广东省药品监督管理局文1cuul.docx

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1、受理编号号： 企业编码码： 粤粤516661882广东省药药品零售售企业GGSP认认证申请请书申请单位位： （公公章）填报日期期： 220100年122月077日受理日期期： 填 报报 说说 明明1认证证申请书书应使用用原件，用用钢笔填填写，内内容应准准确、完完整，不不得涂改改和复印印。2报送送认证申申请书及及其它申申报情况况表时，按按有关栏栏目填写写的执业业药师或或专业技技术职称称情况，应应附执业业药师注注册证明明或专业业技术职职称证书书的复印印件。3认证证申请书书以外的的其它申申报资料料，应使使用A44型纸张张打印，标标明目录录及页码码并装订订成册。企业名称称经营地址址邮 编编经营范围围经

2、营方式式经济性质质职工人数数开办时间20100年122月077日上年销售售额（万元）法定代表表人(企企业负责责人)职务执业药师师或技术职职称企业质量量负责人职务执业药师师或技术职职称质量管理理部门负责人职务执业药师师或技术职职称联 系 人联系电话传真电话话企业基本情况 (企业业公章)地市级药品监督管理部门初审栏一年内有有无违规规经营或或经销假假劣药品品问题经销假劣劣药品问问题的说说明及审审查结果果审查意见经办人： 年 月月 日（公公章）形式审查经办人：地市级药品监督管理部门受理意见 经办人人： 年 月 日（公公章）GSP认认证申报报资料初初审表申报企业业：审查项目目审查结果果一、药品品经营许许

3、可证和和营业执执照复印印件二、企业业实施GGSP情情况自查查报告三、企业业负责人人、质量量管理、验验收、营营业人员员情况表表四、企业业药品经经营质量量管理制制度目录录五、企业业非因违违法违规规而销售售假劣药药品的说说明审查人： 审审查日期期： 年 月 日注：本表表由初审审部门根根据审查查结果填填写。“审查结结果”栏根据据实际情情况填写写“合格”或“合理缺缺项”。企业负责责人、质质量管理理、验收收、营业业人员情情况表填报单位位:（公公章） 填报报日期：20110年112月007日序号姓名职务学历所学专业业是否为执业药师师技术职称称备注注：1报本表表时，请请将执业业药师注注册证书书或专业业技术职职称证书书（学历历证书）的的复印件件附后。2表中中的企业业质量负负责人应应在备注注栏中注注明。制度目录录自查报告告