江苏省中医院高值耗材使用知情同意书.docx
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江苏省中医院南京中医药大学院附属江苏省中医院高值医用耗材使用知情同意书姓名： 性别：年龄： 科室： 病区： 床号： 住院号：患者于 年 月 日入院，因疾病治疗的需要，拟使用高值医用耗材如下:序号高值医用耗材名称规格、型号生产厂家或供应商单价数量进口、合 资、国产医保报销比 例或自费护士 已于 年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该高值医用耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该高 值医用耗材的各种疑惑，我（们）已向护士进行了详细的询问，并得到了充分的说 明，我（们）同意使用上述高值医用耗材。病人签名：谈话护士签名：年 月 日 时分年 月 日 时分患方代理人签名：与病人关系：年 月 日 时分
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