基层医疗质量管理18项核心制度(DOC53)29782.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.十八项核心制度度二o一六年十一一月十八项核心制度度目 录一、首院首科首首诊负责制度度二、三级医师查查房制度三、分级护理制制度 四、疑难病例讨讨论制度 五、死亡病例讨讨论制度六、术前讨论制制度 七、会诊制度 八、危重患者抢抢救、报告和和登记制度 九、查对制度 十、病历书写基基本规范与管管理制度 十一、医师值班班、交接班制制度 十二、新技术、新新项目准入管管理制度 十三、临床用血血审核制度 十四、手术分级级管理制度十五、手术核查查安全制度 十六、危急值报报告制度

2、十七、抗菌药物物分级管理制制度十八、信息安全全管理制度一、首问、首科科、首诊负责责制度（1）、门急诊诊实行首问、首首科、首诊负负责制度。病病人来我院就就诊,到达目的科科室后或选择择医生后，首首诊医师都应应该热情接诊诊，并按规范范书写门急诊诊病历及进行行诊疗工作。（2）、首诊医医师在接诊后后发现病人所所诉病症与本本科无关或需需他科会诊，应应在门急诊病病历上书写初初步诊断，后后请有关科室室会诊，并向向病人讲明原原因，指导就就医路线。如如遇重症病人人或行动不便便的病人可请请会诊医师到到诊室或床边边进行会诊，需需要多科会诊诊的可送到急急诊观察室，由由急诊科负责责组织会诊。（3）、首诊医医师认为病人人病

3、情危重需需转急诊或病病区治疗时，应应负责联系有有关科室，呼呼请轮椅或担担架护送。（4）、首诊医医师认为病人人病情需转外外院诊治，原原则上要先请请本科主任或或二值班会诊诊后再做决定定。对于危重重症病人转院院要报请医教教科或总值班班，与对方转转入医院联系系，确定转院院方式、时间间后再转院，同同时向病人讲讲清转院原因因，注意途中中安全，必要要时安排相关关医务人员护护送。（5）、临床医医师在接诊需需会诊、转科科、转院病人人后，如果不不书写首诊病病历或让病人人退号，都视视作推诿病人人，违反院规规处理。发生生不良后果的的需按规定予予以行政、经经济处罚，情情况严重的追追究法律责任任。二、三级医师查查房制度（

4、1）医院实行行三级医师，即即科主任或主主任、副主任任医师、主治治医师、住院院医师三级医医师负责制。（2）科主任负负责全科的医医疗、教学、科科研等工作。每每周必须查房房1-2次，出专科科门诊1-2次，以解决决本科病房及及门诊疑难和和重症病人的的诊断、治疗疗问题。对新新入院的病人人必须在72小时内作出出诊断及治疗疗意见。（3）主治医师师在科主任的的领导下，协协助科主任做做好本科的医医疗、教学、科科研工作，领领导治疗组完完成医疗任务务。每日查房房1-2次，及时查查看新入院及及危重病人，决决定本治疗组组病人的治疗疗方案，手术术实施。对于于新入院的病病人，必须在在48小时内做出出诊断及治疗疗方案。根据据

5、本科的实际际，每周可安安排出专科门门诊1-2次。（4）住院医师师受主治医师师及总住院医医师的领导，每每日对所管的的病人至少查查房2次。及时查查看新入院及及危重病人，做做好病情记录录，对于新入入院病人，必必须在24小时内完成成住院病历及及各项检查，做做好初步诊断断和必要的治治疗，并及时时向主治医师师汇报。查房制度： （1）科科主任、主任任医师、副主主任医师或主主治医师查房房，应有住院院医师、护士士长和有关人人员参加。科科主任、主任任医师查房每每周1-2次，主治医医师查房每日日1-2次，查房一一般在上午、下下午下班前。住住院医师对所所管病员每日日至少查房二二次。 （2）对对危重病员，住住院医师应随

6、随时观察病情情变化并及时时处理，必要要时可请主治治医师、科主主任、主任医医师检查病员员。（3）查房前医医护人员要做做好准备工作作，如病历、X光片，各项项有关检查报报告及所需要要的检查器材材等。查房时时要自上而下下逐级严格要要求，认真负负责。经治的的住院医师要要报告简要病病历、当前病病情并提出需需要解决的问问题。主任或或主治医师可可根据情况做做必要的检查查和病情分析析，并做出肯肯定性的指示示。（4）护士长组组织护理人员员每周进行一一次护理查房房，主要检查查护理质量，研研究解决疑难难问题，结合合实际教学。查房的内容：（1）、科主任任、主任医师师查房，要解解疑难病例；审查对新入入院、重危病病员的诊断

7、、治治疗计划；决决定重大手术术及特殊检查查治疗；抽查查医嘱、病历历、护理质量量；听取医师师、护士对诊诊疗护理的意意见；进行必必要的教学工工作。（2）、主治医医师查房，要要求对所管病病人分级进行行系统查房。尤尤其对新入院院、诊断未明明、治疗效果果不好的病员员进行重点检检查与讨论；听取医师和和护士的反映映；倾听病员员的陈述；检检查病历并纠纠正其中错误误的记录；了了解病员病情情变化并征求求对饮食、生生活的意见；检查医嘱执执行情况及治治疗效果；决决定出、转院院问题。（3）、住院医医师查房，要要求重点巡视视重危、疑难难、待诊断、新新入院、手术术后的病员，同同时巡视一般般病员；检查查化验报告单单，分析检查

8、查结果，提出出进一步检查查或治疗意见见；检查当天天医嘱执行情情况；给予必必要的临时医医嘱并开写次次晨特殊检查查的医嘱；检检查病员饮食食情况：主动动征求病员对对医疗、护理理、生活等方方面的意见。三、分级护理制制度（1）分级护理理是根据病情情的轻重缓急急，制定临床床护理要求，在在护理工作中中起到明确重重点、分清主主次、合理安安排使用人力力，使护理工工作有条不紊紊地进行。医医师根据住院院病人病情决决定等级，以以医嘱形式下下达级别，分分出1、2、3级护理及特特别护理，并并作出标记（一一级护理为红红色，二级护护理为黄色，三三级护理为蓝蓝色或可不设设标记）一特别护理理1、病情依据 （1）病病情危重，随随时

9、需要抢救救的病人，如如监护的病人人。 （2）各各种复杂的大大手术，或新新开展的大手手术，如脏器器移植。 （3）各各种大外伤、严严重烧伤。2、护理要求 （1）设设专人护理，严严密观察病情情，备齐急救救药品、器材材、随时准备备抢救。 （2）制制定护理计划划。设特别护护理记录单，根根据病情随时时严密观察病病人的生命体体征变化，并并做好记录，准准确记录液体体出入量，注注意水电解质质平衡。 （3）认认真细致地做做好各项基础础护理，严防防并发症，确确保病人安全全。二一级护理理1、病情依据（1）病重、病病危、各种大大手术后及需需要严格卧床床休息，生活活不能自理者者。（2）各种内出出血或外伤、高高烧、昏迷、肝

10、肝肾功能衰竭竭。（3）瘫痪、惊惊厥、子痫、早早产婴、晚期期癌症化疗期期。2、护理要求（1）绝对卧床床休息，解决决生活的各种种需要。（2）注意思想想情绪的变化化，做好思想想工作及周密密细致的护理理（3）严密观察察病情，经常常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。（4）加强基础础护理，定期期做好口腔、皮皮肤护理，防防止发生合并并症。（5）加强营养养，鼓励病人人进食、保持持室内清洁整整齐，空气新新鲜，防止交交叉感染。三二级护理理1、病情依据（1）病重期急急性症状消失失，特殊复杂杂手术及大

11、手手术后病情稳稳定及骨牵引引、卧石膏床床者但仍需卧卧床休息，生生活不能自理理者。（2）年老体弱弱或慢性病不不宜过多活动动者。（3）一般手术术后或轻型先先兆子痫病人人等。2、护理要求（1）卧床休息息，根据病人人情况，可在在床上坐起。（2）注意观察察病情及特殊殊治疗，用药药后的反应及及效果，每 1-2小时巡视一一次。（3）做好基础础护理，协助助翻身，加强强口腔皮肤的的护理，防止止发生合并症症。（4）给予生活活上必需的照照顾，如洗脸脸、擦身、送送饭、递送便便器等。四三级护理理1、病情依据（1）轻症。一一般慢性病，手手术前检查准准备阶段，正正常孕妇等。（2）各种疾病病术后或即将将出院的病人人。（3）可

12、以下床床活动，生活活可发自理者者。2、护理要求（1）每日测量量体温、脉搏搏、呼吸二次次，掌握病人人的生活，思思想情况。（2）督促遵守守院规，保证证休息，注意意病人饮食，每每日巡视两次次。（3）产妇可以以进行妇幼卫卫生保健咨询询指导。(4)进行科普普宣教。四、疑难病例讨讨论制度一、凡遇疑难病病例、入院三三天内未明确确诊断、治疗疗效果不佳、病病情严重等均均应组织会诊诊讨论。二、会诊由科主主任或主任医医师（副主任任医师）主持持，召集有关关人员参加，认认真进行讨论论，尽早明确确诊断，提出出治疗方案。三、主管医师须须事先做好准准备，将有关关材料整理完完善，写出病病历摘要，做做好发言准备备。四、主管医师应

13、应作好书面记记录，并将讨讨论结果记录录于疑难病例例讨论记录本本。记录内容容包括：讨论论日期、主持持人及参加人人员的专业技技术职务、病病情报告及讨讨论目的、参参加人员发言言、讨论意见见及主持人小小结意见等，确确定性或结论论性意见记录录于病程记录录中。五、死亡病例讨讨论制度一、 死亡病例例，一般情况况下应在1周内组织讨讨论；特殊病病例（存在医医疗纠纷的病病例）应在24小时内进行行讨论；尸检检病例，待病病报告发出后后1周内进行讨讨论。二、 死亡病例例讨论，由科科主任主持，本本科医护人员员和相关人员员参加，必要要时请医教科科派人参加。三、 死亡病例例讨论由主管管医师汇报病病情、诊治及及抢救经过、死死亡

14、原因初步步分析及死亡亡初步诊断等等。死亡讨论论内容包括诊诊断、治疗经经过、死亡原原因、死亡诊诊断以及经验验教训。四、 讨论记录录应详细记录录在死亡讨论论专用记录本本中，包括讨讨论日期、主主持人及参加加人员姓名、专专业技术职务务、讨论意见见主持人小结结意见等，并并将形成一致致的结论性意意见摘要记入入病历中。六、手术前讨论论制度（1）凡施行手手术的病人，术术前要完成必必要的检查，尽尽可能明确诊诊断。（2）凡属江江苏省医院手手术分级管理理规范（2010版）中的的三、四级手手术和特殊手手术必须进行行手术前病例例讨论。对于于疑难及新开开展的手术，术术前需邀请麻麻醉科、手术术室及有关科科室、有关人人员参加

15、，共共同研究，制制定手术方案案，以确保安安全、顺利地地进行手术。（3）讨论由科科主任主持。住住院医师报告告病历，提出出诊断与鉴别别诊断、手术术指征、术前前准备工作等等情况，主治治医师可进行行补充。（4）讨论中，手手术医师提出出手术方案，术术中可能出现现的并发症及及相关的预防防、处理措施施，以及术后后处理要点（5）对于外宾宾、科级以上上干部需手术术以及新开展展的手术，必必须报医教科科、主管副院院长审批。（6）住院医师师将讨论情况况及时记入病病历。七、会诊制度（1）凡遇疑难难病例，应及及时申请会诊诊。（2）科间会诊诊：由主治医医师提出，上上级医师同意意，填写会诊诊单。应邀医医师一般应在在2天内完成

16、，填填写会诊记录录。如需专科科会诊的转病病员，可到专专科检查。（3）急诊会诊诊：被邀请的的人员，必须须随请随到。（4）科内会诊诊：由经治医医师或主治医医师提出，科科主任召集有有关医务人员员参加，一般般由申请科主主任主持。（5）院内会诊诊：由科主任任提出，经医医教科同意，确确定会诊时间间，通知有关关人员参加。(6)院外会诊诊：本院一时时不能诊治的的疑难病例，由由科主任提出出，经医教科科同意，并与与有关单位联联系，确定会会诊时间。应应邀医院应派派科主任或主主治医师前往往会诊。会诊诊由申请科主主任主持。必必要时，携带带病历，陪同同病员到院外外会诊。也可可将病历资料料复印件，寄寄发有关单位位，进行书面

17、面会诊。（7）科内、院院内、院外的的集体会诊：经治医师要要详细介绍病病史，做好会会诊的准备和和会诊记录。会会诊中，要详详细检查，发发扬技术民主主，明确提出出会诊意见。主主持人要进行行小结，认真真组织实施。八、危重患者抢抢救、报告和和登记制度（1）各临床科科室、影像科科、功能科、内内窥镜室应按按照有关规定定配齐抢救药药品和抢救器器材。临床科科室必须备有有抢救车，所所有抢救设备备和器材应处处于应急状态态。所有抢救救药品和器材材有专人负责责。（2）危重病人人抢救工作应应由主治医师师（或二值班班）组织，重重大抢救应由由科主任或院院领导组织参参加，所有参参加抢救人员员要听指挥，分分工协作，严严肃认真。（

18、3）抢救工作作中遇有诊断断、治疗、技技术操作等方方面的困难时时，应及时请请示，迅速予予以解决，并并做好记录，要要求准确、清清晰、扼要、完完整，并准备备记录执行时时间。（4）医护要密密切合作，口口头医嘱护士士须复述一遍遍，无误后方方可执行。（5）各种急救救药物的安排排、输血袋、输输液空瓶等用用完后要集中中放在一起，以以便查对。（6）抢救物品品使用后要及及时归还原处处，清理补充充，并保持整整齐清洁。（7）对新入院院或病情突变变的危重病人人应及时向科科主任汇报，必必要时向医教教科报告，并并填写病危危通知单。(8)管床（或或值班）医师师对病危病人人的病情应立立即、随时向向病人家属交交代，详细介介绍病情

19、发展展规律和趋势势、已采取和和即将采取的的抢救措施、可可能的转院等等，以取得病病人家属的理理解并有记录录。（9）病区应建建立危重告告知本，详详细记录病人人姓名、年龄龄、性别、住住院号、床号号、病危通知知时间、病危危通知医师和和家属签名：同时医师开开具病危通通知单，病病危通知单一一式两份，一一份交病人家家属，一份贴贴在病案中。特特殊情况应上上报医教科，医医教科做好记记录，及时下下病区了解情情况，必要时时组织讨论、抢抢救。（10）病危病病人每天应有有主治医师以以上人员查房房。科主任根根据需要随时时查房，及时时组织科内或或全院相关医医师进行病例例讨论，制定定恰当的诊治治抢救方案，管管床（或值班班）医

20、师按江江苏省卫生厅厅病历书写写规范要求求随时做好各各种记录并注注明抢救时间间。（11）科室要要做好对危重重病人的登记记工作，对本本科室的危重重病人要登记记在危重病病人登记本上上，重点记录录病人的姓名名、年龄、性性别、住院号号、抢救日期期、抢救方案案及转院。（12）病区对对危重病人抢抢救告一段落落后，将抢救救结果及时报报告医教科。（13）凡急需需手术治疗的的危重病人，其其家属或单位位无人在场时时，应征得医医教科、总值值班或院领导导同意后及时时手术，并尽尽快通知家属属或单位。有有行为能力者者需有病人本本人签名，医医教科、总值值班或院领导导同意后进行行。九、查对制度（一）临床科室室1、开医嘱、处处方

21、或进行治治疗时，应查查对病员姓名名、性别、床床号、住院号号（门诊号）.2、执行医嘱时时要进行“三查七对”，摆药后查查，服药注射射处置前查，服服药、注射处处置后查。对对床号、姓名名和服用药的的药名、剂量量、浓度、时时间、用法。3、清点药品和和使用药品前前，要检查质质量、标签、失失效期和批号号，如不符合合要求，不得得使用。4、给药前，注注意询问有无无过敏史，使使用毒、麻、限限剧药时要经经过反复核对对，静脉给药药要注意有无无变质，瓶口口有无松动裂裂缝，给多种种药物时，要要注意配伍禁禁忌。5、输血前，需需经两人查对对，无误后，方方可输入，输输血时须注意意观察，保证证安全。（二）手术室1、接病员前，要要

22、查对科别、床床号、姓名、性性别、诊断、手手术名称、术术前用药，2、手术前，必必须查对姓名名、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及麻麻醉用药。3、凡进行体腔腔或深部组织织手术，要在在术前与缝合合前清点所以以敷料和器械械数。（三）药房1、配方时，查查对处方的内内容、药物剂剂量、配伍禁禁忌。2、发药时，查查对药名、规规格、剂量、用用法与处方内内容是否相符符，查对标签签（药袋）与与处方内容是是否相符，查查对药品有无无变质，是否否超过有效期期，查对姓名名、年龄、并并交代用法及及注意事项。（四）血库1、血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要“双查双签”一人工作时时要重做一次次。2、发血时，要要与取血人共共同

23、查对科别别、病房、床床号、姓名、血血型、交叉配配血试验结果果、血瓶号、采采血日期、血血液质量。（五）检验科1、采取标本时时，查对科别别、床号、姓姓名、检验目目的。2、收标本时，查查对科别、姓姓名、性别、联联号、标本数数量和质量。3、检验时，查查对试剂、项项目、化验单单与标本是否否相符。4、检验后，查查对目的、结结果。5、发报告时，查查对科别、病病房。（六）病理科1、收集标本时时，查对科别别、姓名、性性别、联号、标标本、固定液液。2、制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。3、诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告时，查查对单位。（七）放射科1、检查时，查

24、查对科别、姓姓名、性别、年年龄、片号、部部位、目的。2、治疗时，查查对科别、姓姓名、性别、部部位、条件、时时间、角度、剂剂药。3、发报告，查查对科别、病病房。（八）理疗科及及针灸室1、各种治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、部位、种种类、剂量时时间、皮肤。2、低频治疗时时，同时查对对极性、电流流量、次数。3、高频治疗时时，同时检查查体表、体内内有无异常。4、针刺治疗前前，检查针的的数量和质量量。取针时，检检查针和有无无断针。（九）供应室1、准备器械包包时，查对品品名、数量、质质量、清洁度度。2、发器械包时时，查对名称称、消毒日期期。3、收器械包时时，查对数量量、质量、清清洁处理情况况。（十）特

25、殊检查查室（心电图、脑电电图、超声波波、基础代谢谢等）1、检查时，查查对科别、床床号、姓名、检检查目的。2、诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。3、发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应根根据上述要求求精神，制定定本科工作的的查对制度。十、病历书写基基本规范与管管理制度第一章 基本要求求第一条 病历是指医务人人员在医疗活活动过程中形形成的文字、符符号、图表、影影像、切片等等资料的总和和，包括门（急急）诊病历和和住院病历。第二条 病历书写是指医医务人员通过过问诊、查体体、辅助检查查、诊断、治治疗、护理等等医疗活动获获得有关资料料，并进行归归纳、分析、整整理形成医疗疗活动记录的的

26、行为。第三条 病历书写应应当客观、真真实、准确、及及时、完整、规规范。第四条 病历书写应应当使用蓝黑黑墨水、碳素素墨水，需复复写的病历资资料可以使用用蓝或黑色油油水的圆珠笔笔。计算机打打印的病历应应当符合病历历保存的要求求。第五条 病历书写写应当使用中中文，通用的的外文缩写和和无正式中文文的症状、体体征、疾病名名称等可以使使用外文。第六条 病历书写应应规范使用医医学术语，文文字工整，字字迹清晰，表表述准确，语语句通顺，标标点正确。第七条 病历书写写过程中出现现错字时，应应当用双线划划在错字上，保保留原记录清清楚、可辨，并并注明修改时时间，修改人人签名。不得得采用刮、粘粘、涂等方法法掩盖或去除除

27、原来的字迹迹。 上级医务务人员有审查查修改下级医医务人员书写写的病历的责责任。 第八条 病历应当按按照规定的内内容书写，并并由相应医务务人员签名。 实习医务务人员、试用用期医务人员员书写的病历历，应当经过过本医疗机构构注册的医务务人员审阅、修修改并签名。进修医务人员由由医疗机构根根据其胜任本本专业工作实实际情况认定定后书写病历历。第九条 病历书写一律律使用阿拉伯伯数字书写日日期和时间，采采用24小时制记录录。第十条 对需取得患患者书面同意意方可进行的的医疗活动，应应当由患者本本人签署知情情同意书。患患者不具备完完全民事行为为能力时，应应当由其法定定代理人签字字；患者因病病无法签字时时，应当由其

28、其授权的人员员签字；为抢抢救患者，在在法定代理人人或被授权人人无法及时签签字的情况下下，可由医疗疗机构负责人人或者授权的的负责人签字字。 因实实施保护性医医疗措施不宜宜向患者说明明情况的，应应当将有关情情况告知患者者近亲属，由由患者近亲属属签署知情同同意书，并及及时记录。患患者无近亲属属的或者患者者近亲属无法法签署同意书书的，由患者者的法定代理理人或者关系系人签署同意意书。第二章 门（急）诊诊病历书写内内容及要求第十一条 门（急）诊诊病历内容包包括门（急）诊诊病历首页（门门（急）诊手手册封面）、病病历记录、化化验单（检验验报告）、医医学影像检查查资料等。第十二条 门（急）诊诊病历首页内内容应当

29、包括括患者姓名、性性别、出生年年月日、民族族、婚姻状况况、职业、工工作单位、住住址、药物过过敏史等项目目。门诊手册封面内内容应当包括括患者姓名、性性别、年龄、工工作单位或住住址、药物过过敏史等项目目。第十三条 门（急）诊诊病历记录分分为初诊病历历记录和复诊诊病历记录。初诊病历记录书书写内容应当当包括就诊时时间、科别、主主诉、现病史史、既往史，阳阳性体征、必必要的阴性体体征和辅助检检查结果，诊诊断及治疗意意见和医师签签名等。复诊病历记录书书写内容应当当包括就诊时时间、科别、主主诉、病史、必必要的体格检检查和辅助检检查结果、诊诊断、治疗处处理意见和医医师签名等。急诊病历书写就就诊时间应当当具体到分

30、钟钟。第十四条 门（急）诊病病历记录应当当由接诊医师师在患者就诊诊时及时完成成。第十五条 急诊留观记录录是急诊患者者因病情需要要留院观察期期间的记录，重重点记录观察察期间病情变变化和诊疗措措施，记录简简明扼要，并并注明患者去去向。抢救危危重患者时，应应当书写抢救救记录。门（急急）诊抢救记记录书写内容容及要求按照照住院病历抢抢救记录书写写内容及要求求执行。第三章 住院病历书书写内容及要要求第十六条 住院病历内内容包括住院院病案首页、入入院记录、病病程记录、手手术同意书、麻麻醉同意书、输输血治疗知情情同意书、特特殊检查（特特殊治疗）同同意书、病危危（重）通知知书、医嘱单单、辅助检查查报告单、体体温

31、单、医学学影像检查资资料、病理资资料等。第十七条 入院记录是是指患者入院院后，由经治治医师通过问问诊、查体、辅辅助检查获得得有关资料，并并对这些资料料归纳分析书书写而成的记记录。可分为为入院记录、再再次或多次入入院记录、24小时内入出出院记录、24小时内入院院死亡记录。入院记录、再次次或多次入院院记录应当于于患者入院后后24小时内完成成；24小时内入出出院记录应当当于患者出院院后24小时内完成成，24小时内入院院死亡记录应应当于患者死死亡后24小时内完成成。第十八条 入院记录的的要求及内容容。 （一）患患者一般情况况包括姓名、性性别、年龄、民民族、婚姻状状况、出生地地、职业、入入院时间、记记录

32、时间、病病史陈述者。 （二）主主诉是指促使使患者就诊的的主要症状（或或体征）及持持续时间。 （三）现现病史是指患患者本次疾病病的发生、演演变、诊疗等等方面的详细细情况，应当当按时间顺序序书写。内容容包括发病情情况、主要症症状特点及其其发展变化情情况、伴随症症状、发病后后诊疗经过及及结果、睡眠眠和饮食等一一般情况的变变化，以及与与鉴别诊断有有关的阳性或或阴性资料等等。 1、发病病情况：记录录发病的时间间、地点、起起病缓急、前前驱症状、可可能的原因或或诱因。 2、主要要症状特点及及其发展变化化情况：按发发生的先后顺顺序描述主要要症状的部位位、性质、持持续时间、程程度、缓解或或加剧因素，以以及演变发

33、展展情况。 3、伴随随症状：记录录伴随症状，描描述伴随症状状与主要症状状之间的相互互关系。 4、发病病以来诊治经经过及结果：记录患者发发病后到入院院前，在院内内、外接受检检查与治疗的的详细经过及及效果。对患患者提供的药药名、诊断和和手术名称需需加引号（“”）以示区别别。 5、发病病以来一般情情况：简要记记录患者发病病后的精神状状态、睡眠、食食欲、大小便便、体重等情情况。 与本本次疾病虽无无紧密关系、但但仍需治疗的的其他疾病情情况，可在现现病史后另起起一段予以记记录。 （四）既往往史是指患者者过去的健康康和疾病情况况。内容包括括既往一般健健康状况、疾疾病史、传染染病史、预防防接种史、手手术外伤史

34、、输输血史、食物物或药物过敏敏史等。 （五）个人人史，婚育史史、月经史，家家族史。 1、个人人史：记录出出生地及长期期居留地，生生活习惯及有有无烟、酒、药药物等嗜好，职职业与工作条条件及有无工工业毒物、粉粉尘、放射性性物质接触史史，有无冶游游史。 2、婚育育史、月经史史：婚姻状况况、结婚年龄龄、配偶健康康状况、有无无子女等。女女性患者记录录初潮年龄、行行经期天数、间间隔天数、末末次月经时间间（或闭经年年龄），月经经量、痛经及及生育等情况况。 3、家族族史：父母、兄兄弟、姐妹健健康状况，有有无与患者类类似疾病，无无家族遗传倾倾向的疾病。 （六）体体格检查应当当按照系统循循序进行书写写。内容包括括

35、体温、脉搏搏、呼吸、血血压，一般情情况，皮肤、粘粘膜，全身浅浅表淋巴结，头头部及其器官官，颈部，胸胸部（胸廓、肺肺部、心脏、血血管），腹部部（肝、脾等等），直肠肛肛门，外生殖殖器，脊柱，四四肢，神经系系统等。 （七）专专科情况应当当根据专科需需要记录专科科特殊情况。 （八）辅辅助检查指入入院前所作的的与本次疾病病相关的主要要检查及其结结果。应分类类按检查时间间顺序记录检检查结果，如如系在其他医医疗机构所作作检查，应当当写明该机构构名称及检查查号。 （九）初初步诊断是指指经主治医师师根据患者入入院时情况，综综合分析所作作出的诊断。如如初步诊断为为多项时，应应当主次分明明。对待查病病例应列出可可能

36、性较大的的诊断。（十）书写入院院记录的医师师签名。第十九条 再再次或多次入入院记录，是是指患者因同同一种疾病再再次或多次住住入同一医疗疗机构时书写写的记录。要要求及内容基基本同入院记记录。主诉是是记录患者本本次入院的主主要症状（或或体征）及持持续时间；现现病史中要求求首先对本次次住院前历次次有关住院诊诊疗经过进行行小结，然后后再书写本次次入院的现病病史。第二十条 患患者入院不足足24小时出院的的，可以书写写24小时内入出出院记录。内内容包括患者者姓名、性别别、年龄、职职业、入院时时间、出院时时间、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院情况、出出院诊断、出出院医嘱，医医师签名等。第二十

37、一条 患者入院不不足24小时死亡的的，可以书写写24小时内入院院死亡记录。内内容包括患者者姓名、性别别、年龄、职职业、入院时时间、死亡时时间、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过（抢抢救经过）、死死亡原因、死死亡诊断，医医师签名等。第二十二条 病程记录是是指继入院记记录之后，对对患者病情和和诊疗过程所所选的连续性性记录。内容容包括患者的的病情变化情情况、重要的的辅助检查结结果及临床意意义、上级医医师查房意见见、会诊意见见、医师分析析讨论意见、所所采取的诊疗疗措施及效果果、医嘱更改改及理由、向向患者及其近近亲属告知的的重要事项等等。病程记录的要求求及内容： （一）首次病病程记录是指指患者入院

38、后后由经治医师师或值班医师师书写的第一一次病程记录录，应当在患患者入院8小时内完成成。首次病程程记录的内容容包括病历特特点、拟诊讨讨论（诊断依依据及鉴别诊诊断）、诊疗疗计划等。1、 病历特点：应当当在对病史、体体格检查和辅辅助检查进行行全面分析、归归纳和整理后后写出本病历历特征，包括括阳性发现和和具有鉴别诊诊断意义的阴阴性症状和体体征等。2、 拟诊讨论（诊断断依据及鉴别别诊断）：根根据病例特点点，提出初步步诊断和诊断断依据；对诊诊断不明的写写出鉴别诊断断并进行分析析；并对下一一步诊治措施施进行分析。3、 诊疗计划：提出出具体的检查查及治疗措施施安排。 （二）日日常病程记录录是指对患者者住院期间

39、诊诊疗过程的经经常性、连续续性记录。由经治医师书写写，也可以由由实习医务人人员或试用期期医务人员书书写，但应有有经治医师签签名。书写日日常病程记录录时，首先标标明记录时间间，另起一行行记录具体内内容。对病危危患者应当根根据病情变化化随时书写病病程记录，每每天至少1次，记录时时间应当具体体到分钟。对对病重患者，至至少2天记录一次次病程记录。对对病情稳定的的患者，至少少3天记录一次次病程记录。 （三）上上级医师查房房记录是指上上级医师查房房时对患者病病情、诊断、鉴鉴别诊断、当当前治疗措施施疗效的分析析及下一步诊诊疗意见等的的记录。 主治治医师首次查查房记录应当当于患者入院院48小时内完成成。内容包

40、括括查房医师的的姓名、专业业技术职务、补补充的病史和和体征、诊断断依据与鉴别别诊断的分析析及诊疗计划划等。 科主主任或具有副副主任医师以以上专业技术术职务任职资资格医师查房房的记录，内内容包括查房房医师的姓名名、专业技术术职务、对病病情的分析和和诊疗意见等等。 （四）疑疑难病例讨论论是指由科主主任或具有副副主任医师以以上专业技术术任职资格的的医师主持、召召集有关医务务人员对确诊诊困难或疗效效不确切病例例讨论的记录录。内容包括括讨论日期、主主持人、参加加人员姓名及及专业技术职职务、具体讨讨论意见及主主持人小结意意见等。 （五）交交（接）班记记录是指患者者经治医师发发生变更之际际，交班医师师和接班

41、医师师分别对患者者病情及诊疗疗情况进行简简要总结的记记录。交班记记录应当在交交班前由交班班医师书写完完成；接班记记录应当由接接班医师接班班后24小时内完成成。交（接）班班记录的内容容包括入院日日期、交班或或接班日期、患患者姓名、性性别、年龄、主主诉、入院情情况、入院诊诊断、诊疗经经过、目前情情况、目前诊诊断、交班注注意事项或接接班诊疗计划划、医师签名名等。 （六）转转科记录是指指患者住院期期间需要转科科时，经转入入科室医师会会诊并同意接接收后，由转转出科室和转转入科室医师师分别书写的的记录。包括括转出记录和和转入记录。转转出记录由转转出科室医师师在患者转出出科室前书写写完成（紧急急情况除外）；

42、转入记录由由转入科室医医师于患者转转入后24小时内完成成。转科记录录内容包括入入院日期、转转出或转入日日期，转出、转转入科室，患患者姓名、性性别、年龄、主主诉、入院情情况、入院诊诊断、诊疗经经过、目前情情况、目前诊诊断、转科目目的及注意事事项或转入诊诊疗计划、医医师签名等。 （七）阶阶段小结是指指患者住院时时间较长，由由经治医师每每月所作病情情及诊疗情况况总结。阶段段小结的内容容包括入院日日期，小结日日期，患者姓姓名、性别、年年龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、诊诊疗计划、医医师签名等。 交交（接）班记记录、转科记记录可代替阶阶段小结。 （八）抢抢救记录是指

43、指患者病情危危重，采取抢抢救措施时做做的记录。因因抢救急危患患者，未能及及时书写病历历的，有关医医务人员应当当在抢救结束束后6小时内据实实补记，并加加以注明。内内容包括病情情变化情况、抢抢救时间及措措施、参加抢抢救的医务人人员姓名及专专业技术职称称等。记录抢抢救时间应当当具体到分钟钟。 （九）有有创诊疗操作作记录是指在在临床诊疗活活动过程中进进行的各种诊诊断、治疗性性操作（如胸胸腔穿刺、腹腹腔穿刺等）的的记录。应当当在操作完成成后即刻书写写。内容包括括操作名称，操操作时间、操操作步骤、结结果及患者一一般情况，记记录过程是否否顺利、有无无不良反应，术术后注意事项项及是否向患患者说明，操操作医师签

44、名名。 （十）会会诊记录（含含会诊意见）是是指患者在住住院期间需要要其他科室或或者其他医疗疗机构协助诊诊疗时，分别别由申请医师师和会诊医师师书写的记录录。会诊记录录应另页书写写。内容包括括申请会诊记记录和会诊意意见记录。申申请会诊记录录应当简要载载明患者病情情及诊疗情况况、申请会诊诊的理由和目目的，申请会会诊医师签名名等。常规会会诊意见记录录应当由会诊诊医师在会诊诊申请发出后后48小时内完成成，急会诊时时会诊医师应应当在会诊申申请发出后10分钟内到场场，并在会诊诊结束后即刻刻完成会诊记记录。会诊记记录内容包括括会诊意见、会会诊医师所在在的科别或者者医疗机构名名称、会诊时时间及会诊医医师签名等。

45、申申请会诊医师师应在病程记记录中记录会会诊意见执行行情况。 （十一一）术前小结结是指在患者者手术前，由由经治医师对对患者病情所所作的总结。内内容包括简要要病情、术前前诊断、手术术指征、拟施施手术名称和和方式、拟施施麻醉方式、注注意事项，并并记录手术者者术前查看患患者相关情况况等。 （十二二）术前讨论论记录是指因因患者病情较较重或手术难难度较大，手手术前在上级级医师主持下下，对拟实施施手术方式和和术中可能出出现的问题及及应对措施所所作的讨论。讨讨论内容包括括术前准备情情况、手术指指征、手术方方案、可能出出现的意外及及防范措施、参参加讨论者的的姓名及专业业技术职务、具具体讨论意见见及主持人小小结意

46、见、讨讨论日期、记记录者的签名名等。 （十三三）麻醉术前前访视记录是是指在麻醉实实施前，由麻麻醉医师对患患者拟施麻醉醉进行风险评评估的记录。麻麻醉术前访视视可立单页，也也可在病程中中记录。内容容包括姓名、性性别、年龄、科科别、病案号号，患者一般般情况、简要要病史、与麻麻醉相关的辅辅助检查结果果、拟手术方方式、拟行手手术方式、拟拟行麻醉方式式、麻醉适应应证及麻醉中中需要注意的的问题、术前前麻醉医嘱、麻麻醉医师签字字并填写日期期。 （十四四）麻醉记录录是指麻醉医医师在麻醉实实施中书写的的麻醉经过及及处理措施的的记录。麻醉醉记录应当另另页书写，内内容包括患者者一般情况、术术前特殊情况况、麻醉前用用药、术前诊诊断、术中诊诊断、手术方方式及日期、麻麻醉方式、麻麻醉诱导及各各项操作开始始及结束时间间、麻醉期间间用药名称、方方式及剂量、麻麻醉期间特殊殊或突发情况