医疗广告审查申请表与成品样件23568.docx

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1、医疗广告告审查申请表申请日期期：年月日医疗机构构第一名称称首医大北北京口腔腔医疗集集团秦皇皇岛口腔腔医院发证卫生生行政部门门医疗机机构执业业许可证证登记记号法定代表表人（主要负负责人）郭波身份证号号校验有效效期壹年/叁叁年（自自年月日起，至至年月日止）医疗机构构地址秦皇岛市市海港区区河北大大街中段段199号金金阳大厦厦首层所有制形形式非营利性性医院医疗机构构类别口腔医疗疗诊疗科目目床位数接诊时间间x一三933359902002邮编0660000发布媒体体类别影视广播报纸期刊户外印刷品品网络络其他广告时长长（影视、声声音）秒提交申请请材料目录录经办人身份证号号法定代表表人签名名：医疗疗机构（盖盖

2、章）年月日（注：填填报医疗疗广告审审查申请请表时应应一并填填报医疗疗广告成成品样件件表）医疗广告告成品样样件表提交日期期：年月日医疗机构构情况第一名称称首医大北北京口腔腔医疗集集团秦皇皇岛口腔腔医院地址秦皇岛市市海港区区河北大大街中段段1999号金阳阳大厦首首层机构类别别口腔医疗疗执业许可可证登记记号法定代表表人（主主要负责责人）郭波x一三933359902002拟发布媒媒体类别别影视广播报纸期期刊户户外印刷品品网络络其它它-广告成品品样件粘粘贴处：（医疗机机构盖章章）（审审查机关关盖章）申请办理理医疗广广告注意意事项一、提交交材料目目录：1、 医疗广告告审查申申请表三三份；2、 医疗广告告成

3、品样样件三份份；3、 医疗机构构执业许许可证副副本原件件及复印印件（盖盖发证机机关公章章）；4、 申请表、成成品样件件表的电电子版；如有影影视，请请提供光光盘。二、联系系我们：通讯地址址；石家家庄市和和平西路路4288号河北北省卫生生厅卫生生监督局局医疗处处3011室邮箱：电话：0031118788355504三、填表表注意事事项：1、医疗疗广告审审查申请请表日期栏必必须写最最近日期期；医疗机构构名称栏栏必须是是第一名名称；校验有效效期栏中中写校验验年度日日期，不不要写成成副本有有效期；诊疗科目目填写必必须按审审批顺序序填全，诊疗科目栏中必须写汉字，一级科目（二级科目）如：内科（消化内科专业）

4、；私人开办办的医疗疗机构如如设有产产科，计计划生育育专业，申申请医疗疗广告必必须提供供母婴婴保健技技术服务务许可证证；拟发布媒媒体类别别栏中必必须打勾勾；2、 医疗广告告成品样样件表医疗广告告内容严严格按照照医疗疗广告管管理办法法规定定来做。成品样件件必须用用电脑粘粘贴，不不能手工工粘贴；如果发布布影视广广告请附附上12个主要要画面；只能写电电话或xx，不能能写热线线、专线线、咨询询电话、免免费电话话等。只只允许写写固定电电话，不不能写手手机电话话。3、中医医医疗机机构特别别说明按照国国家中医医药管理理局规范范中医医医院与临临床科室室名称的的通知要要求，中中医医疗疗机构临临床科室室名称不不得含

5、有有“中医医”、“中中西医结结合”、“西西医”字字样；中医妇产产科不允允许作广广告；4、医疗疗广告不不得宣传传以下疾疾病：乙型肝炎炎、牛皮皮癣、白白癜风、恶恶性肿瘤瘤，尖锐锐湿疣、梅梅毒、淋淋病、软软下疳等等性病；银屑病病；艾滋滋病；癫癫痫；红红斑狼疮疮等。示范文本本：医疗广告告审查申申请表申请日期期：20010 年 3月1日医疗机构构第一名称称*医院发证卫生生行政部门门*卫生局局医疗机机构执业业许可证证登记记号*法定代表表人（主要责责任人） *身份证号号*校验有效效期叁年（自自20009年9月22日起起，至 20110年 9月21日止止）医疗机构构地址*所有制形形式私人医疗机构构类别综合医院

6、院诊疗科目目预防保健健科，内内科（呼呼吸内科科，消化化内科，神神经内科科，心血血管内科科），外外科（普普通外科科），妇妇产科（妇妇科），皮皮肤科（皮皮肤病专专业），中中医（内内科专业业，外科科专业），床位数接诊时间间8小时x*邮编*发布媒体体类别影视视广播报纸期刊刊户外印刷品品广告时长长（影视、声声音）秒提交申请请材料目录录1.申请请表三份份2、成品品样件三三份3、医疗疗机构许许可证副副本复印印件（加加盖发证证机关公公章）经办人身份证号号法定代表表人签名名医疗机机构（盖盖章） 220100 年*月*日（注：填填报医疗疗广告审审查申请请表时应应一并填填报医疗疗广告成成品样件件表）医疗广告告成品样件提交日期期：20010 年 3月1日医疗机构构情况第一名称称*地址*机构类别别综合医院院执业许可可证登记记号*法定代表表人（主要负负责人）*x*拟发布媒媒体种类类影视视广播报纸期刊户外印刷刷品网络其他广告成品品样件粘粘贴处：影视画面文字说明*医院开设呼吸内科，消化内科、普通外科*x：*地址：*（医疗机机构盖章章）（审审查机关关盖章）11.17.202217:5417:54:5422.11.175时54分5时54分54秒11月. 17, 2217 十一月 20225:54:54 下午17:54:542022年11月17日星期四17:54:54