XX医院规章制度及工作职责汇编6842.docx

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1、前 言为切实加强强管理，不不断提高我我院医疗服服务质量和和科学管理理水平，根根据卫生部部颁发的卫卫生部二级级综合医院院评审标准准、医院工工作制度与与工作人员员职责医医院评价管管理指南，结合我院实际情况，并参照二级医院管理标准，编写这本汇编，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。民扬医院2014.4.52005年年8月目 录第一部分 工作制制度行政职能系系统一、院领导导深入科室室制度 二、人事工工作制度三、请示报报告制度 四、院总值值班制度五、院长办办公室工作作制度六、院长接接待日制度度七、安全保保卫制度八、安全防防火制度 九、医院内内部治安管管理规定 十、岗前教教育制度十一、保密密工作制度度医疗系

2、统一、 医务科工作作制度二、 医疗质量管管理制度三、 病历书写制制度四、 首诊负责制制度五、 医嘱制度六、 查房制度七、 三级医师查查房制度八、 会诊制度九、 病例讨论制制度十、 重危患者抢抢救制度十一、 值班、交接接班、听班班制度十二、 查对制度十三、 处方制度十四、 差错、事故故登记报告告处理制度度十五、 出、入院制制度十六、 转院、转科科制度十七、 业务学习制制度十八、 高压氧疗科科工作制度度十九、 麻醉科工作作制度二十、 疫情报告制制度二十一、 家庭病床管管理制度二十二、 消毒隔离制制度二十三、 病房消毒隔隔离制度二十四、 注射、输液液室消毒隔隔离制度二十五、 治疗室消毒毒隔离制度度二

3、十六、 手术室消毒毒隔离制度度二十七、 供应室消消毒隔离制制度二十八、 院内感染管管理制度二十九、 医疗器械科科工作制度度三十、 仪器设备档档案资料管管理制度三十一、 医疗仪器器管理规定定三十二、 功能检查科科工作制度度三十三、 检验科工作作制度三十四、 放射科工作作制度三十五、 药剂科工作作制度三十六、 煎药室工作作制度三十七、 药品统计报报告制度三十八、 麻醉药品、毒毒性药品与与精神药品品管理制度度三十九、 西药调剂室室工作制度度四十、 中药调剂室室工作制度度四十一、 手术制度四十二、 手术前讨论论制度四十三、 手术分级制制度四十四、 临床用血管管理制度四十五、 死亡病例讨讨论制度护理系统

4、统一、 护理部工作作制度二、 护理人员员会议制度度三、 分级护理制制度四、 病房管理制制度五、 探视陪伴制制度六、 病人入、出出院管理制制度七、 护理查对制制度八、 交接班制度度九、 事故、差错错、缺点登登记和报告告制度十、 护理文书管管理制度十一、 病案管理制制度十二、 治疗室工作作制度十三、 换药室工作作制度十四、 手术室工作作制度十五、 供应室工作作制度财务系统一、 财务工作制制度二、 财务管理制制度三、 现金管理制制度四、 财产物资管管理制度五、 财务报销制制度六、 固定资产管管理制度七、 低值易耗品品管理制度度八、 报废及赔偿偿制度九、 门诊挂号、收费费处工作制制度十、 门诊病人退退

5、费规定十一、 住院处工作作制度后勤系统一、（后勤勤）固定资资产管理制制度二、仓库物物资管理制制度三、领物制制度四、洗衣房房工作制度度五、污水处处理制度六、职工食食堂管理制制度七、高压氧氧舱防火管管理制度 第二部分 工作人人员职责行政职能系系统一、 院长职责二、 医务科部部部长职责三、 院办公室主主任职责四、 护理部主任任职责五、 人事科科长长职责六、 门诊部主任任职责七、 统计室工作作人员职责责八、 病案管理员员职责九、 后勤保障部部部长职责责十、 汽车司机机职责十一、 图书管理员员职责十二、 保卫科科长长职责 十三、 保卫科人员员职责医疗系统一、 临床主任医医师职责二、 临床主治医医师职责三

6、、 总住院医师师职责四、 麻醉科主任任职责五、 麻醉科医师师职责六、 高压氧室主主任职责七、 高压氧室主主治医师职职责八、 放射科主任任医师职责责九、 放射科主治治医师职责责十、 放射科技师师职责十一、 检验科主任任职责十二、 检验科技师师职责十三、 药剂科主任任职责十四、 主管(中、西西)药师职职责十五、 药剂师(中中西药)职职责十六、 药剂士(中中西药)职职责十七、 疫情管理人人员职责护理系统一、 护理部主任任职责二、 病房护士长长职责三、 手术室护士士长职责四、 治疗室护士士长职责五、 注射、输液液室护士长长职责六、 病房护士职职责七、 手术室护士士职责八、 治疗室护士士职责九、 注射、

7、输输液室护士士职责十、 主管护师职职责十一、 护师职责 十二、 供应室护护士长职责责 十三、 供应室护护士职责十四、 高压氧室护护士工作职职责财务系统一、 财务科职责责 二、 会计员职责责三、 出纳员的职职责四、 药品核算会会计职责五、 门诊挂号、收费费员职责六、 住院处工作作人员职责责七、 住院处收费费员职责后勤系统一、 后勤保障部部管理员职职责二、 洗衣房班长长职责三、 洗衣工职责责四、 清洁工人职职责五、 膳食科长职职责六、 职工食堂班班长职责七、 职工食堂炊炊事员职责责八、 污水处理员员职责第三部分 各管管理委员会会工作职责责一、 院级委员会会职责、院院务管理委委员会职责责二、 医院感

8、染管管理委员会会职责三、 药事管理委委员会职责责四、 病案管理委委员会职责责五、 计划生育工工作领导小小组职责六、 爱国卫生运运动委员会会职责七、 安全管理委委员会职责责八、 医疗废物管管理委员会会工作职责责9 第一部分 工作制制度行政职能系系统一、院领导导深入科室室制度 一、院领导导要经常深深入科室调调查研究，直直接掌握情情况，抓好好典型，协协助总结推推广先进经经验。 二、深入科科室检查、医医疗、护理理、教学、科科研、及后后勤保证、职职工思想工工作、服务务质量、病病人生活等等工作，听听取病员和和医务人员员的意见，表表扬好人好好事，改进进工作。 三、院领导导查房每周周一次，带带领有关干干部深入

9、科科室检查工工作，发现现问题及时时解决。 四、院领导导要参加业业务实践，如如查房、重重大手术、疑疑难病例的的会诊、危危重病员的的抢救及其其他有关业业务活动等等。二、工作制制度 一、认真学学习党和国国家有关人人事工作的的方针、政政策、法规规、条例和和规定，并并严格执行行。注意做做好保密工工作。 二、建立健健全各种规规章制度，按按客观规律律办事，及及时向分管管领导汇报报工作进展展情况，科科室人员做做到互通情情报，协调调工作。 三、经常深深入科室，及及时发现和和解决问题题，合理调调配人员，提提高工作效效率，积极极完成各项项工作任务务。 四、坚持党党性原则，吃吃苦在前、享享受在后，忠忠诚老实、襟襟怀坦

10、白、遵遵守纪律。 五、廉洁自自律，实事事求是，秉秉公办事，锐锐意进取，竭竭诚服务。 三、请示报报告制度凡有下列情情况，必须须及时逐级级向有关部部门及院领领导请示报报告。 一、遇有严严重工伤、重重大交通事事故、大批批中毒、甲甲类传染病病及必须动动员全院力力量抢救的的病员时。 二、凡有重重大手术，重重要脏器切切除、截肢肢、首次开开展的新手手术、新疗疗法、新技技术和自制制药品首次次临床应用用时。 三、紧急手手术而病员员的单位领领导和家属属不在时。 四、发生医医疗事故或或严重差错错时。 五、丢失或或损坏贵重重器材、药药品和剧毒毒药品时。 六、发现成成批药品失失效或变质质时。 七、收治涉涉及法律和和政治

11、问题题及存在争争议或不能能确诊的病病人时。 八、重大经经济开支。 九、增补、修修改医院规规章制度、技技术操作常常规时。 十、工作人人员因公出出差、院外外会诊、接接受院外任任务时。 十一、参加加院外进修修学习、接接受来院业业务进修人人员时。 十二、发生生病人逃跑跑、伤人、自自杀以及有有自杀迹象象的病员时时。 十三、丢失失重要机密密文件时。 十四、职工工发生打架架斗殴或与与社会上发发生冲突时时。 四、院总值值班制度一、院总值值班由院领领导、职能能科室有关关人员参加加，负责处处理非办公公时间的医医务、行政政和临时事事宜，及时时传达、处处理上级指指示和紧急急通知，签签收机密文文件，承接接未办事宜宜。

12、二、值班时时间：每天天正常上班班时间以外外的时间，均均由总值班班负责。 三、值班期期间要负责责检查夜间间工作人员员的工作情情况。 四、值班人人员要严格格坚守工作作岗位，如如巡视病房房或有事离离开值班室室时，要及及时将去向向告诉电话话总机值班班员，以便便寻找。 五、值班期期间发生的的重要问题题，如值班班人员无力力解决，要要立即向有有关领导汇汇报。 六、做好值值班记录，于于第二日上上班后向院院办公室交交班，简要要通报值班班情况，并并由院办负负责安排当当日值班人人员。 七、值班人人员有权组组织人员集集中力量解解决临时发发生的问题题，有权调调用医院机机动车辆。 八、值班人人员遇有特特殊情况不不能值班时

13、时，经院办办公室同意意可找人调调换值班，但但不得擅自自找人代替替。 九、每班交交班前，清清扫室内卫卫生，认真真做好固定定资产交接接班。五、院长办办公室工作作制度一、安排各各种行政会会议，负责责会议记录录以及文件件、报告、计计划、总结结等文字材材料的起草草，负责会会议纪要、决决议的印发发，并督促促检查执行行，及时向向院长汇报报情况。协协助院长处处理日常行行政事务工工作，经常常沟通职能能科室的联联系。 二、做好来来访、参观观等内外宾宾接待工作作，做到安安排周密、妥妥当、热情情。 三、做好行行政类文件件的收发、登登记、编号号、传阅、收收回及保管管工作，针针对文件内内容，提出出拟办意见见，对上级级机关

14、和有有关单位的的通知及时时汇报有关关领导。并并请示办理理意见。四四、组织文文件的打印印装订工作作，做到准准确及时、字字迹清楚，无无特殊情况况不得拖延延。 五、做好全全院文书档档案的收集集、整理、立立卷存档工工作，执行行保密制度度。 六、搞好对对档案室、总总机室、打打字室、汽汽车班的管管理，适时时安排医院院总值班工工作。 七、及时处处理信访，做做到有登记记，有结果果，不积压压，不拖延延，重大问问题及时向向领导报告告。 八、院领导导交办的临临时性工作作要尽快完完成并随时时汇报。六、院长接接待日制度度一、每周一一下午为院院长接待群群众来访时时间，由院院领导轮流流负责接待待。 二、接待群群众来访要要遵

15、循以下下原则：正正确贯彻执执行党的路路线、方针针、政策，分分工负责，归归口办理，件件件有结果果。三、对对群众来访访反映的问问题，自己己能够解决决的要主动动予以解决决，需要集集体研究后后解决的要要先做好解解释工作，研研究后及时时答复，属属于职能科科室处理的的问题，批批转或责成成有关部门门答复处理理。 四、每次接接待群众来来访的内容容、处理结结果都要填填入院级级领导接待待日记录，定定期交党委委办公室保保管，年终终归档。五五、要为来来访群众守守密，不得得散布群众众来访反映映的问题。七、安全保保卫制度一、重要部部门及库房房要按照公公安部门的的有关规定定安装“防撬锁、防防护棂”。无关人人员不得进进入库房

16、。库库房内不准准吸烟，不不准生火取取暖。仓库库要配备灭灭火器，定定期检查消消防器材危危险品要妥妥善放置，并并定期检查查。做到防防火，防爆爆。 二、财务部部门现金要要按规定及及时存入银银行，不得得超过规定定数额，现现金、有价价票证一律律放入保险险柜。 三、住院病病员和陪护护人员携带带物品出院院时(凭出院证证)，门卫要要进行检查查。发现可可疑问题，要要及时通知知保卫人员员协同处理理。 四、夜间巡巡逻人员不不得睡觉，对对重点科室室、库房要要经常巡视视。发现可可疑人员，要要盘问检查查，对犯罪罪分子要扭扭送公安机机关。 五、职工自自行车要按按指定地点点存放，病病人自行车车一律停放放看车处。 六、财务人人

17、员去银行行送款，必必须由专职职保卫人员员负责护送送。八、安全防防火制度 一、保卫科科负责对全全院的安全全防火工作作进行监督督、检查，做做好义务消消防队的组组织建设和和业务训练练，开展经经常性防火火宣传。 二、消防器器材的更换换、维修和和配置，由由保卫科统统一负责，任任何单位和和个人不得得擅自调换换。 三、每个科科室、班组组要有两名名义务消防防员，负责责本部门的的日常安全全防火检查查。如发现现隐患要及及时向主管管领导和保保卫科汇报报，采取相相应措施妥妥善处理。 四、防火工工作人人有有责。各级级领导有义义务对职工工定期进行行安全防火火教育，积积极带领广广大职工做做好防火工工作。 五、存放、使使用易

18、燃、易易爆物品的的部门，严严禁使用明明火、电炉炉。电器设设备的安装装和使用必必须符合防防火规定。 六、物资、药药品、医疗疗设备仓库库内，严禁禁吸烟和使使用火种。 七、搬运、使使用易燃、易易爆物品，要要严格执行行操作规程程。违者所所造成的后后果，由当当事人承担担，并视情情节轻重给给予经济处处罚或行政政处分。 八、在无火火警的情况况下，任何何人不得擅擅自动用消消防器材，违违者予以批批评教育。如如有损坏要要照价赔偿偿，情节严严重的要给给予行政处处分。 九、各科室室要指定一一名义务消消防员，负负责保管好好配发给本本部门各种种消防器材材，并保持持良好性能能。 十、医院消消防器材的的购置、更更换、维修修及

19、灭火器器的定期换换药，由保保卫科负责责统一安排排，各科室室给予密切切配合。九、医院内内部治安管管理规定 一、严禁打打架斗欧和和辱骂他人人，违者按按医院有关关规定处理理。 二、凡酗酒酒闹事、影影响正常工工作者，由由保卫科采采取强制措措施，保障障安全。对对所造成的的损失全部部由当事人人承担，并并视情节轻轻重予以批批评教育或或行政处分分。 三、严禁利利用娱乐活活动及其它它手段进行行聚众赌博博、播放淫淫秽录像、传传抄黄色刊刊物，一经经发现，即即严加查处处，对当事事人给予治治安罚款。情情节严重、屡屡教不改者者送公安机机关处理。 四、院内禁禁止玩火、打打鸟、攀折折花草树木木，不听从从劝阻、损损坏公物者者，

20、按有关关规定处罚罚(未成年职职工子女由由家长承担担)。随时驱驱逐或扣杀杀非本院豢豢养的一切切动物。 五、严禁在在院内任何何场所大声声喧哗，起起哄，打唿唿哨，扰乱乱公共秩序序。十、岗前教教育制度一、医院要要对每年新新分到岗的的职工实行行岗前教育育。岗前集集中培训的的时间不得得少于一周周。 二、岗前职职业教育主主要内容： (一)政治治思想教育育。 (二)医疗疗卫生事业业的方针政政策教育。 (三)医德德规范教育育。 (四)医院院工作制度度、操作常常规、医疗疗安全措施施及各类人人员岗位职职责。 (五)当地地医疗卫生生工作概况况及本院情情况。 (六)现代代医院管理理和发展的的有关内容容。 三、岗前教教育

21、要由院院方考核，合合格者方可可上岗。 四、未参加加集中教育育的新上岗岗职工，要要依照本制制度进行自自学和考核核。 五、岗前教教育集中培培训应与试试用期教育育结合起来来。新上岗岗的医务人人员在试用用期内，进进行专业技技术培训外外，仍须坚坚持岗位教教育培训，并并在转正前前作出评价价。十一、保密密工作制度度一、全院职职工要严格格遵守保密密工作规定定，各级领领导干部都都要模范地地遵守，并并监督执行行。 二、医院有有一位院级级领导分管管保密工作作。保密领领导小组由由院办、党党办、保卫卫科、医务务科、人事事科、财务务科、护理理部、门诊诊部等部门门成员组成成，负责进进行保密教教育，协助助有关科室室制订保密密

22、措施，落落实保密责责任制，并并监督实施施。 三、保密范范围：机要要文件、印印章、收发发文登记本本、帐号、长长途电话号号码、疫情情、科技成成果，正在在研究的科科研项目或或设想、有有价值的药药物制剂配配方及有保保密内容的的音像带、图图表等。 四、保密部部门：综合合档案室、人人事档案室室、科技档档案室、统统计室、打打字室、复复印室、收收发室、科科研及其他他有关重要要资料涉及及的主要部部门。 五、密级划划分：秘密密、机密、绝绝密。文件件的密级按按规定执行行保密范围围，并报上上级有关部部门审批确确定。 六、严格保保密纪律，加加强文件、图图书、资料料的管理。凡凡标有“内部资料料”的材料，必必须设 专人管理

23、理，不得丢丢失和泄密密，违者视视其情节给给予严肃处处理。 七、在涉外外活动中，要要坚持内外外有别的原原则，严格格遵守涉外外保密纪律律。 八、每年的的元旦、春春节、“五一”、“十一”重大节日日前夕，对对保密工作作要检查，并并有针对性性地解决存存在的问题题。 九、按上级级规定，保保密小组成成员每季度度召开一次次例会，半半年自查一一次，年终终进行总结结， 及时分析全全院保密工工作情况，研研究保密工工作措施，写写出书面报报告，使医医院保密工工作不断改改进和加强强。医疗系统一、 医务科工作作制度一、树立为为领导服务务、为医疗疗第一线服服务、为群群众服务的的思想，廉廉洁奉公，谦谦虚谨慎。 二、经常深深入科

24、室，了了解听取意意见，督促促检查各种种医疗工作作制度的贯贯彻执行情情况，尤其其重危、急急诊、疑难难及大手术术前后病人人处理问题题，发现问问题及时督督促解决，对对科室提交交的申请报报告或请示示的问题，能能解决者立立即解决，不不能解决或或不属于本本职范围者者，应及时时给予答复复和主动向向有关部门门联系。 三、每年组组织二次医医务人员“三基训练练”考核。 四、分析存存在问题，采采取相应的的措施及对对策。每周周、月、季季分别对临临床、医技技科室进行行工作质量量抽查和全全面检查。 五、协助院院长、分管管院长隔周周组织科主主任例会；每季组织织一次临床床、医技科科室联席会会、技术委委员会和医医疗护理质质量管

25、理委委员会会议议。 六、每周一一下午向分分管院长汇汇报上周医医疗工作运运行情况，请请示本周工工作安排问问题。七、每周五五上午开科科务会，总总结本周工工作，商议议下周工作作安排。 八、按时参参加院领导导召集的其其他会议，坚坚持请示报报告制度。 二、 医疗质量管管理制度一、医院必必须把医疗疗质量放在在首位，把把质量管理理纳入医院院的各项工工作中。 二、医院要要建立健全全质量保证证体系，即即建立院、科科二级质量量管理组织织，配备专专（兼）职职人员，负负责质量管管理工作。 三、院、科科二级质量量管理组织织要根据上上级有关要要求和自身身医疗工作作的实际，建建立切实可可行的质量量管理方案案。 四、质量管管

26、理方案的的主要内容容包括：制制订质量管管理目标、指指标、计划划、措施，进进行效果评评价及信息息反馈等。 五、医院要要加强对全全体人员的的质量管理理教育，组组织其参加加技师管理理活动。 六、质量管管理工作应应有文字记记录，并由由质量管理理组织形成成报告，定定期逐级上上报。七、质量检检查结果与与评优、奖奖惩及职称称评聘相结结合，并纳纳入医院评评审。三、 病历书写制制度一、病历书书写的一般般要求： （一）病历历记录一律律用钢笔（蓝蓝或黑墨水水）或圆珠珠笔书写，力力求字迹清清楚、用字字规范、词词名通顺、标标点正确、书书面整洁。如如有药物过过敏，须用用红笔标明明。病历不不得涂改、补补填、剪贴贴、医生应应

27、签全名。 （二）各种种症状、体体征均须应应用医学术术语，不得得使用俗语语。 （三）病历历一律用中中文书写，疾疾病名称或或个别名词词尚无恰当当译名者，可可写外文原原名。药物物名称可应应用中文、英英文或拉丁丁文，诊断断、手术应应按照疾病病和手术分分类等名称称填写。 （四）简化化字应按国国务院公布布的“简化字总总表”的规定书书写。 （五）度量量衡单位均均用法定计计量单位，书书写时一律律采用国际际符号。 （六）日期期和时间写写作举例11989.7.300.4SSX（20amSX）或5pm。 （七）病历历的每页均均应填写病病人姓名、住住院号和页页码。各种种检查单、记记录单均应应清楚填写写姓名、性性别、住

28、院院号及日期期。 （八）中医医病历应按按照卫生部部中医司的的统一规定定书写，要要突出中医医特色。 二、门诊病病历书写要要求： （一）要简简明扼要，患患者的姓名名、性别、生生日（年龄龄）、职业业、籍贯、工工作单位或或住址。主主诉、现病病史、既往往史、各种种阳性体征征和阴性体体征、诊断断或印象及及治疗处理理意见等均均需记载于于病历上，由由医师签全全名。 （二）初诊诊必须系统统检查体格格，时隔三三个月以上上复诊，应应作全面体体检，病情情如有变化化可随时进进行全面检检查并记录录。 （三）重要要检查化验验结果应记记入病历。 （四）每次次诊疗完毕毕作出印象象诊断，如如与过去诊诊断相同亦亦应写上“同上”或“

29、同前”。两次不不能确诊应应提请上级级医师会诊诊或全科会会诊，详细细记载会诊诊内容及今今后诊断计计划，以便便复诊时参参考。 （五）病历历副页及各各种化验单单，检查单单上的姓名名、年龄、性性别、日期期及诊断用用药，要逐逐项填写。年年龄要写实实足年龄，不不准写“成”字。 （六）根据据病情给病病人开诊断断证明书，病病历上要记记载主要内内容，医师师签全名，未未经诊治病病人，医师师不得开诊诊断书。 （七）门诊诊患者需住住院检查治治疗时，由由医师签写写住院证，并并在病历上上写明住院院的原因和和初步诊断断，记录力力求详尽。 （八）门诊诊医师对转转诊患者应应负责填写写转诊病历历摘要。 三、急诊病病历书写要要求：

30、 原则上与门门诊病历相相同，但应应突出以下下几点： （一）应记记录就诊时时间和每项项诊疗处理理时间，记记录时详至至时、分。 （二）必须须记录体温温、脉搏、呼呼吸和血压压等有关生生命指征。 （三）危重重疑难的病病历应体现现首诊负责责制，应记记录有关专专业医师的的会诊或转转接等内容容。 （四）对需需要即刻抢抢救的病人人，应先抢抢救后补写写病历，或或边抢救边边观察记录录，以不延延误抢救为为前提。 四、住院病病历（完整整病历）书书写要求： （一）住院院病历由实实习医师、试试用期住院院医师或无无处方权的的进修医师师书写。 （二）对新新入院患者者必须写一一份住院病病历，内容容包括姓名名、性别、年年龄、职业

31、业、籍贯、工工作单位、住住址、主诉诉、现病史史、既往史史、家族史史、个人生生活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查、化化验检查、特特殊检查、病病历小结、鉴鉴别诊断、诊诊断及治疗疗等，医师师签全名。 （三）住院院病历应尽尽可能于次次晨上级医医师查房前前完成，最最迟须在病病人入院后后24小时内内完成。急急症、危重重病人可先先书写详细细的病程记记录，待病病情允许时时再完成住住院病历。须须行紧急手手术者，术术前应写详详细的病程程记录，术术后再补写写住院病历历。接收大大批病人或或伤员时，住住院病历完完成时间可可由科主任任酌情规定定。 （四）实习习医师书写写住院病历历前的询问问病史和体体格检查，应应在住院医

32、医师指导下下进行。 （五）住院院病历必须须由5年以上上上级医师及及时审阅，做做必要的修修改和补充充。修改住住院病历应应用红墨水水。修改后后，修改者者用红墨水水签名。被被修改六处处以上者应应重新抄写写。 五、入院记记录书写要要求： （一）入院院记录是住住院病历的的缩影。要要求原则上上与住院病病历相同，能能反映疾病病的全貌，但但内容要重重点突出，简简明扼要。 （二）入院院记录由住住院医师或或进修医师师书写，一一般应在病病人入院后后24个时内内完成。 （三）对既既往史及系系统回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生育育史、家族族史及体格格检查中与与本病无关关的资料可可适当简化化，但与诊诊断及鉴别别诊断有

33、关关的阳性及及阴性资料料必须具备备。 六、再次入入院病历和和再次入院院记录的书书写要求： （一）因旧旧病复发而而再次住院院的病人，由由实习医师、试试用期住院院医师和无无处方权的的进修医师师书写再次次入院病历历，住院医医师书写再再次入院记记录。 （二）因新新发疾病而而再次住院院，不能写写再次入院院病历和记记录，应按按住院病历历和入院记记录的要求求及格式书书写，可将将过去的住住院诊断列列入既往史史中。 （三）书写写再次入院院记录时，应应将过去病病历摘要以以及上次出出院后至本本次入院前前的病情与与治疗经过过，详细记记录于病历历中。对既既往史、家家族史等可可从略但但如有新情情况，应加加以补充。 （四）

34、病人人再次入院院后，医师师应去病案案室将上次次入院记录录调出，并并置于再次次入院记录录之后。（五）再次次入院病历历和再次入入院记录的的书写内容容及格式同同住院病历历和入院记记录。七、表格式式病历的书书写要求与与格式： （一）表格格式病历必必须包含有有住院病历历要求的全全部内容。 （二）实习习医师、试试用期住院院医师仍按按规定书写写住院病历历，表格病病历由住院院医师以上上技术职称称的医师填填写。 （三）表格格式病历入入院记录的的内容同入入院记录的的内容。 八、病历中中其它记录录的书写要要求： （一）病程程记录：入入院后的首首次病程记记录在病人人入院后及及时完成，由由住院医师师或值班医师完成成，应

35、包括括主要临床床症状和体体征，实验验室检查，诊诊断和诊断断依据，初初步诊疗计计划，重危危病人观察察病情变化化的注意事事项。病程程记录应包包括病情变变化（症状状、体征）、上上级医师和和科室内对对病情的分分析及诊疗疗意见，实实验室检查查和特殊检检查结果的的分析和判判断，特殊殊治疗的效效果及反应应，重要医医嘱的更改改及理由，各各种会诊意意见，对原原诊断的修修改和新诊诊断确立的的依据。病病程记录由由经治医师师记录，一一般病人每每 l2天记录一一次慢性性患者可33天记录一一次重危危病人或病病情突然恶恶化者应随随时记录。 （二）手术术患者的术术前准备、术术前讨论、手手术记录、麻麻醉记录、术术后总结，均均应

36、及时、详详细地填入入病程记录录或另附手手术记录单单。 （三）凡移移交患者的的交班医师均需需作出交班班小结，接接班医师写出出接班记录录，阶段小小结由经治治医师负责责记录在病病程记录内内。 （四）凡决决定转诊、转转科或转院院的患者，住住院医师必必须书写较较为详细的的转诊、转转科、转院院记录。转转院记录最最后由科主主任审查签签字，报医医务科或业业务副院长长批准。（五）出院院记录和死死亡记录应应在当日完完成，出院院记录内容容包括病历历摘要及各各项检查要要点、住院院期间的病病情转变及及治疗过程程、效果、出出院时情况况、出院后后处理方案案和随诊计计划，由经经治医师书书写，并同同时抄写于于门诊病历历中，以便

37、便门诊复查查参考。死死亡记录的的内容除病病历摘要、治治疗经过外外，应记载载抢救措施施、死亡时时间、死亡亡原因由由经治医师师书写或当当班医师书写写，主治医医师审查签签字。凡做做尸检的病病例应有详详细的尸检检记录及病病理诊断，死死亡病例应应有详细的的死亡讨论论。死亡讨讨论至少在在一个月内内完成并有有记录。 （六）中医医、中西医医结合病历历应包括中中医、中西西医结合诊诊断和治疗疗内容。 四、 首诊负责制制度一、首诊负负责是指第第一位接诊诊医师（首首诊医师）对对所接诊病病人特别是是对急、危危重病人的的检查、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底。二、首诊医医师除按要要求进行病病史、身体体检查、

38、化化验的详细细记录外。对对诊断已明明确的病员员应积极治治疗。对诊诊断尚未明明确的病员员应边对症症治疗，边边及时请上上级医师会会诊或邀请请有关科室室医师会诊诊，诊断明明确后即转转有关科室室治疗。三、诊断明明确须住院院治疗的急急、危、重重病员，必必须及时收收入院，如如因本院条条件所限，确确需转院者者，按转院院制度执行行。四、如遇危危重病员需需抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师，不得以以任何理由由拖延和拒拒绝抢救。五、对已接接诊的病员员，需要会会诊及转诊诊的，首诊诊医师应写写好病历、检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。五、 医嘱制度一、医嘱一一般在上班班后两小时时内开出，要要求

39、层次分分明，内容容清楚，转转抄和整理理必须准确确，如需要要更改撤销销时，要用用红笔填“取消”，并签名名。临时医医嘱必须及及时向护理理人员交待待清楚医医嘱要按时时执行。 二、开写、执执行医嘱必必须有医、护护人员用楷楷书签全名名，要注明明时间。 三、医师开开出医嘱后后要仔细复复查，无误误后交护理理人员执行行，护理人人员对可疑疑医嘱必须须询问清楚楚后方可执执行。 四、在抢救救和手术中中，不得不不下达口头头医嘱时，由由经治医师师下达口头头医嘱，护护士复诵一一遍,医生核实实无误方可可执行，事事后医师要及及时补记医医嘱。 五、医师下下达医嘱要要认真负责责，不允许许不见患者者就下医嘱嘱。 六、护士要要每班查

40、对对医嘱，夜夜班查对白白班医嘱，每每周由护士士长总查对对一次，护护理部对医医嘱要随时时抽查，转转抄医嘱必必须由另一一名护理人人员查对方方可执行。查查对人员要要签字。 七、手术后后和产后患患者要停止止术前和产产前医嘱，重重开医嘱，并并且分别转转抄于医嘱嘱本和各项项执行单上上。 八、需要下下一班护士士执行的临临时医嘱交交接班时，要要说明并在在护士值班班记录上标标明。 九、一般情情况下，无无医嘱，护护士不得对对患者做对对症处理。如如在抢救危危重患者的的紧急情况况下，医师师不在场，护护士可针对对病情给予予临时的必必要处理，但但处理后做做好记录，并并及时向经经治医师报报告。 六、 查房制度一、科主任任、

41、主任医师查房房每周l2次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长和有关关人员参加加，内容包包括审查和和决定急、重重、疑难患患者及新入入院患者的的诊断及治治疗计划，抽抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医医师查房，每每日一次，应应有住院医医师参加，内内容包括：系统了解解主管住院院患者的病病情变化，系系统进行全全面物理检检查，检查查医嘱执行行情况及治治疗效果，对对新入院、重重危、未明明确诊断、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查讨论论，确定新新方案，决决定出院、

42、转转科、会诊诊，检查所所管住院医师师的病历，对对不符合病病历书写要要求的，都都要一一予予 以纠正，听听取患者对对医护人员员的意见。 三、住院医医师查房每每日上、下下午至少各各一次，系系统巡视，检检查所管患患者的全面面情况，对对危重患者者随时视察察处理，及及时报告上上级医师。对对新入院、手手术后、疑疑难、待诊诊断的患者者都要重点点巡视，根根据各项检检查结果进进行分析，提提出进一步步检查、治治疗意见。检检查当天医医嘱执行情情况，必要要时给予临临时医嘱。妥妥善安排患患者的膳食食，主动征征求患者对对医疗、护护理、生活活安排等方方面的意见见。 四、业务查查房：由业业务院长率率领，医务务科、护理理部及有关

43、关科室负责责人参加，每每周一次。查查房内容包包括医护质质量、医疗疗制度、病病区管理等等，查房结结束后由医医务科记录录质量、存存在问题及及解决措施施，并督促促、检查落落实情况。 五、护理查查房：由病病房护士长长组织护理理人员每周周进行一次次护理查房房，主要检检查护理质质量，研究究解决疑难难问题，结结合实际教教学。 六、行政查查房：由院院长率领，由由院长办公公室召集有有关科室负负责人参加加，每周一一次。内容容包括：行行政管理、医医疗质量、医医疗安全、病病房管理、医医院秩序、爱爱国卫生等等。查房结结束后，由由院办公室室详细记录录工作质量量、存在问问题及解决决措施，并并督促、检检查落实情情况。 七、教

44、学查查房：对实实习、进修修医师、护护士进行以以教学为目目的的查房房，结合临临床病例进进行讨论、示示教和讲课课，每周112次，由由各科主任任、护士长长安排。 八、每次查查房后应及及时详细将将查房情况况、病人的的生命体征征和主要阳阳性体征及及其变化，以以及有鉴别别意义的阴阴性体征和和分析及下下步处理意意见，记录录于病程记记录之内。七、 三级医师查查房制度一、科主任任、主任医师（含含副主任医师）每每周查房112次。重重点解决疑疑难病例；审查新入入院、重危危病人的诊诊断、治疗疗计划；决决定重大手手术及特殊殊检查及治治疗；决定定邀请院外外会诊；抽抽查病历和和其他医疗疗文件书写写质量；结结合临床病病例考核

45、住住院医师、实实习医师对“三基”掌握情况况；分析病病例，讲解解有关重点点疾病的新新进展；听听取医师、护护士对医疗疗、护理的的意见。二、责任主主治医师每每日查房一一次。对所所管病人进进行系统查查房，特别别对新入院院、手术前前后、危重重、诊断未未明确、治治疗效果不不佳的病人人进行重点点检查；听听取指导住住院医师及及其他主治治医师对诊诊断、治疗疗的分析及及计划；检检查医嘱执执行情况；决定一般般手术和必必要的检查查及治疗；决定院内内会诊；有有计划地检检查住院医师师病历书写写质量及医医嘱，纠正正其中的错错误和不准准确的记录录；决定病病人出院和和转科。三、非责任任主治医师师及住院医医师每日查查房至少22次

46、。巡视视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后病人；主动向上上级医师汇汇报经治病病人的病情情、诊断、治治疗等；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步的的检查和治治疗意见；检查当日日医嘱执行行情况；开开写次晨特特别检查医医嘱和给予予的临时医医嘱；随时时观察病情情变化并及及时处理，随随时记录，必必要时请上上级医师检检查病人；了解病人人饮食情况况，征求病病人对医疗疗、护理、生生活等方面面的意见。四、科主任任（主任医师）、责责任主治医师师查房一般般在上午进进行。科主主任（主任任医师）查查房时，主主治医师、住住院医师、实实习医师、进进修医师和和护士长参参加；责任任主治医师师查房时，住住院医师、实实习医师、进进修医师参参加。五、对于危危重病人，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、科科主任