海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案25666.docx

《海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案25666.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案25666.docx（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、 指导思想 （一）、实行行全面质量管管理和全程质质量控制。建建立从患者就就医到离院，包包括门诊医疗疗、病房医疗疗和部分院外外医疗活动的的全程质量控控制流程和全全程质量管理理体系。明确确管控内容并并将其纳入医医疗管理部门门的日常工作作，实施动态态监控并与科科室目标责任任制结合，保保证质控措施施的落实。（二）、以规章章制度和医疗疗常规为依据据，并不断修修订完善。 （三三）

2、、强化各各种医疗技术术把关制度，如如三级医师负负责制度、会会诊制度和病病例讨论制度度等，将医务务人员个人医医疗行为最大大限地引导到正确的的诊疗方案中中。（四）、质量控控制部门有计计划、有针对对性地进行干干预，对多因因素影响或多多项诊疗活动动协同作用的的质量问题，进进行专门调研研，并制定全全面的干预措措施。二、 管理体系 全程医医疗质量控制制系统的人员员组成可分为为医院医疗质质量管理委员员会、科室医医疗质量控制制小组和各级级医务人员自自我管理三级级管理体系。（一）、医院医医疗质量管理理委员会 医院医医疗质量管理理委员会由院院领导和专家家教授组成，院院长任主任，院院长是医疗质质量管理工作作的第一责

3、任任者。医疗质质量控制办公公室作为常设设的办事机构构。其职责分分述如下： 1、医疗疗质量管理委委员会职责 （1）、教教育各级医务务人员树立全全心全意为患患者服务的思思想，改进医医疗作风，改改善服务态度度，增强质量量意识。保证证医疗安全，严严防差错事故故。 （2）审校校医院内医疗疗、护理方面面的规章制度度，并制定各各项质量评审审要求和奖惩惩制度。 （3）、掌掌握各科室诊诊断、治疗、护护理等医疗质质量情况及及时制定措施施，不断提高高医疗护理质质量。 （4）、对对重大医疗、护护理质量问题题进行鉴定，对对医疗护理质质量中存在的的问题，提出出整改要求。 （5）、定定期向全院通通报重大医疗疗、护理质量量情

4、况和处理理决定。 （6）、对对院内有关医医疗管理的体体制变动，质质量标准的修修定进行讨论论，提出建议议，提交院长长办公会审议议。 2、医医疗质量控制制办公室职责责 （1）、医医疗质量控制制办公室接受受主管院长和和医疗质量管管理委员会的的领导，对医院全全程医疗质量量进行监控。 （2）、定定期组织会议议收集科室主主任和质控小小组反映的医医疗质量问题题，协调各科科室质量控制制过程中存在在的问题和矛矛盾。 （3）、抽查查各科室住院院环节质量，提提出干预措施施并向主管院院长或医院医医疗质量管理理委员会汇报报。 （4）收集门门诊和病案质质控组反馈的的各科室终未未医疗质量统统计结果，分分析、确认后后，通报相

5、应应科室人员并并提出整改意意见。 （5）、每季季度向医院提提出全程医疗疗质量量化考考核结果，以以便与绩效工工资挂钩。 （6）、定期期编辑医疗质质量简报和不不良医疗文件件公示栏。（二）、科室医医疗质量控制制小组职责科室是医疗质量量管理体系的的重要组成部部分，科主任任是科室医疗疗质量的第一一责任者。科科室质控小组组职责如下： （1）、各各科室医疗质质量控制小组组由科主任或或副主任、护护士长和其他他相关人员33-5人组成成。 （2）、结结合本专业特特点及发展趋趋势，制定及及修订本科室室疾病诊疗常常规、药物使使用规范并组组织实施，责责任落实到个个人，与绩效效工资挂钩。 （3）、定定期组织各级级人员学习

6、医医疗、护理常常规，强化质质量意识。 （4）参参加医疗质控控办公室的会会议，反映问问题。收集与与本科室有关关的问题，提提出整改措施施。 （三）、医医务人员自我我管理在医疗活动过程程中，医务人人员的个人行行为具有较大大的独立性，其其个人素质、医医疗技术水平平对医疗质量量影响较大，是是质量不稳定定的主要因素素，是质量控控制的基本点点。在质控过过程中，特别别要强调三级级医师负责制制度、会诊制制度和病例讨讨论等把关制制度，确保医医疗质量控制制的正确实施施。对各级医医务人员的要要求分述如下下：1门诊医师（1）严格执行行首诊医师负负责制。（2）询问病史史详细、物理理检查认真，要要有初步诊断断。（3）门诊病

7、历历书写完整、规规范、准确。（4）合理检查查，申请单书书写规范。（5）具体用药药在病历中记记载。（6）药物用法法、用量、疗疗程和配伍合合理。（7）处方书写写合格。（8）第二次就就诊诊断未明明确者，接诊诊医师应：aa. 建议专专科就诊；bb.请上级医医师诊视；cc. 收住院院。（9）第三次就就诊诊断仍未未明确者，接接诊医师应：a. 收住住院；b. 患者拒拒绝住院需履履行签字手续续。（10）按专科科收治病人。（11）按病情情需要，注明明特殊入院方方式：车送或或陪护。 2病病房住院医师师 （1）病病人入院300分钟内进行行检查并作出出初步处理。 （2）急急、危、重病病人应即刻处处理并向上级级医师报告

8、。 （3）按按规定时间完完成病历书写写（普通病人人24小时、危危重病人6小小时内完成；首次病程记记录当班完成成，急诊病人人术前完成）。 （4）病病历书写完整整、规范，不不得缺项。 （5）224小时内完完成血、尿、便便化验，并根根据病情尽快快完成肝、肾肾功能、胸透透和其它所需需的专科检查查。 （6）按按专科诊疗常常规制定初步步诊疗方案。 （7）对对所管病人，每每天至少上、下下午各巡诊一一次。 （8）按按规定时间及及要求完成病病程记录（会会诊、术前讨讨论、术前小小节、转出和和转入、特殊殊治疗、病人人家属谈话和和签字、出院院小节和死亡亡讨论等一切切医疗活动均均应有详细的的记录）。 （9）对对所管病人

9、的的病情变化应应及时向上级级医师汇报。 （10）诊诊疗过程应遵遵守消毒隔离离规定，严格格无菌操作，防防止医院感染染病例发生。若若有医院感染染病例，及时时填表报告。 （11）病病人出院时须须经上级医师师批准，应注注明出院医嘱嘱并交代注意意事项。 3病病房主治医师师（1）及时对下下级医师开出出的医嘱进行行审核，对下下级医师的操操作进行必要要的指导。（2）新入院的的普通病人要要在48小时时内进行首次次查房。除对对病史和查体体的补充外，查查房内容要求求有：诊断及诊断断依据；必要的鉴别别诊断；治疗原则；诊治中的注注意事项。（3）新入院的的急、危、重重病人随时检检查、处理，并并向上级医师师汇报病情。（4）

10、及时检查查、修改下级级医师书写的的病历，把好好出院病历质质量关，并在在病历首页签签名。（5）入院3天天未能确诊或或有跨专业病病种的病例时时应及时举行行科内或科间间会诊。（6）待诊病人人在入院1周周内仍诊断不不明时，向主主任请示病例例讨论或院内内会诊。（7）按科室规规定正确分级级使用抗生素素和专科用药药。（8）手术和介介入治疗前亲亲自检查病人人，做好术前前准备，按手手术分级管理理标准拟订严严密的手术方方案并实施。术术后即刻完成成术后记录，224小时完成成手术记录。（9）术后严密密观察患者病病情变化，并并做好术后工工作。（10）负责治治愈患者出院院的审批手续续，并向上级级医师汇报。 4病病房主任（

11、副副主任）医师师 （1）组组织或参与制制定本科质量量管理方案、各各项规章制度度、诊疗和操操作常规。 （2）指指导下级医师师做好医疗工工作，督促检检查下级医师师执行各项制制度和诊疗常常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容容除对病史和和查体的补充充外，普通病病人应有：诊断及其诊诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的的新进展。未未确诊病人应应有：鉴别诊断；明确的诊断断思路和方法法；拟定相应的的治疗措施。危危重病人应有有：当前的主要要问题；解决主要问问题的方法。 （5）疑疑难病例及入入院1周未

12、确确诊病例，组组织科内讨论论或院内会诊诊，必要时向向医务处申请请院外会诊或或远程会诊。 （6）指指导和监督下下级医师正确确分级使用抗抗生素和专科科用药。 （7）组组织术前和重重要治疗前病病例讨论，指指导下级医师师做好术中、术术后医疗工作作。重大手术术和重要治疗疗要亲自参加加。 （8）审审批未愈患者者出院，并指指导病人出院院后的继续治治疗。 （9）审审签主治医师师审查的转科科、出院病历历。 三、考考核内容 全程医医疗质量控制制包括门诊医医疗、病房医医疗、院外部部分医疗活动动等多个组成成部分。其考考核内容按过过程分为： （一）门门诊医疗 1、挂挂号、分诊 咨询处、挂挂号室：按照照专业病种及及病情轻

13、重缓缓急指导患者者挂号。 分诊护士士： 对一般病人人应测量血压压，发热患者者应测量体温温。加强巡视，视视病情轻重，决决定病人是否否需要提前就就诊。 根据病人主主诉指导分诊诊，发现传染染病患者要及及时隔离，并并指导就诊。 复查再分诊诊，保证患者者专科专治。 2、首首诊医师： （ll）、首诊医医师负责制：a、询问病病史详细，物物理检查认真真，拟定初步步诊断，做出出恰当处理，同同时按病历要要求书写门诊诊、急诊病历历。b 建建议专科门诊诊就诊。c收住院。 （22）、第二次次就诊： 原接诊医师师应：a.建议专科科就诊；b.收住院。 新接诊医师师应：a收住住院；b门诊诊治疗。 （33）、第三次次就诊：仍未

14、未能确诊，接接诊医师应：a. 收住院院 b. 患者拒绝绝住院应履行行签字手续。 （4）、当当患者需入院院诊治时，应应由开具入院院通知单的医医师按病情需需要，注明特特殊入院方式式：车送或陪陪护。 （二）、病病房医疗： l、224小时内 （11）、病人入入院30分钟钟内应给予初初步处理。 （22）、由经治治医师做出初初步诊疗意见见并完成病历历书写。 （33）、必要时时由主治医师师提出并请示示上级医师组组织科内讨论论、科间或院院内会诊。 （44）、急、危危、重病人随随时请上级医医师查看并于于6小时内完完成病历书写写。 22、入院三天天内 （1）、确确诊者按诊疗疗常规进行。 （2）、未未确诊者，做做进

15、一步检查查，必要时组组织科内讨论论、科间会诊诊。 3、入入院后1周未未确诊者，必必须进行科内内病例讨论或或院内会诊，确确诊者按诊疗疗计划实施，22周内仍未能能确诊者须进进行院外或远远程会诊。（特特殊专业按诊诊疗常规执行行）。 4、治治疗措施 （1）药药物治疗药物选择：a制定专科科用药规范并并严格执行；b.加强抗生生素的合理使使用；用药后注意意观察疗效；根据病情、疗疗效及时更改改、调整用药药方案。注意观察药药物的不良作作用，注意药药物间的相互互作用，注意意药物对其它它脏器及其它它疾病的影响响。 （2）、手手术治疗.术前按诊诊疗常规做好好术前准备，按按手术分级审审批；.按手术常常规操作；按诊疗常规

16、规做好术后处处理。 （3）、特特殊诊疗按各各专业诊疗常常规执行。 5、转转归：（1）、治治愈出院，专专科门诊随访访。 （2）、好好转专科门诊诊随访。 （3）、未未愈患者要求求出院或转院院需履行签字字手续。 （4）、死死亡24小时时内完成死亡亡记录，l周周内完成死亡亡病例讨论并并及时上交病病案。 （三）出出院 1、治治愈者由主治治医师审批，向向上级医师汇汇报后即可出出院。 2、好好转者由主任任或副主任医医师向患者交交待专科门诊诊继续治疗或或返院治疗的的注意事项，并并批准方可出出院。 3、未未愈者由科主主任（或正、副副主任医师）向向病人做继续续治疗指导并并批准方可出出院。 4、管管床医师必须须在患

17、者的门门诊病历上书书写“出院小结”。注：1、根据病病情，不受时时间限制及时时组织各种形形式的会诊，如如院外会诊、远远程会诊等。 2、重重危病人应床床边交接班，每每天有交接班班记录。 3、报报告方式：对对病危病人须须将病危通知知单送交医务务处；对特殊殊、紧急抢救救病人须电话话报告医务处处；对死亡及及入院两周未未确诊病例应应书面上报医医务处。 四、考考核方法和奖奖惩制度 1、门门诊医疗质量量由各门诊部部负责考核、统统计；基础质质量由医务处处、护理部、科科教处等职能能处室负责考考评。住院医医疗环节质量量由质控办牵牵头对正在诊诊疗过程中的的“活病历”随机抽查，按按考核表内容容逐点考核，一一般每个月对对每个医疗组组考核1-22次；终未质质量主要由病病案室质控组组负责考评。 2分分析各项诊疗疗活动对整体体医疗质量的的影响程度，对对各质控点控控制措施的落落实情况，按按合格（）、轻度缺缺陷(1)、中中度缺陷（22）、重度缺缺陷（）分为四个个级别进行定定性标化，并并在质控考核核表扣除相应应分值。 具体评评分要求如下下： 病房房医疗质量监监控量化考核核的满分为880分，如检检查的各项所所得总分大于于64分为合合格。 各质质控点（考核核中每单项）检检查实得分数数占应得分数数的百分数80者为为合格，70079为轻度缺陷陷，6069为中中度缺陷，80分为合合格21