《病历书写与管理制度》.docx

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1、病历书写与管理制度病历书写与管理制度 （一） 病历书写制度 1. 病历书写应执行卫生部病历书写基本规范（试行）、浙江省病历书写规范和绍兴市病历书写规则的相关规定。2. 病历书写应符合“客观、真实、精确、刚好、完整” 的基本原则。（二） 病例质限制度 1. 病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。2. 上级医师对下级医师书写的病例应刚好进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。3. 科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题刚好报告科主任、护士长；科主任护士长应常常督促、检查病历质量责任制落实状况，组织自查自纠，刚好整改。4. 质量管理处、护

2、理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行比照，以了解科室病历质量管理状况。质量管理处会同门诊办公室每月对门（急）诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量（包括各种申请单、报告单、处方等）进行抽查。5. 病案室负责对归档病历质量进行初步检查，刚好督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量状况，不断促进病历书写质量的提高。6. 质量管理处、护理部应按月对病历质量检查状况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。7. 医院对病历质量实行“零缺陷” 管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中

3、发觉的病例质量缺陷，按有关规定处理。（三） 病历保管制度 1. 严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的医疗机构病历管理规定。2. 凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。3. 门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。4. 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等须要将住

4、院病历带离病区时，应由病区指定特地人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。5. 出院后由患者所在病区负责将住院病历刚好上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。6. 病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，协作统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的平安保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作状况。7. 病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整齐、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造

5、、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。8. 住院病历的保存时间不少于30年。（四） 病历查（借）阅制度 1. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学须要查（借）阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查（借）阅住院病历。2. 病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般状况下，医疗工作须要借阅时间为2周，科研工作须要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长

6、也不能超过1个月。3. 借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。4. 借阅病历室管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病例借出后要在病历架上运用示踪卡，并刚好催还；病历归还时应仔细检查是否损坏、缺页、篡改等，发觉问题应刚好追究；归还的病例应刚好上架、归位。5. 病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者，还应担当因病历丢失所造成的相应法律责任。（五） 病历复印制度 1. 医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请

7、时，申请人应按要求供应有关证明材料。2. 公安、司法机关因办理案件，须要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以帮助。3. 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（包括体检表）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。4. 发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的状况下封存或启封死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录等，封存

8、的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。（六） 电子病历管理制度 1. 总则 （1） 为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难困难病例的网上远程会诊，便利病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。（2） 电子病历必需执行病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、电子签名法、病历书写规则等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、精确，刚好、完整” 的基本原则。（3） 信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机

9、系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。（4） 运用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明运用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作须要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应刚好向医务处、护理部提出注销其

10、运用电子病历权限，信息处接到通知后应刚好办理注销。医务处、护理部应建立电子病历运用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、运用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历运用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。（5） 全部用户应严守个人工作密码，严格遵守有关规章制度，以实事求是的科学看法，仔细、刚好、正确地完成病历、医嘱及其他医疗文书，实施爱护性医疗措施，做到不泄露病人的隐私，不泄露医院的医疗统计信息。（6） 为满意临床、科研、教学和医院管理工作须要，电子病历系统必需保证每周7天、每天24小时平安运行。2. 电子病历的制作与修改

11、 （1） 病人就诊时由挂号处或住院初起先建立电子病历，随后由有关医务人员，根据电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入；病人的病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；帮助检查由相应科室工作人员输入；诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入；住院费用由住院处输入；处方记录由门诊接诊医师输入。（2） 在电子签名法尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、精确性、完整性、科学性和法律性等特点。（3） 经管医师休息期间，病人的病情有改变或有新入院、转出、

12、转入状况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。（4） 住院期间的病历如有必要修改，其修改必需符合有关规定。除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应刚好、仔细地审核、修改，在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。（5） 在病例制作过程中，任何作假行为致病力不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人担当相关责任。3. 电子病历的保管与留痕 （1） 为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证供应一项永久记录。（2）

13、每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例刚好送病案室存档。（3） 为爱护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，信息处应做好电子病历的书写和修改痕迹保留，包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容，同时建立平安日志保存在数据库中。4. 电子病历的查阅与传递 （1） 电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历；医疗纠纷病例；疫情、灾难、特别事务病例；死亡病人病历；一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。（2） 参加制作和运用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查

14、阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。（3） 因临床医疗工作须要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。（4） 因远程会诊或医疗事故鉴定的须要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。（5） 公安、司法及保险公司等部门因公务须要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。（6） 在查阅、传递中，有关人员应留意做好爱护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。（7） 参加制作和运用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。哎， END （8） （9）