥美拉拉唑注射射加入55% GGS2550mll静滴，这这显现不不合理。5.2.4不合合理联用用据报道，联联合使用用 5种种以上药药物时

25、，不不良反应应发生率率为 44.2%； 220 种种以上时时，不良良反应的的发生率率为 445%6，常见医嘱嘱中有维维生素 C与胰胰岛素合合用同加加入一袋袋输液里里，维生生素 CC是酸性性有还原原性，在在体内脱脱氧形成成可逆性性氧化还还原系统统，易导导致胰岛岛素失活活，因此此二者不不能配伍伍使用7另另外，胰胰岛素是是一个双双链肽，有有一定的的等电点点，和其其他电解解质等药药物合用用容易发发生变性性，降低低疗效。维生素 K1 与维生生素 CC合用，维维生素 K1具具醌式结结构为弱弱氧化剂剂，若与与还原剂剂维生素素 C配配伍，则则醌式结结构可被被还原，导导致维生生素 KK1药效效下降，因因此二者者

26、不能配配伍使用用8。由于 TTPN（胃胃肠道外外全面营营养）中中的脂肪肪乳剂是是热力学学不稳定定体系，还还应关注注乳剂的的主要不不稳定因因素二价价阳离子子、葡萄萄糖、氨氨基酸的的浓度及及相互比比例， 防止TTPN出出现破乳乳分层等等现象 9。另外，现现在有很很多中药药注射剂剂，许多多临床医医生喜欢欢在中药药输液中中加入其其他药物物，我们们知道中中药注射射液成分分复杂，目目前市场场上很少少有有效效成分单单体注射射液。中中西药合合用容易易引起中中药注射射液的理理化性质质改变，导导致不良良反应的的上升10。如复复方丹参参注射液液与川芎芎嗪注射射液配伍伍后迅速速出现浑浑浊和沉沉淀。5.3 其他不不合理

27、用用药情况况本次研究究未发现现有抗菌菌药物溶溶媒不合合理使用用病例。5.4 临床药药师医嘱嘱审核干干预的作作用静脉给药药是药物物治疗的的重要途途径之一一，因其其起效快快，生物物利用度度高及便便于控制制血药浓浓度而受受到临床床重视。由由于药物物与药物物之间，药药物与机机体之间间相互作作用的错错综复杂杂，加之之药物直直接进入入血液循循环，故故静脉用用药之安安全，有有效尤为为重要。目前临床床存在大大量用药药不合理理的情况况，原因因主要为为：药物品品种繁多多，新药药、特药药层出不不穷，临临床医师师用药经经验不足足，对新新药信息息了解不不够；临床医医师对药药物的理理化性质质、稳定定性及药药物间的的配伍禁

28、禁忌等药药学理论论知识的的了解相相对不足足，对多多种药物物混合后后的相互互作用、药药品质量量等重视视不够；高素质质药师匮匮乏，有有价值和和可利用用的参考考资料较较少；药师下下临床工工作还不不够深入入，工作作中主要要与护士士交流，与与医生交交流不够够等。自临床药药师开展展临床医医嘱审核核以来，临临床药师师参与住住院患者者静脉输输液用药药审核，使使药师能能够充分分利用其其药学专专业知识识审查医师处处方，鉴鉴别药物物之间、药药物与溶溶剂之间间相容性性，提出出科学的的给药时时间及溶溶媒，避避免不合合理配伍伍，提高高输液的的合理性性。另一一方面，药药师审核核静脉输输液医嘱嘱时，发发现不合合理医嘱嘱做到及

29、及时与临临床医师师沟通和和交流，协协助医师师修改医医嘱，做做到合理理选择药药物。同同时帮助助临床医医师克服服不合理理用药的的习惯，避避免一些些低级医医嘱的用用药差错错，提高高本院的的合理用用药水平平，使患患者使用用药品更更安全、有有效、合合理。临床药师师医嘱审审核对促促进合理理用药和和加强药药品管理理有其非非常重要要意义，药药师可通通过这个个平台充充分体现现出药师师的价值值，药师师通过审审核医嘱嘱，发现现问题医医嘱及时时纠正，提提高患者者用药的的安全性性、有效效性，避避免了医医疗隐患患，体现现以病人人为中心心的药学学服务模模式和理理念，提提高了医医院的现现代医疗疗质量和和管理水水平。5.5医医

30、嘱审核核对药师师素质的的要求临床药师师通过医医嘱审核核干预，有有效提高高了临床床合理用用药的水水平，体体现了药药师的价价值。但但这项工工作对临临床药师师的各方方面综合合素质提提出了更更高的要要求：（1）要要求医嘱嘱审核药药师必须须具备综综合分析析医嘱和和处方的的能力，药药师充分分利用自自己所学学的药学学专业知知识，通通过科学学地分别别药物与与药物之之间相互互作用，需需要药师师要更新新知识，掌掌握新技技术，不不断积累累工作经经验，才才能在工工作中胜胜任。（2）目目前，随随着药学学事业的的不断发发展，新新药层出出不穷，药药物之间间的配伍伍越来越越复杂，临临床常多多联合用用药，药药师在审审核医嘱嘱中

31、可利利用的参参考资料料较少，有有些说明明书又不不规范，使使药师审审核医嘱嘱中缺少少依据，存存在一定定的困难难。（3）医医嘱审核核药师还还应具备备与临床床医生建建立共同同探讨合合理用药药良好关关系的能能力，不不能简单单地说“你医嘱嘱开错了了”“你这样样用药不不对”等，而而要用一一种医生生能接受受的交流流方式，感感觉到是是在同他他探讨如如何更合合理用药药问题，一一般医生生都能欣欣然接受受并及时时修改医医嘱，有有了这样样良好的的交流基基础，才才能提高高干预有有效率，合合理用药药才能落落到实处处。 总之，医医嘱审核核的工作作是一个个不断完完善并形形成新的的合理用用药规范范的实践践。只有有这样，才才能促

32、进进合理用用药，提提高药物物治疗的的有效性性，真正正体现以以患者为为中心的的药学服服务。参考文献献1蔡蔡卫民,袁克检检.静脉脉药师配配置中心心实用手手册MM.中中国医药药科技出出版社,20005,1112 Etmmisnnan M,WWrigght JM,Carrldtton BL. Evvideencee bassed Phaarmaacottherrapyy Reeifyy off baasicc coonceeptss annd aappllicaatioon iinprractticee JJ .Thee annnalls oof ppharrmaccothheraapy,19998,

33、 32（111）：13MMOHRR J F,WWANGGER A, REXX J H, et al . PPharrmaccokiinettic /phharmmacoodynnamiic mmodeelinng ccan hellp gguidde ttarggeteed aantii miicr obiial theerappy ffor noss occomiial graam2 neggatiive inffecttionns iin ccritticaallyy illl ppatiientts J . DD iaagn M iicroobiool IInfeect D iis, 2

34、0004, 48（22）：1125-1300.4顾顾党全.抗生素素药物合合理应用用M.上海海科学技技术出版版社,220044：2000-2228. 5 HUGGL,CCHENN G Z,HHU YY Y . SStuddy oon eesseentiialee innjeccti on expperiimennt iin iin vvitrro ccomppatiibillityy JJ.中中国药学学杂志,20007,442（112）：9577-95586戴戴自英,刘裕昆昆,汪复复.实用用抗菌素素药物学学M第2版版.上海海科学技技术出版版社,119988：22237贾贾公爱,谢惠民民.药物物联

35、用禁禁忌手册册M.中国国协和医医科大学学出版社社,20001,453318赵赵嘉红,梁燕芳芳.脉配配置药物物不合理理用药医医嘱调查查与分析析J.海峡峡药学,20007,111（119） 9 CHEEN YY,WAANG Y QQ, LL I N YY.ett all. CClinnicaal aannllicaatioon oof ttotaal nnutrriennt aadmiixtuure J.中国国药房,20007,118（22）：1151-1533. 10王蕾,潘巧仪仪.中药药不良反反应概述述J.药物物不良反反应杂志志,20000,2（33）：1149.通讯作者者：闫美美兴（119722-），男，硕士，主管药师，主要从事临床药学和药事管理研究。15