什么情况下才做腹腔镜_后腹腔镜手术在泌尿外科中的临床应用体会.docx

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1、什么情况下才做腹腔镜_后腹腔镜手术在泌尿外科中的临床应用体会 摘要目的：总结后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床阅历体会。方法：对2005年8月2009年4月我科采纳后腹腔镜治疗的163例泌尿外科疾病患者，进行了回顾性分析。其中肾上腺肿瘤手术23例，肾盂输尿管上段切开取石术44例，肾盂成型32例，肾囊肿去顶减压术35例，肾切除术29例。结果：153例患者手术均获胜利。中转开放10例，未发生严峻开发症，术后住院为512d，平均8d。结论：后腹腔镜具有创伤小、术后苦痛小、复原快等优点，是一种志向的微创手术。 关键词后腹腔镜：泌尿外科 腹腔镜技术是目前外科最为推崇的微创治疗手段之一。为探讨后腹腔镜手术

2、治疗泌尿外科疾病的临床应用价值，2005年8月2009年4月，笔者采纳后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病163例，手术效果良好，现报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料：本组163例患者，男96例，女67例；年龄1473岁，平均46.9岁。肾上腺手术23例，瘤体直径1.06.0cm，其中原发性醛固酮腺瘤12例，皮质醇腺瘤9例，嗜铬细胞瘤2例，肾盂输尿管上段切开取石术44例。肾盂成型32例，肾囊中去顶减压术35例。单纯肾切除术29例，其中巨大肾积水肾脏无功能17例，肾萎缩6例，肾结核6例。 1.2手术方法：均采纳气管插管麻醉。取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作长1.5cm横切口，钝性分

3、别肌层和腰背筋膜，示指伸人腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置人腹膜后间隙，囊内注入空气600800ml，压迫5min后放出拔出气囊，置入10mmTrocar和30镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO2气腹压力维持在1015mmHg。充分建立后腹腔间隙，确认腰大肌标记，在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织，依据术中须要向肾上极或下极内侧或外侧的游离操作，由此建立充分的后腹腔间隙，手术径路干脆、简洁、避开术中各种副损伤的并发症。肾上腺手术：依据三个无血管区平面充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，娴熟利用电钩游离肾上腺

4、，Hemolok处理肾上腺各血管。肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证明，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘细致止血，吸净囊液及渗血，四周放置引流管，排气后结束手术。单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严峻者需当心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离肾盂，再细致游离出肾动、静脉，近端上23个Hemolok，远端上Hemolok或钛夹1个，离断血管，上Hemolok后离断输尿管，完整切下肾脏取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，依据腹平片定位，游离

5、含结石段输尿管，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。 1.3统计学方法：计量资料以(xs)表示，计数资料用X2检验。 2结果 本组153例患者手术获胜利。因四周组织粘连以及出血不易限制转开放10例。肾囊肿手术时间为3090min，平均45min，平均出血20ml；肾切除手术时间为90120min，平均100min，平均出血200ml；肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60120min，平均出血50ml；肾上腺肿瘤切除手术时间50110min，平均出血50ml，肾盂成型手术时间为120150min，平均出血60ml；术中无一例输血。术中无脏器损伤、气体栓塞等严

6、峻并发症发生，术后1224h可下床活动，无感染和继发出血等术后严峻并发症发生。术后并发皮下气肿2例，腹膜破例2例，无气胸发生。 3探讨 目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术以及肾囊肿去顶减压已成为该病治疗的金标准。且许多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，且手术时间短。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路，具有建立手术腔隙省时平安、分别肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清楚、手术视野开阔、解剖人路有次序、层次分明等优点。但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后难受，下床活动、胃肠功能复原时间较长等缺点。而经后腹腔入路，具有

7、入路干脆、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟识等优点。临床实践证明，通过气囊扩张，压迫后腹腔再经过CO2气体充入，使术野变得开阔、清楚，对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除术、肾上腺肿瘤切除等均可顺当完成手术。 后腹腔镜肾盂成型术笔者基于北京301医院张旭的阅历采纳肾盂输尿管离断式成型术，应用4-0可汲取线连续锁边缝合肾盂输尿管，要点是：不能扭曲输尿管；吻合要尽量严密；双猪尾管放到位，一端位于肾盏，另一端位于膀胱。 后腹腔镜肾囊肿去顶术的关键是术前与肾积水鉴别：切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一个小口，充气后从该小口起先，可缩短找寻肾脏的时间，很快达到肾脏表面，再依据

8、CT或B超定位结果，向相应位置游离，则能简单找到显示为蓝色的囊肿。囊壁要在直视下切除干净，为避开出血，切缘要距实质约5mm，并用电凝切缘1圈。本组中肾囊肿去顶术，在切口置引流管13d，未出现漏尿及出血等并发症。 后腹腔镜肾切除术：要充分游离肾周脂肪，先用Hemolok或钛夹钳夹肾动脉，再处理肾静脉，可削减出血，钛夹肯定要完全套过动、静脉，以防漏夹或钛夹松动，近端用23个大号钛夹较平安，取出肾脏时，如非恶性肿瘤，可从切口干脆娩出，以削减损伤。 肾盂输尿管上段切开取石术：适用于较大，用输尿管镜难以取出，而患者要求完整取出结石的病例。手术的关键是找到肾下极，依据腹平片定位游离结石段输尿管，固定结石的

9、上方，以免结石移位，术中放置双J管，如输尿管切口不大则不需缝合。 传统的肾上腺手术，无论是经腰或经腹切口都不能满足显露，甚至有时需切除肋骨，手术对患者的创伤较大，应用腹腔镜手术不但可以获得开阔清楚的视野，并且具有创伤小、术后康复快等优点，行左侧肾上腺肿物切除时，留意勿损伤胰尾，右侧则需爱护下腔静脉勿损伤。开展后腹腔镜手术，要求术者具备较丰富的开放手术阅历，驾驭后腹腔镜下解剖标记的分辨，在开展腹腔镜手术初期，术者和第1助手应相对固定。严格驾驭手术适应证，开展后腹腔镜手术过程中存在明显的学习曲线，手术者应量力而行、由易到难、按部就班的原则。本组通过输尿管切开取石术驾驭后腹腔镜下放置双J管和缝合技术后，再开展肾盂切开取石手术。在娴熟驾驭切割、分别、止血、缝合等技术后开展肾切除术。 后腹腔镜手术与开放手术相比具有切口小、出血少、手术效果确定、术后并发症少、住院时间短等优点，目前国内有条件的医院都相继开展了此项技术。但腹腔镜手术在临床应用中尚有局限性，如操作过程困难、技术难度高、手术时间长、初学者学习曲线长、术中缺乏三维视觉效果影响手术平安性、腹腔镜器械缺乏触觉功能、不利于病变探查、缺乏手术切口、不便于完整取出手术大标本等，影响了此技术在泌尿外科的发展。随着术者阅历的积累和技术水平的提高，后腹腔镜手术在泌尿外科领域将会得到更加广泛的应用，许多开放性手术将会被其替代而成为首选手术方法。